何 敏，江智霞，何興松，王 穎，胡汝均，李 元，周 靜，付 豹，陳泯竹，何曼曼，張 軍，鄭嘯天

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；3.中國(guó)人民解放軍96603 部隊(duì)醫(yī)院

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后綜合征(post-intensive care syndrome, PICS) 為ICU 幸存者或家屬成員在ICU 期間或轉(zhuǎn)出后新發(fā)生或持續(xù)惡化的一系列生理、心理或認(rèn)知能力的損傷，或是此類損傷的組合[1-3]。10%～50% 的重癥病人存在抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和睡眠障礙等癥狀，30%～80%的病人認(rèn)知功能難以恢復(fù)到入ICU 前水平，50%～70%的ICU 病人轉(zhuǎn)出1 年后仍存在日常生活能力受限[4-5]。此外，因?qū)τH屬患重癥的強(qiáng)烈反應(yīng)，照護(hù)工作繁重，且面臨各種壓力，家屬或照顧者也會(huì)出現(xiàn)生理及心理等異常，被定義為家屬ICU 后綜合征（PICS-F）[3,6]，11.1%～45.8%的家屬/照顧者也存在焦慮、抑郁及PTSD 等癥狀。諸多癥狀群導(dǎo)致病人、家屬或照顧者生活質(zhì)量低，回歸社會(huì)及工作障礙，加重社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)，引起廣泛關(guān)注[7]。

近年來(lái)，ICU 管理模式由單一專科醫(yī)生管理演變?yōu)橛蓪？漆t(yī)師、護(hù)理、理療師及臨床藥師民主管理的團(tuán)隊(duì)模式[8]；出院后社區(qū)醫(yī)師、全科醫(yī)師及家庭醫(yī)師等也參與原發(fā)疾病及PICS 的預(yù)防、診斷、治療及康復(fù)。在ICU 住院、普通病房、社區(qū)康復(fù)治療3 個(gè)階段中，其問(wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)發(fā)生變化，專業(yè)人員的決策、照護(hù)、參與、協(xié)作及溝通等角色分工復(fù)雜，諸多因素均成為組建高效多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)的障礙?；诩彝ィ彝コ蓡T及親屬主要參與病人不同階段的診治及護(hù)理溝通、決策及照護(hù)等角色[3,9]。且家庭成員及親屬也可成為PICS 病人，導(dǎo)致照顧與被照顧/管理與被管理的交替狀態(tài)，惡性循環(huán)波及家庭導(dǎo)致家庭功能障礙、家庭危機(jī)甚至家庭瓦解。因此，基于3 個(gè)階段的問(wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)，系統(tǒng)分析以病人與家庭為中心的各方參與者的角色分工及相關(guān)關(guān)系，重塑管理組織，成為有效預(yù)防與控制PICS的關(guān)鍵。

1984 年,弗里曼(Freeman)定義利益相關(guān)者(stakeholder)為那些能影響組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或被組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)所影響的個(gè)人或群體，并提出利益相關(guān)者理論(stakeholder theory)是指企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理者為綜合平衡各個(gè)利益相關(guān)者的利益要求而進(jìn)行的管理活動(dòng)。近年來(lái),利益相關(guān)者理論作為研究組織管理重要的工具和方法，越來(lái)越多地被運(yùn)用到衛(wèi)生領(lǐng)域（包括醫(yī)院、康復(fù)及保健等機(jī)構(gòu)或組織）的研究[10-12]。因此，課題組在家庭醫(yī)師簽約全面實(shí)施背景下，基于利益相關(guān)者的理論與方法，采用“概念”分析框架和“問(wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)”框架從?？啤⑸鐓^(qū)或家庭兩個(gè)視角系統(tǒng)分析以ICU 病人為中心的利益相關(guān)者的相關(guān)關(guān)系，揭示不同診治階段利益相關(guān)者的決策地位、角色及分工特征，探索并構(gòu)建新型ICU 后綜合征組織管理模式。

