范海能，詹嫣嫣，程詩劍，吳天宇，陳利

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)三亞康復(fù)療養(yǎng)中心，海南 三亞 572000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，其功能為維持脛骨與股骨連接的韌帶，可限制脛骨過度前移，是膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的一級(jí)結(jié)構(gòu)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，內(nèi)外翻的二級(jí)結(jié)構(gòu)。臨床上前交叉韌帶損傷（anterior cruciate ligament injure,ACLI）是最常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年在美國ACLI高達(dá)100，000到250，000人次之間[1,2]，由于人們生活方式的改變和居民對(duì)體育運(yùn)動(dòng)的重視，其發(fā)病率還在不斷攀升。其中足球運(yùn)動(dòng)員ACLI占總數(shù)的53%，從事滑雪運(yùn)動(dòng)和體操運(yùn)動(dòng)的人員也是高危人群[3,4]。ACLI引起的功能障礙通常由下肢神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)發(fā)生障礙及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致[5]。目前ACL重建術(shù)是治療ACLI最常用的方式，也是治療ACLI的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但手術(shù)僅能對(duì)患者解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，仍有部分不足之處。術(shù)后康復(fù)也是目前臨床面臨的一大問題，近年中醫(yī)藥作為術(shù)后康復(fù)的一種有效手段，正在不斷被更多臨床醫(yī)師和患者接受。本文就ACLI的診斷評(píng)估、ACLI的中西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制、治療方式進(jìn)行綜述，以總結(jié)近年ACLI的研究進(jìn)展，為臨床工作者提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 ACLI的診斷及評(píng)估

ACLI的患者通常有急性損傷，存在外傷史，損傷時(shí)通常伴有異常聲響，伴有關(guān)節(jié)積液。同時(shí)可通過部分體格檢查手段進(jìn)行篩查。臨床常用以下檢查：①抽屜試驗(yàn)，醫(yī)者將患者的膝蓋呈90°屈曲，雙足平置于床上，保持放松。然后使脛骨相對(duì)于股骨向前移動(dòng)5mm，如出現(xiàn)過度的前移位則為陽性。②拉赫曼試驗(yàn)，使病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角，檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前移動(dòng)脛骨，當(dāng)脛骨出現(xiàn)前移時(shí)即為陽性，陽性結(jié)果提示前交叉韌帶損傷。拉赫曼試驗(yàn)是目前被認(rèn)為檢查ACLI最可靠的試驗(yàn)。③軸向移動(dòng)試驗(yàn)，是對(duì)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)松弛的動(dòng)態(tài)測(cè)試，可測(cè)量脛骨外側(cè)平臺(tái)的平移，通常用來評(píng)估ACLI伴隨的軟組織損傷。

除了上述常用的臨床體格查體外，臨床常使用影像來評(píng)估患者病情，X光通常是上述體格檢查后用以排除骨折、脫位的首要診斷方法，但臨床目前鑒于報(bào)道的靈敏性及特異性，強(qiáng)烈建議將核磁共振作為ACLI診斷評(píng)估的一部分[7]。核磁共振還可用于對(duì)半月板，關(guān)節(jié)軟骨和側(cè)副韌帶的相關(guān)損害的鑒別。同時(shí)膝關(guān)節(jié)鏡檢查為診斷和治療ACLI的重要手段，其可在非開放性手術(shù)性條件下直接觀察損傷部位及程度，以及是否存在半月板或關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的損傷，能直接對(duì)病變組織進(jìn)行切除或修復(fù)，具有痛苦少，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但存在一些禁忌癥，如關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限的嚴(yán)重關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)腔狹窄、敗血癥、凝血機(jī)制異常以及關(guān)節(jié)增生滑膜已填充滿關(guān)節(jié)腔等。

2 ACLI的病因及發(fā)病機(jī)制

2.1 ACLI的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制

ACLI發(fā)病的原因被認(rèn)為是多因素的，包括遺傳傾向、激素水平、手術(shù)切口寬度變窄以及切割等生物力學(xué)因素。跳躍后著地是造成ACLI最主要的運(yùn)動(dòng)方式[8]，流行病學(xué)研究比較了男性和女性的著陸力學(xué)和總體下肢校準(zhǔn)情況的區(qū)別。在一項(xiàng)針對(duì)女性運(yùn)動(dòng)員的前瞻性研究中[9]，研究者對(duì)251名女運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了跳躍著陸試驗(yàn)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與沒有ACLI受傷的運(yùn)動(dòng)員相比，其中9名ACLI運(yùn)動(dòng)員有更大膝關(guān)節(jié)外展的角度，更大的膝關(guān)節(jié)外展力矩，以及承受更大的落地反作用力[10]，這些因素目前已經(jīng)被確定為ACL損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

