井沆，印倩，張俊，李丹，孫杰，王樹輝★

（1.貴州省人民醫(yī)院 檢驗科，貴州 貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院 兒科，貴州 貴陽 550002；3.貴州省人民醫(yī)院 新生兒科，貴州 貴陽 550002）

0 引言

甲狀腺激素是機(jī)體必不可缺的內(nèi)分泌激素之一，它對人體的生長、發(fā)育、代謝起著重要的作用。妊娠期甲狀腺疾病是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，它不僅能造成胎兒不良結(jié)局，如死胎、胎兒早產(chǎn)、畸形等，同時還影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)和智力發(fā)育，積極預(yù)防和及時診治能有效減少妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生[1]。

正常妊娠期間，由于胎兒的甲狀腺尚未完全發(fā)育成熟，需要依賴母體的甲狀腺激素，導(dǎo)致孕婦甲狀腺激素的消耗增大，造成孕婦體內(nèi)甲狀腺激素水平發(fā)生重大變化。如果使用非妊娠婦女甲狀腺激素的正常參考范圍作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅無法準(zhǔn)確判斷孕期的甲狀腺功能狀態(tài)，還會造成妊娠期甲狀腺疾病的誤診和漏診[2-3]。近年來妊娠期甲狀腺激素的變化已經(jīng)成為內(nèi)分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，如何對孕婦體內(nèi)甲狀腺激素水平進(jìn)行精確評估、正確診斷、及時治療，受到國內(nèi)外學(xué)者日益關(guān)注。

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會以美國甲狀腺協(xié)會（american thyroid association，ATA）2011年公布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺處理指南》[4]為藍(lán)本，結(jié)合我國具體情況，于2012年7月聯(lián)合頒布了我國的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》以下簡稱《指南》[5],并在2019年推出了《指南》第二版[6]，提出不同地區(qū)、不同種族、不同的碘攝入狀況以及妊娠期特殊的生理代謝對甲狀腺疾病的發(fā)病率均可造成影響，為正確評估妊娠期婦女甲狀腺功能，建議各地區(qū)醫(yī)院建立自己的妊娠期特異性甲狀腺激素參考范圍。

目前國內(nèi)僅少數(shù)地區(qū)建立了特異性的妊娠期參考值，貴陽地區(qū)尚無孕期特異性參考值的相關(guān)研究。貴陽地處云貴高原，是碘缺乏地區(qū)，為了使妊娠期甲狀腺功能異常疾病得到正確診斷和及時治療，本研究根據(jù)NACB推薦的方法[7]，同時參考我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T 402-2012《臨床實(shí)驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》[8]，以非參數(shù)方法每組選取至少120例建立貴陽地區(qū)妊娠期甲狀腺激素水平的參考區(qū)間，分析不同孕期各項指標(biāo)的差異和變化趨勢，為臨床早期診斷和治療妊娠期甲狀腺疾病提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月在貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科門診進(jìn)行常規(guī)孕檢的健康妊娠婦女。入選標(biāo)準(zhǔn)參考NACB推薦的要求：①無甲狀腺疾病病史和家族史；②無可觸及的甲狀腺腫；③未服用影響甲狀腺功能的藥物；④原籍為貴陽地區(qū)或長期居住于貴陽地區(qū)；⑤自然受孕、無妊娠期并發(fā)癥、單胎；⑥Anti-TPO或Anti-Tg陰性；⑦食用碘鹽。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺的個人史或家族史；②服用過治療甲狀腺疾病的藥物；③甲狀腺B超異常；④肝腎功能嚴(yán)重異常，既往有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等；⑤甲狀腺抗體陽性。

根據(jù)孕周將入選人群分為T1、T2、T3期，妊娠孕周1-12周末為T1期，妊娠孕周13周到27周末為T2期，妊娠晚期為28到41周末，為T3期[9]。同時選取在我院做健康體檢的甲狀腺抗體陰性的健康非妊娠婦女作為對照組。

所有受試者均填寫調(diào)查問卷和知情同意書，由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)每個受試者填寫，貴州省人民醫(yī)院檢驗科為所有參與本研究的受試者免費(fèi)提供一份甲狀腺功能報告單。本研究獲得貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2017108）。

1.2 儀器與試劑

本研究儀器選自美國雅培i2000化學(xué)發(fā)光分析儀和德國羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。試劑：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)檢測試劑盒及校準(zhǔn)品由美國雅培公司提供。甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）、抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-Tg）檢測試劑盒及校準(zhǔn)品由德國羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供。室內(nèi)質(zhì)控品為美國伯樂公司（BIO-RAD）生產(chǎn)的免疫分析質(zhì)控物。實(shí)驗室普通人群的參考范圍參考試劑說明書分別為：FT3：2.63-5.7pmol/L、FT4：9.01-19.05pmol/L、TSH：0.35-4.94mIU/L、TT3：0.89-2.44nmol/L、TT4：62.68-150.8nmol/L、Anti-TPO ＜9IU/mL和Anti-Tg ＜4IU/mL。