1 PICS 概念

20 世 紀(jì)60 年 代,McKegney[13]首 次 報(bào) 道ICU 引 起精神障礙的病例以來(lái)，醫(yī)護(hù)人員逐步認(rèn)識(shí)到ICU 相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重性及危害性。20 世紀(jì)80 年代，由日本學(xué)者將在ICU 住院病人身上發(fā)生的急性器質(zhì)性病變合并智力受損的腦綜合征，如譫妄等定義為“ICU 綜合征”/“ICU 精神病”[14]。其主要表現(xiàn)為：ICU 獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）；失用性萎縮及疲乏等生理障礙；抑郁、焦慮及PTSD 等心理及精神障礙；譫妄、記憶減退及注意力不集中等認(rèn)知及行為障礙。此外,家屬或照顧者因?qū)τH屬患重癥的強(qiáng)烈反應(yīng)，照護(hù)工作繁重，面臨各種壓力，也出現(xiàn)生理、心理等異常，也成為PICS-F[3,6]。2010 年,美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)(Society of Critical Medicine,SCCM)將ICU 幸存者或家屬成員在ICU 期間或轉(zhuǎn)出后新發(fā)生或持續(xù)惡化的一系列生理、心理或認(rèn)知能力的損傷，或是此類損傷的組合等定義為ICU 后綜合征[1-3]。基于家庭為單位的照顧理論，常視家庭為病人，而ICU 后綜合征為復(fù)雜癥狀群，常致1 名或多名照顧者轉(zhuǎn)變?yōu)镻ICS 病人。因此，結(jié)構(gòu)異常、功能障礙、家庭危機(jī)等異常家庭表現(xiàn)也應(yīng)該被定義PICS-F?？傊?，ICU 幸存者、照顧者及家庭均為PICS的易感主體；PICS 定義為ICU 幸存者或家屬成員在ICU 期間或轉(zhuǎn)出后新發(fā)生或持續(xù)惡化的一系列生理、心理或認(rèn)知能力的損傷及其組合。

2 在ICU 住院期間的利益相關(guān)者

2.1 ICU ?？频睦嫦嚓P(guān)者 基于概念分析，在ICU住院期間, 幸存者的問(wèn)題表現(xiàn)以生理障礙及認(rèn)知障礙為主，如ICU 獲得性衰弱、肌無(wú)力、疲勞、疼痛、睡眠障礙及譫妄等[15]。在基礎(chǔ)疾病及重癥診治基礎(chǔ)上，幸存者主要接受鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，生理、心理及認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)[5]，PICS 的監(jiān)測(cè)、診斷及治療；此外，接受早期活動(dòng)、ICU 日記及ICU 環(huán)境管理等非藥物干預(yù)[16-17]；主要目標(biāo)為提高ICU 轉(zhuǎn)出率、縮短住院時(shí)間和降低死亡及PICS/PICS-F 的發(fā)生率等[18]。因此，醫(yī)師、護(hù)士協(xié)作成為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)，評(píng)估、預(yù)測(cè)、監(jiān)測(cè)、診斷及治療等措施的專業(yè)性決定不同利益相關(guān)者的決策地位角色及分工[19]。此階段ICU 幸存者為第一利益相關(guān)者，其余包括專科醫(yī)師（包括ICU ?？疲?、臨床藥師、護(hù)士、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)師等。利益相關(guān)者在不同的國(guó)家及地區(qū)可能存在差異?；凇皢?wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)”分析表明，此階段利益相關(guān)者的決策地位、角色及分工表現(xiàn)為：①?？漆t(yī)師（ICU ?？疲┴?fù)責(zé)基礎(chǔ)疾病及重癥診治方案的制訂與實(shí)施；②臨床藥師負(fù)責(zé)藥物治療（如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）的用藥時(shí)機(jī)、種類、劑量、用藥持續(xù)及停藥時(shí)間管理；③護(hù)士（包括床旁、治療及康復(fù)護(hù)士）負(fù)責(zé)或協(xié)助生理、心理及認(rèn)知障礙的監(jiān)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施環(huán)境管理，ICU 日記書寫、早期活動(dòng)、疼痛與譫妄等的評(píng)估與管理，配合?？漆t(yī)師實(shí)施醫(yī)/護(hù)-患溝通等；④物理治療師（康復(fù)護(hù)士）輔助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或指導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如翻身、床上自行車、從坐姿轉(zhuǎn)為站姿、移動(dòng)或行動(dòng)等漸進(jìn)性床邊活動(dòng)及神經(jīng)肌肉電刺激等；⑤營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)ICU 幸存者病情制訂、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理方案，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)管理效果；⑥心理醫(yī)師負(fù)責(zé)心理及認(rèn)知障礙的評(píng)估與干預(yù)。