研究發(fā)現(xiàn)割草動(dòng)作顯示了冠狀面髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是膝關(guān)節(jié)外展增加的主要原因，跳躍后落地過程髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲也是ACLI的危險(xiǎn)因素[11]，因?yàn)檫@種肢體位置對(duì)韌帶關(guān)節(jié)囊施加了更大的負(fù)荷。綜上，典型ACLI通常由以下情況造成：跳躍時(shí)落地運(yùn)動(dòng)；髖關(guān)節(jié)相對(duì)伸展并內(nèi)旋。

除了以上肢體位置引起的ACLI，研究者還認(rèn)為下肢的神經(jīng)肌肉異常也會(huì)造成ACLI。目前研究[12]認(rèn)為，神經(jīng)肌肉引起ACLI的危險(xiǎn)因素主要是由于股四頭肌和腿部肌群的啟動(dòng)，當(dāng)雙腳早期接觸地面時(shí)，腿部肌肉早期啟動(dòng)后，臀大肌和股四頭肌的啟動(dòng)完全，使腿部腘繩肌和腓腸肌的激活減少，從而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)生改變，造成ACLI。對(duì)ACLI發(fā)病機(jī)制更好的理解可以使研究人員更科學(xué)制定成功的診治方案，從而降低患者發(fā)生ACLI的風(fēng)險(xiǎn)。另外國外一項(xiàng)薈萃分析[13]還顯示，患者越年輕，其預(yù)防ACLI的成功率越高，所以在年輕患者人群中進(jìn)行ACLI預(yù)防科普宣傳十分有必要。

2.2 ACLI的中醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制

ACLI屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“筋傷”“膝痹”等范疇，因膝部經(jīng)脈感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣使氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致氣血閉阻，瘀血阻滯、凝澀血脈，不通則痛[14]；人體正氣不足，體虛無以衛(wèi)外，導(dǎo)致風(fēng)寒邪氣侵犯機(jī)體，氣血難以到達(dá)膝部，導(dǎo)致不榮則痛。同時(shí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨病必傷筋，筋脈受損導(dǎo)致氣血溢出脈外，使膝部氣滯血瘀，瘀血留滯膝關(guān)節(jié)內(nèi)，久凝不化則易積聚，從而繼發(fā)腫脹、疼痛[15]。古代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)本病病因也有不同的敘述，張璐在《張氏醫(yī)通》中指出：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則樓附，筋將憊矣”。同時(shí)藺道人在《仙理傷續(xù)斷秘方》中表明了膝痹與外傷之間的關(guān)系。后世葉天士認(rèn)為本病的病因?yàn)閮?nèi)在和外在因素共同作用導(dǎo)致，同時(shí)王清任提出了瘀血和膝痹之間的關(guān)系。同時(shí)近年研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥能有效促進(jìn)ACLI術(shù)后的愈合，治法以滋補(bǔ)肝腎、活血祛瘀為主。

3 治療方式

3.1 手術(shù)治療

ACLI的手術(shù)治療目前主要方向是ACL的修復(fù)或重建，當(dāng)ACL損傷程度較輕時(shí)選用修復(fù)，如果損傷程度較重，則一般選用重建的方式。近年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展，手術(shù)治療的適應(yīng)癥也在逐漸增加，ACL的斷裂、ACL損傷合并內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷、后交叉韌帶斷裂、半月板損傷、ACL起止點(diǎn)撕脫均可行手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，大多數(shù)研究者認(rèn)為應(yīng)在早期全面修復(fù)，手術(shù)治療仍是目前臨床最有效的治療方式，也是大多患者首選的治療方式。ACL重建是在膝前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口，利用自體髕腱或腘繩肌肌腱移植替代ACL。此方法可以直視操作，具有操作簡(jiǎn)便，療效佳，成本低廉等優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院也可進(jìn)行治療操作。但此方法要廣泛切開關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)傷較大，對(duì)患者日后康復(fù)產(chǎn)生影響，同時(shí)對(duì)于頂點(diǎn)位置的顯露存在困難，術(shù)后常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)組織粘連、關(guān)節(jié)僵直和ACL持續(xù)松弛。近年還出現(xiàn)了關(guān)節(jié)外手術(shù)，此方法重建韌帶血供好、愈合能力強(qiáng)，術(shù)中不打開關(guān)節(jié)囊，在患者康復(fù)早期即可獲得較大的抗阻強(qiáng)度。關(guān)節(jié)鏡也可用于ACL的重建，它具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已經(jīng)在臨床廣泛使用。