1.3 標(biāo)本采集與方法

受檢者經(jīng)詳細(xì)記錄病史后于清晨空腹抽取靜脈血，室溫靜置后離心取血清，采用雅培i2000化學(xué)發(fā)光分析儀檢測血清FT3、FT4、TSH、TT3和TT4水平；采用羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清Anti-TPO、Anti-Tg水平，按試劑說明書參考范圍剔除Anti-TPO和Anti-Tg不符合人群。保證室內(nèi)質(zhì)控都為在控的前提下，進(jìn)行樣本血清檢測。本室甲狀腺激素檢測項目全年參加衛(wèi)生部臨檢中心和貴州省臨檢中心內(nèi)分泌室間質(zhì)評，且結(jié)果評價為優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)學(xué)統(tǒng)計分析，Dixon法剔除離群，分別對各項檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布采用表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）。妊娠期正常參考值范圍采用95%可信區(qū)間及參考范圍，結(jié)果用雙側(cè)限值（P2.5～P97.5）表示，檢測數(shù)據(jù)隨孕周變化趨勢采用回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參考人群一般情況

本研究納入的受試者共749例，排除Anti-Tg或Anti-TPO陽性體檢人群，再經(jīng)Dixon法剔除離群值，最終納入本研究的參考人群有723例。所選人群的年齡及孕周符合正態(tài)分布。年齡和孕周均采用描述，各組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。納入研究的參考人群的基本情況如表1。

表1 一般情況描述()

表1 一般情況描述()

2.2 各孕期甲狀腺激素的均值/中位數(shù)及參考區(qū)間

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，血清FT3、FT4、TT3及TT4的數(shù)據(jù)資料符合正態(tài)分布，各組數(shù)據(jù)用描述，TSH為非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）描述。以P2.5th和P97.5th分別為下限和上限建立貴陽地區(qū)健康非妊娠婦女及正常妊娠婦女不同妊娠時期的參考區(qū)間（表2）?？梢钥闯稣Ｔ袐D不同孕期的甲狀腺激素水平均不一致，并且不同于非妊娠婦女。

表2 血清 FT3、FT4、T3、T4（）和TSH（中位數(shù)M）的比較及各激素參考值范圍[M(P2.5-P97.5)]

表2 血清 FT3、FT4、T3、T4（）和TSH（中位數(shù)M）的比較及各激素參考值范圍[M(P2.5-P97.5)]

注：*表示和對照組相比P＜0.05；△表示和孕早期相比P＜0.05；▲表示和孕中期相比P＜0.05。

2.3 健康非妊娠婦女及妊娠各期FT3、FT4、TSH、TT3、TT4變化趨勢

將不同孕周中FT3、FT4、TT3和TT4的均數(shù)以及TSH的中位數(shù)與正常對照組相比較，分別得到不同孕周與對照組比較的均數(shù)/中位數(shù)改變的百分率（%），將其作為縱坐標(biāo)，相應(yīng)的孕周數(shù)作為橫坐標(biāo)，繪制出妊娠期婦女甲狀腺激素相與非妊娠時相比較改變的百分率（%）隨孕周變化趨勢圖：FT3孕早期略低于正常組，F(xiàn)T4孕早期與正常持平，二者孕中期下降，孕晚期明顯低于正常。TSH在孕早期為下降，孕中期開始回升，孕晚期明顯高于正常。TT3孕早期略高于正常組，TT4孕早期與正常持平，二者孕中期上升，孕晚期呈略下降趨勢，見圖1。

3 討論

妊娠后，孕婦體內(nèi)的甲狀腺激素水平會發(fā)生許多生理適應(yīng)性變化，這些變化導(dǎo)致妊娠期甲狀腺激素水平與正常人相比有明顯差異，此時已不能用正常人群甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)來評判篩查妊娠人群[10]。甲狀腺激素對胎兒神經(jīng)發(fā)育起著重要作用，胎兒在妊娠早期的甲狀腺激素主要來源于母體，妊娠期間充足的母體甲狀腺激素對于后代健康非常重要，如果母親出現(xiàn)甲狀腺功能異常減退，會導(dǎo)致胎兒功能性神經(jīng)智力下降，將對子代的腦神經(jīng)發(fā)育造成不可逆的影響[11]。