2.2 家庭視角的利益相關(guān)者 基于概念分析，照顧者也是PICS 的易感者，常面臨心理及精神壓力，尤其是喪親恐懼感等[20]；病人入住ICU 為重大家庭生活事件，其家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)及功能紊亂，家庭角色、交往、分工及決策等常常陷入混亂狀態(tài)，極易惡化為家庭危機(jī)，甚至威脅家庭完整性致家庭瓦解[21-22]。因此，需要加強(qiáng)醫(yī)/護(hù)-患溝通、理性的醫(yī)療決策及充足就醫(yī)費(fèi)用等措施；家庭醫(yī)師介入，加強(qiáng)家庭成員的心理及精神損傷監(jiān)測(cè)與干預(yù)，實(shí)施家庭評(píng)估及家庭治療，包括家庭結(jié)構(gòu)與功能的維護(hù)、子女撫育及教育管理、留守老人照顧及維持正常工作等措施[21]。主要目標(biāo)為支持ICU 病人度過(guò)生命難關(guān)，緩解家庭成員心理及精神壓力，有效應(yīng)對(duì)重大家庭緊張生活事件，維護(hù)家庭結(jié)構(gòu)及功能的完整性，避免陷入家庭危機(jī)等?；诓∪藛?wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)分析表明，家庭醫(yī)師協(xié)助家庭決策者應(yīng)成為主導(dǎo)，依據(jù)掌握的經(jīng)濟(jì)、知識(shí)、教育、照護(hù)及情感等資源特征，調(diào)整家庭成員的決策地位、角色、分工及交往方式。其利益相關(guān)者分別為家庭醫(yī)師、醫(yī)/護(hù)-患溝通者(醫(yī)護(hù)決策者)、籌集資金者、探視者、留守老人管理者、日常生活及家庭照顧者。利益相關(guān)者的決策地位、角色及分工如下：①家庭醫(yī)師實(shí)施家訪，開展家庭評(píng)估,實(shí)施就醫(yī)指導(dǎo)，適時(shí)實(shí)施家庭治療，鼓勵(lì)家庭成員辯清現(xiàn)實(shí)，緩解壓力；協(xié)助家庭成員調(diào)整其決策、角色及交往方式，有效應(yīng)對(duì)家庭生活時(shí)間緊張，維護(hù)家庭結(jié)構(gòu)及功能的完整性，避免陷入家庭危機(jī)；②醫(yī)/護(hù)-患溝通者（醫(yī)護(hù)決策者）掌握較多醫(yī)療知識(shí)者，負(fù)責(zé)醫(yī)/護(hù)-患溝通，并行醫(yī)療及護(hù)理決策；③籌集資金者掌握豐富經(jīng)濟(jì)資源的家庭成員，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用籌集；④探視者與病人間的感情親密者，負(fù)責(zé)與病人的感情溝通，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，支持并鼓勵(lì)病人積極配合診治及護(hù)理干預(yù)；⑤家庭照顧者負(fù)責(zé)家庭日常生活的運(yùn)轉(zhuǎn)：⑥留守老人管理者負(fù)責(zé)消除留守老人恐懼心理，尤其帶病者，避免疾病加重，雪上加霜。具體照護(hù)目標(biāo)、利益相關(guān)者、角色及分工特征見(jiàn)圖1。