3.2 非手術(shù)治療

3.2.1 中醫(yī)藥療法

中醫(yī)藥作為一種治病方法在治療ACLI上有著悠久的歷史，中醫(yī)藥療法作為非手術(shù)治療方式中的一種在治療前交叉韌帶損傷上近年得到大力發(fā)展。近年，中醫(yī)療法主要在ACLI重建術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮著巨大的作用，在降低ACL重建術(shù)后的反應(yīng)性炎癥和改善膝關(guān)節(jié)的功能方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[16]。樊繼康等[17]探討口服中藥配合針刺療法與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合治療關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建術(shù)后的患者，將70例ACLI患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各35例，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、拉赫曼試驗(yàn)、主動(dòng)伸膝角度改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為早期中醫(yī)療法的介入配合能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)功能及維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并且安全性高。閔重函等[16]研究手法加中藥熏蒸對(duì)前交叉韌帶斷裂重建術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的治療作用，分為治療組和對(duì)照組各25例，治療組采用手法加中藥熏蒸，對(duì)照組采用康復(fù)治療，結(jié)果顯示，患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分在ACLI重建術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月療效優(yōu)于對(duì)照組，并且總分隨時(shí)間推移提高。說明了手法加中藥熏蒸治療有利于前交叉韌帶斷裂重建術(shù)后的早期功能恢復(fù)。同時(shí)近年有學(xué)者[18]使用針刺治療ACLI重建術(shù)后的股四頭肌萎縮，試驗(yàn)完成后發(fā)現(xiàn)針刺療法可有效改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，并且增加股四頭肌厚度，減輕疼痛，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），針刺配合康復(fù)訓(xùn)練在治療ACL重建術(shù)后股四頭肌萎縮方面優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療，值得臨床推廣。

除了以上方法外，楊偉毅等[19]觀察補(bǔ)腎法對(duì)ACL重建后腱-骨愈合的影響，將70例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組使用六味地黃丸及塞來西布膠囊治療，對(duì)照組給予塞來西布治療，對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC主觀評(píng)分和MRI評(píng)估進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在以上各指標(biāo)的改善程度上優(yōu)于對(duì)照組治療，且MRI發(fā)現(xiàn)觀察組在兩組移植物擴(kuò)大率、冠狀面脛骨端骨隧道擴(kuò)大率和矢狀面脛骨端隧道擴(kuò)大率的改善程度上優(yōu)于對(duì)照組，說明了補(bǔ)腎中藥對(duì)ACL重建術(shù)后的腱-骨愈合具有促進(jìn)作用，并且能夠增強(qiáng)移植物在關(guān)節(jié)內(nèi)的再生能力。徐旭[20]使用益氣活血法治療ACLI術(shù)后股四頭肌萎縮患者30例，療效顯著。

3.2.2 康復(fù)訓(xùn)練

國外研究[21]指出對(duì)于愿意改變生活方式并且避免參加造成康復(fù)性不穩(wěn)的活動(dòng)患者，進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練是一種可行的方法，并切實(shí)制定患者所能達(dá)到的功能水平。但此方法僅適用于不完全斷裂及不引起急性不穩(wěn)者，并盡可能在損傷早期進(jìn)行，同時(shí)避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)失穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生。高麗潔等[22]探討ACL重建術(shù)后患者在醫(yī)院的康復(fù)時(shí)間對(duì)康復(fù)效果的影響，結(jié)果顯示患者連續(xù)6周來醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以安全有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，并且能更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

4 小結(jié)

ACLI是醫(yī)療保健系統(tǒng)的一大負(fù)擔(dān)，每年平均花費(fèi)數(shù)十億元。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐探索，前交叉韌帶損傷的治療經(jīng)歷了由單純保守治療到切開縫合再到關(guān)節(jié)鏡下重建的過程，但手術(shù)的治療方向在于暫時(shí)改善患者的損傷狀態(tài)。當(dāng)前中醫(yī)藥療法在臨床的推廣使用，使得ACLI術(shù)后的康復(fù)得到了保證，其良好的效果也被越來越多的患者認(rèn)可，但目前中醫(yī)藥療法治療本病的研究還相對(duì)較缺乏，且研究質(zhì)量仍較低，需要在日后對(duì)中醫(yī)最佳方案選取及中藥合理的配伍應(yīng)用進(jìn)行深入研究。