因此及時正確評價妊娠婦女甲狀腺功能狀態(tài)對母體及胎兒的健康至關(guān)重要。NACB公布的甲狀腺疾病實(shí)驗室診斷和檢測指南中提出：妊娠期婦女應(yīng)根據(jù)已經(jīng)建立的孕期特異性正常參考值進(jìn)行甲狀腺功能篩查和治療。目前世界多個國家和地區(qū)都建立了各妊娠期孕婦甲狀腺激素參考區(qū)間，而貴州只有安順等地區(qū)建立了相應(yīng)的的參考區(qū)間，貴陽地區(qū)尚無類似的研究報道，及時準(zhǔn)確地建立本地區(qū)妊娠期婦女的甲狀腺激素參考區(qū)間對妊娠期甲狀腺疾病的診斷有著重要的指導(dǎo)意義。

由于雅培配套的甲狀腺激素試劑說明書參考區(qū)間是以普通人群建立的，并且普通人群的甲狀腺激素正常參考值范圍并不適用于妊娠期婦女，此外我國不同地區(qū)碘攝入水平差異較大，《指南》推薦的妊娠婦女甲狀腺激素正常參考值范圍也不適用于我國所有地區(qū)，因此我國《指南》和行標(biāo)WS/T402-2012建議對整個妊娠人群進(jìn)行甲狀腺激素水平篩查，建立各地區(qū)和醫(yī)院特異性妊娠各期的甲狀腺激素參考區(qū)間，并根據(jù)此參考值進(jìn)行診斷和治療。本實(shí)驗根據(jù)NACB和指南推薦的方法，每組篩選至少120名貴陽地區(qū)健康孕婦作為研究對象，同時保證每個受試者的Anti-TPO、Anti-Tg抗體均陰性，并排除基礎(chǔ)疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺抗體陽性對本研究的影響，這樣可以保證建立的參考區(qū)間具有較高可靠性，從最終選出的符合條件的篩查對象的血清中再檢測FT3、FT4、TSH、TT3和TT4值，從而使建立的孕期甲狀腺激素參考值更加準(zhǔn)確無誤[12-13]。

圖1 FT3、FT4、TSH、TT3、TT4在不同孕周變化趨勢圖

本研究結(jié)果表明妊娠期婦女甲狀腺激素與非妊娠正常人群相比有著明顯差異，結(jié)合實(shí)驗數(shù)據(jù)可得知：①《指南》第二版只給出了Abbott試劑的TSH和FT4建議參考區(qū)間，本實(shí)驗研究得出的妊娠各期的TSH正常參考值上下限均高于《指南》第二版推薦的TSH參考區(qū)間上下限，而本實(shí)驗建立的FT4上下限則低于《指南》第二版推薦的FT4參考區(qū)間上下限，考慮差異原因可能是因為貴陽地區(qū)地處高原，少數(shù)民族眾多，生活習(xí)慣不同，飲食攝入碘量低，導(dǎo)致FT4合成減少，負(fù)反饋刺激垂體分泌TSH增多[14]。如果按照《指南》第二版推薦的參考區(qū)間對孕婦的甲狀腺功能進(jìn)行評估，可能會造成甲狀腺功能正常的孕婦被誤診為亞臨床甲狀腺功能減退[15]。②本研究建立的妊娠期甲狀腺激素參考區(qū)間與試劑盒說明書對比是有差異的，同時不同孕期的甲狀腺激素水平亦不一致，如果按照試劑說明書提供的參考值范圍作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，會使孕婦甲狀腺功能評估的誤診率大大增加。③貴陽地處西南，本研究建立的甲狀腺激素參考區(qū)間與近年來國內(nèi)其他使用雅培試劑地區(qū)醫(yī)院建立的區(qū)間相比略有不同。和Liu J等[16]建立的中國東北地區(qū)的妊娠期參考區(qū)間差異明顯，本研究不同孕期FT3、FT4的P2.5和 P97.5均小于Liu J等建立的區(qū)間，T1和T3期TSH參考區(qū)間和Liu J等建立的區(qū)間差異不明顯，而T2期TSH的P2.5和 P97.5明顯高于Liu J等建立的區(qū)間；與夏偉、張春艷等[17-18]建立的成都地區(qū)甲狀腺激素參考區(qū)間相比，妊娠各期FT3、FT4、TT3和TT4的P2.5和P97.5均小于夏偉、張春艷等建立的區(qū)間，TSH的P2.5和P97.5高于夏偉、張春艷等建立的區(qū)間。說明和東北地區(qū)、成都地區(qū)相比西南地區(qū)人群碘攝入量明顯較少。這與貴陽地區(qū)特異的族群、經(jīng)濟(jì)文化、飲食習(xí)慣、地理位置、人群的碘營養(yǎng)狀態(tài)等不同有關(guān)。貴州地區(qū)目前僅安順地區(qū)建立了甲狀腺激素的參考區(qū)間，其他地區(qū)尚無研究報道查詢。洪波等[19]采用貝克曼儀器和試劑建立了安順地區(qū)的甲狀腺激素的參考區(qū)間，但其建立的甲狀腺激素參考值為FT3、FT4和TSH的均值，且未對TT3和TT4進(jìn)行參考區(qū)間建立，本研究與遵義地區(qū)甲狀腺激素均值隨孕期變化趨勢基本一致：TSH孕早期下降，孕中期開始升高，孕晚期高于正常；FT3、FT4在孕早期與正常對照組基本持平，孕早期開始下降，孕晚期低于正常。