圖1 ICU 住院期間照護(hù)目標(biāo)、利益相關(guān)者及其角色、分工特征

3 在普通病房住院期間利益相關(guān)者

3.1 基于?？撇》恳暯堑睦嫦嚓P(guān)者 基于PICS 概念分析，病人已度過(guò)了生命難關(guān)，病情相對(duì)較平穩(wěn)，成功轉(zhuǎn)入普通病房，住院環(huán)境及診治重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樵谄胀ú》拷邮軐？圃\治；獲得性衰弱、疲勞、焦慮、抑郁及PTSD 等癥狀群會(huì)持續(xù)存在，甚至產(chǎn)生新的PICS 癥狀群；生理和心理障礙比較突出，而認(rèn)知障礙減弱或消失[2]。病人主要接受?？圃\治、護(hù)理、康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)管理及心理干預(yù)等；目標(biāo)在于預(yù)防新PICS 的發(fā)生，消除或緩解PICS，提高原發(fā)疾病診治效果及并改善生活質(zhì)量[18]。根據(jù)普通病房住院特征，病人主要矛盾轉(zhuǎn)化為PICS 預(yù)防與康復(fù)及?？萍膊≡\治?；诓∪藛?wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)分析表明，康復(fù)理療師（護(hù)士）與心理醫(yī)師（護(hù)士）協(xié)作應(yīng)成為主導(dǎo)，PICS 的評(píng)估、康復(fù)、監(jiān)測(cè)及原發(fā)病診治等的專業(yè)性決定不同利益相關(guān)者的決策地位、角色及分工。此階段其利益相關(guān)者包括康復(fù)/理療師（護(hù)士）、心理醫(yī)師（護(hù)士）、?？漆t(yī)師及護(hù)士等。①康復(fù)/理療師(護(hù)士)：針對(duì)PICS 制訂康復(fù)計(jì)劃并指導(dǎo)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，緩解生理性障礙，并預(yù)防新障礙的發(fā)生。②心理醫(yī)師(護(hù)士)：評(píng)估病人焦慮、抑郁及PTSD 等癥狀群，適時(shí)實(shí)施心理疏導(dǎo)及正念減壓等措施緩解或消除心理和精神障礙；并適時(shí)監(jiān)測(cè)，預(yù)防新障礙發(fā)生。③?？漆t(yī)師：負(fù)責(zé)專科疾病診治方案的制訂及實(shí)施。④專科護(hù)士：負(fù)責(zé)?？萍膊∽o(hù)理方案的制訂及實(shí)施。

3.2 基于家庭視角的利益相關(guān)者 基于PICS 概念分析，幸存者轉(zhuǎn)入普通病房接受康復(fù)-心理及專科疾病的多學(xué)科診治,家庭成員心理及精神壓力有所緩解，家庭功能有所恢復(fù)；但家庭成員生理性疲勞持續(xù)存在；由于對(duì)病人預(yù)后的不確定性，其焦慮及抑郁等癥狀群也持續(xù)存在[23]；病人需長(zhǎng)期照護(hù)，也需要恢復(fù)日常生活，照顧家庭老人及未成年子女等，面臨?？萍膊≡\療及康復(fù)等家庭資源持續(xù)消耗問(wèn)題[22]。此階段以幸存者及家庭成員的照護(hù)、恢復(fù)家庭功能及補(bǔ)充家庭資源等為主要措施，預(yù)防、緩解或消除PICS-F，提高病人診治效果及生活質(zhì)量，恢復(fù)家庭功能為主要目標(biāo)[24]?；诓∪藛?wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)分析表明，家庭醫(yī)師協(xié)助照護(hù)者應(yīng)成為主導(dǎo)，依據(jù)掌握知識(shí)、資源及與病人間感情等因素決定家庭成員的決策地位、角色與分工。所涉及利益相關(guān)者分別為長(zhǎng)期照護(hù)者、家庭醫(yī)師、籌集資金者及醫(yī)/護(hù)-患溝通者（醫(yī)護(hù)決策者）。①照護(hù)者：掌握較多醫(yī)療知識(shí)和身體狀態(tài)良好且與病人感情親密者，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)并鼓勵(lì)病人積極配合專科診療及康復(fù)訓(xùn)練；②家庭醫(yī)師：實(shí)施家庭評(píng)估及心理疏導(dǎo)，緩解或消除焦慮、抑郁等心理障礙；協(xié)助家庭成員的調(diào)整角色、分工及交往方式，恢復(fù)家庭功能；協(xié)助醫(yī)-患或護(hù)-患溝通；此外，協(xié)助補(bǔ)充家庭資源；③籌集資金者：掌握豐富經(jīng)濟(jì)資源的家庭成員尋求補(bǔ)充家庭資源、籌集醫(yī)療費(fèi)用；④醫(yī)/護(hù)-患溝通者（醫(yī)護(hù)決策者）：掌握較多醫(yī)療知識(shí)者，負(fù)責(zé)醫(yī)/護(hù)-患溝通，并有效配合診治及康復(fù)訓(xùn)練；⑤家庭照護(hù)者：負(fù)責(zé)家庭日常運(yùn)作、照顧老人及未成年子女。具體照護(hù)目標(biāo)、利益相關(guān)者、角色及分工特征見(jiàn)圖2。

圖2 普通病房住院期間的利益相關(guān)者及其角色和分工

4 在社區(qū)/家庭期間利益相關(guān)者

4.1 基于社區(qū)視角的利益相關(guān)者 經(jīng)ICU 和專科治療，幸存者基礎(chǔ)疾病達(dá)到臨床治愈或疾病穩(wěn)定可出院到社區(qū)/家庭，幸存者表現(xiàn)為獲得性衰弱、焦慮、抑郁、PTSD、記憶力減退、注意力不集中，難以勝任工作及日常生活等[25]?；谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心視角的分析，病人需接受社區(qū)鞏固治療、康復(fù)訓(xùn)練、藥物及營(yíng)養(yǎng)等干預(yù)措施[26]；此階段以促進(jìn)康復(fù)，避免殘疾，減少殘疾調(diào)整生命年（DALY），改善生活質(zhì)量，促進(jìn)病人重返家庭、社會(huì)或工作等為主要目標(biāo)[25]。因此，在家庭醫(yī)師的協(xié)助下，社區(qū)醫(yī)師、護(hù)士則應(yīng)成為主導(dǎo)，依據(jù)其專業(yè)屬性進(jìn)行角色分工。所涉及利益相關(guān)者包括家庭醫(yī)師、社區(qū)康復(fù)/理療師（護(hù)士）、心理醫(yī)師（護(hù)士）及社區(qū)臨床藥師。①家庭醫(yī)師：負(fù)責(zé)實(shí)施電話隨訪和家庭隨訪，及時(shí)與康復(fù)理療師（護(hù)士）和心理醫(yī)師（護(hù)士）溝通協(xié)作；②社區(qū)康復(fù)/理療師（護(hù)士）：負(fù)責(zé)評(píng)估病人的生理功能及康復(fù)訓(xùn)練效能等，制訂并實(shí)施社區(qū)康復(fù)計(jì)劃；③心理醫(yī)師（護(hù)士），負(fù)責(zé)評(píng)估病人及家庭成員心理、精神、認(rèn)知及生活質(zhì)量，依據(jù)實(shí)際情況制訂、實(shí)施社區(qū)心理康復(fù)計(jì)劃，評(píng)估康復(fù)效果；④社區(qū)臨床藥師：負(fù)責(zé)評(píng)估出院后病人用藥依從性及治療效果，并適時(shí)調(diào)整用藥或停藥。

4.2 基于家庭視角的利益相關(guān)者 基于家庭視角的分析，幸存者及家庭成員主要接受鞏固治療、康復(fù)/理療、用藥及營(yíng)養(yǎng)等家庭干預(yù)措施[26]；此外，鼓勵(lì)病人及家庭成員主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，調(diào)整家庭角色、分工與交往方式，促進(jìn)家庭功能，以實(shí)現(xiàn)病人及家庭成員康復(fù)，避免殘疾，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)病人及成員重返家庭、社會(huì)或工作，恢復(fù)家庭功能等目標(biāo)。依據(jù)此階段問(wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)，家庭醫(yī)師則應(yīng)成為主導(dǎo)，基于幸存者及成員掌握資源情況，實(shí)現(xiàn)其角色及分工。 所涉及的利益相關(guān)者分別為家庭醫(yī)師、幸存者、其他家庭成員、親朋好友。①家庭醫(yī)師：實(shí)施家庭評(píng)估,必要時(shí)開展家庭治療及家庭康復(fù),協(xié)調(diào)社區(qū)醫(yī)療資源包括社區(qū)康復(fù)理療師(護(hù)士)和心理醫(yī)師(護(hù)士)實(shí)施病人及家庭成員的康復(fù)訓(xùn)練;鼓勵(lì)病人及成員主動(dòng)承擔(dān)家庭責(zé)任，調(diào)整家庭角色、分工，恢復(fù)家庭功能及日常生活；②幸存者：主動(dòng)融入家庭中，保持樂(lè)觀、積極的態(tài)度與信念，承擔(dān)家庭責(zé)任，接受鞏固治療和康復(fù)訓(xùn)練；③其他家庭成員：主動(dòng)承擔(dān)家庭責(zé)任,調(diào)整家庭角色及分工,盡快恢復(fù)家庭秩序；相互鼓勵(lì),積極實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)正常生活并重返社會(huì)與工作崗位；④親朋好友:提供必要社會(huì)支持、關(guān)心、鼓勵(lì)及資源。具體利益相關(guān)者、角色及分工詳見(jiàn)圖3。