從甲狀腺激素隨孕期變化趨勢圖可以看出：①整個孕期TSH水平呈現(xiàn)早期下降，孕中期開始升高至和對照組持平，孕晚期繼續(xù)升高的趨勢。TSH的變化是因為人絨毛膜促性腺激素（HCG）和TSH有相似的α 亞單位，在妊娠前三個月由于HCG的快速上升，刺激甲狀腺細(xì)胞TSH受體使甲狀腺激素合成增多，反饋性抑制TSH，二者水平呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)。因此妊娠早期HCG的迅速上升伴隨著血清TSH逐漸降低，并在12-14周達(dá)到最低點(diǎn)，妊娠中期和晚期隨著HCG水平的逐漸下降，TSH水平則逐漸升高，與喻昆林等相關(guān)研究報道一致[20]。②FT3和FT4的變化趨勢大致相同，F(xiàn)T3早期低于對照組而FT4呈現(xiàn)早期不變，隨妊娠進(jìn)展，二者均呈現(xiàn)中期下降、晚期持續(xù)降低的走勢。FT3和FT4的變化是因為胎兒在妊娠中晚期對甲狀腺激素的需求明顯增加，使母體甲狀腺激素的消耗加大從而引起FT3、FT4下降，負(fù)反饋刺激垂體分泌TSH增多，一直持續(xù)到妊娠晚期，這種變化也是妊娠中晚期TSH增高的原因。本研究結(jié)果符合這一變化規(guī)律，這與張芳英等文獻(xiàn)報道一致[21]。③TT3孕早期略高于正常組，TT4孕早期與正常持平，二者孕中期上升，孕晚期呈略下降趨勢。TT3和TT4的變化是因為妊娠期增高的雌激素造成肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增加，TT3和TT4具有非親水性，大約有99%以上TT3和TT4在血漿中與TBG結(jié)合，因此，為了滿足母體代謝和胎兒發(fā)育母體必須合成更多的甲狀腺相關(guān)激素，TBG水平越高結(jié)合的甲狀腺激素越多，導(dǎo)致妊娠時血液中TT3、TT4水平明顯增加，這與楊阿寧文獻(xiàn)報道一致[22]。

4 結(jié)論

綜上所述，如果直接使用試劑說明書參考區(qū)間或根據(jù)非妊娠人群的甲狀腺激素水平判定妊娠期甲狀腺功能，很容易造成甲狀腺疾病漏診和誤診，因此只有確定本地區(qū)正常妊娠婦女在妊娠各個時期的正常甲狀腺激素變化值的參考范圍，才能準(zhǔn)確有效地對異常患者進(jìn)行診斷。本研究不僅證明了妊娠期婦女血清甲狀腺激素水平與正常非妊娠期婦女存在明顯差異，而且各孕期之間亦存在明顯差異。結(jié)果還顯示妊娠期血清甲狀腺激素隨不同孕期有明顯的變化，變化趨勢與《指南》中甲狀腺激素的孕周變化趨勢是一致的。甲狀腺是重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺激素的水平直接關(guān)系到甲狀腺疾病的診斷。由于指南上面只給出了妊娠期FT4和TSH的建議參考區(qū)間，國內(nèi)其他地區(qū)大多只研究了FT3、FT4和TSH三項的參考范圍，因此本研究建立甲狀腺激素五項指標(biāo)的參考區(qū)間更具有創(chuàng)新意義，不僅為貴陽地區(qū)甲狀腺激素監(jiān)測提供了精確的參考值，對制定貴州地區(qū)妊娠期甲狀腺血清正常參考范圍奠定基礎(chǔ)，同時對早期診斷妊娠期甲狀腺疾病、減少甲狀腺疾病誤診率，提高甲狀腺疾病診斷及治療監(jiān)測都具有重要的臨床意義。