圖3 家庭/社區(qū)期間的利益相關(guān)者及其角色和分工

5 PICS/PICS-F 全程管理模式

基于概念分析，PICS 定義及內(nèi)涵至少包含幸存者、照顧者及家庭3 個(gè)易感主體，ICU 幸存者或家屬成員在ICU 期間或轉(zhuǎn)出后新發(fā)生或持續(xù)惡化的一系列生理、心理或認(rèn)知能力的損傷及其組合；以家庭為單元的PICS 則表現(xiàn)為家庭結(jié)構(gòu)異常及功能障礙、家庭危機(jī)甚至家庭瓦解。?？?社區(qū)-家庭貫穿于PICS 全程治療，其預(yù)防、治療與康復(fù)往往是一個(gè)長(zhǎng)期且復(fù)雜的過(guò)程，需要群體共同努力獲得最大程度且最優(yōu)化的預(yù)后結(jié)局[27]。在家庭醫(yī)師簽約全面實(shí)施背景下[28-29]，基于利益相關(guān)者的理論與方法，依據(jù)問(wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)框架從?？坪图彝蓚€(gè)視角系統(tǒng)分析重癥病人的ICU 住院、普通病房住院及社區(qū)/家庭康復(fù)3 個(gè)不同階段的利益相關(guān)者、決策地位、角色及分工，重塑診療及照護(hù)組織，構(gòu)建新型管理模式?；诶嫦嚓P(guān)者理論的ICU 后綜合征全程管理模式見(jiàn)圖4。

圖4 基于利益相關(guān)者理論的ICU 后綜合征全程管理模式

5.1 ICU 住院期間組織重塑及管理模式 在?？坪图彝ルp視角下，病人均為第一利益者。?？埔暯窍?，依據(jù)問(wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)的特征，其利益相關(guān)者應(yīng)以病人為中心，醫(yī)-護(hù)為主導(dǎo)，依據(jù)專業(yè)特長(zhǎng)調(diào)整醫(yī)護(hù)、康復(fù)及心理等角色、分工及決策地位，重塑ICU 診療組織，形成多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)。家庭視角下，其利益相關(guān)者應(yīng)以家庭成員和家庭單元為中心，家庭醫(yī)師協(xié)助決策者為主導(dǎo)，依據(jù)掌握經(jīng)濟(jì)、知識(shí)、教育、照護(hù)及情感等資源特征，調(diào)整家庭成員的角色、分工、交往方式及決策地位，重塑決策及照護(hù)組織。以家庭醫(yī)師為紐帶，建立?？婆c家庭溝通橋梁，強(qiáng)化家庭與?？崎g的有機(jī)互動(dòng)，形成以“病人-家庭成員-家庭單元”為中心的整體管理模式，促進(jìn)有效的醫(yī)/護(hù)-患溝通，降低ICU 住院時(shí)間和死亡率，減少PICS/PICS-F 的發(fā)生率，減緩照護(hù)者心理及精神壓力，恢復(fù)家庭結(jié)構(gòu)與功能，避免家庭危機(jī)及家庭瓦解。

5.2 普通病房住院期組織重塑及管理模式 普通病房住院期，病人轉(zhuǎn)為幸存者，主要矛盾轉(zhuǎn)化為PICS 預(yù)防與康復(fù)及專科疾病診治。利益相關(guān)者相關(guān)關(guān)系以康復(fù)/理療師（護(hù)士）-心理醫(yī)師（護(hù)士）協(xié)作為主導(dǎo)，依據(jù)PICS 的評(píng)估、康復(fù)、監(jiān)測(cè)及原發(fā)病診治等的專業(yè)性而確定不同利益相關(guān)者的角色、分工及決策地位，重塑幸存者PICS 評(píng)估、康復(fù)、監(jiān)測(cè)及原發(fā)病診療組織，建立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。家庭視角下，家庭成員照護(hù)、恢復(fù)家庭結(jié)構(gòu)與功能及補(bǔ)充家庭資源等為主要問(wèn)題。家庭醫(yī)師協(xié)助照護(hù)者成為主導(dǎo)，依據(jù)掌握知識(shí)、資源及與病人間感情等因素決定家庭成員的角色、分工及決策地位，重塑家庭成員PICS 評(píng)估、監(jiān)測(cè)、康復(fù)、家庭評(píng)估及治療組織，建立家庭成員-家庭單元管理團(tuán)隊(duì)。以家庭醫(yī)師為紐帶，建立普通專科與家庭溝通橋梁，強(qiáng)化專科與家庭間的有機(jī)互動(dòng)，形成以幸存者-家庭成員-家庭單元為中心的整體康復(fù)管理模式，預(yù)防、緩解或消除幸存者及家庭成員的PICS，提高幸存者診治效果及生活質(zhì)量，恢復(fù)家庭結(jié)構(gòu)及功能。

5.3 社區(qū)/家庭期間組織重塑及管理模式 經(jīng)ICU和專科治療，幸存者基礎(chǔ)疾病達(dá)到臨床治愈或疾病到穩(wěn)定可出院到社區(qū)/家庭。針對(duì)幸存者-家庭成員-家庭單元的康復(fù)問(wèn)題：社區(qū)干預(yù)層面，在家庭醫(yī)師的協(xié)助下，以社區(qū)醫(yī)師-護(hù)士為主導(dǎo)，依據(jù)問(wèn)題及社區(qū)資源特征，重塑社區(qū)醫(yī)師（護(hù)士）、全科醫(yī)師（護(hù)士）/家庭醫(yī)師（護(hù)士）康復(fù)管理組織，形成社區(qū)理療及心理干預(yù)、用藥管理的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)；家庭干預(yù)層面，以家庭醫(yī)師為主導(dǎo)，重塑幸存者、家庭成員、親朋好友等照護(hù)管理組織，依據(jù)掌握資源分配角色、分工及決策地位，形成高效的家庭康復(fù)及照護(hù)團(tuán)隊(duì)。以家庭醫(yī)師為紐帶，建立社區(qū)與家庭溝通橋梁，強(qiáng)化家庭與社區(qū)間的有機(jī)互動(dòng)，形成幸存者-家庭成員-家庭單元為中心的整體康復(fù)管理模式，促進(jìn)幸存者康復(fù)，避免殘疾，改善生活質(zhì)量，重返家庭、社會(huì)或工作，恢復(fù)家庭結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)家庭和諧。

6 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 幸存者、照顧者及家庭均為PICS 的易感者。基于不同易感者的問(wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)確定診療及照護(hù)角色、分工及決策權(quán)，課題組提出以幸存者康復(fù)、成員健康、家庭和諧為目標(biāo)，構(gòu)建基于病人-家庭成員-家庭單元全維度的管理模式。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，PICS/PICS-F 問(wèn)題具有多學(xué)科及全程屬性，問(wèn)題全程貫穿ICU 住院、普通?？谱≡杭盎貧w社區(qū)/家庭3 個(gè)階段，預(yù)防與治療并存。基于不同階段的問(wèn)題-干預(yù)-目標(biāo)確定專業(yè)角色、分工及決策權(quán)，以預(yù)防與控制PICS。因此，課題組提出避免殘疾、回歸家庭、工作與社會(huì)的目標(biāo)為導(dǎo)向，構(gòu)建?？圃\療-社區(qū)及家庭康復(fù)/治療有機(jī)融合的全程多學(xué)科管理模式。在家庭醫(yī)師逐步普及的背景下，基于家庭醫(yī)師的協(xié)助性、紐帶、主導(dǎo)、協(xié)調(diào)等職能，課題組提出構(gòu)建家庭醫(yī)師參與或主導(dǎo)全程管理管理模式。本研究將理論聯(lián)系實(shí)踐，探索并構(gòu)建新型ICU 后綜合征管理模式，期望為有效預(yù)防與控制PICS/PICS-F，促進(jìn)幸存者回歸家庭、工作及社會(huì)，恢復(fù)家庭和諧提供借鑒。