魯?shù)A睿，霍小舟

（大連醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)系，遼寧 大連 116044）

0 引言

人自出生至12歲間被稱為小兒階段。在此期間，小兒處在不斷生長(zhǎng)發(fā)育的過程中，其與成人的解剖結(jié)構(gòu)、藥理、心理及社會(huì)適應(yīng)方面存在著巨大差異；小兒作為家庭環(huán)境中備受呵護(hù)的人，其長(zhǎng)輩往往會(huì)擔(dān)心小兒術(shù)中是否安全舒適；小兒是國(guó)家和民族未來的希望，社會(huì)對(duì)小兒麻醉期的要求也在不斷提高。這些就要求麻醉醫(yī)師熟悉小兒各時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育及藥理作用特點(diǎn)，并能夠向家屬做以專業(yè)耐心的解釋。

1 麻醉前準(zhǔn)備

1.1 面對(duì)患兒家屬時(shí)的倫理探討

1.1.1 術(shù)前訪視

隨著醫(yī)學(xué)常識(shí)普及范圍的擴(kuò)大以及父母愛子之心切，多數(shù)家長(zhǎng)就醫(yī)時(shí)都會(huì)自行查找一些資料，以期能夠?qū)崿F(xiàn)“共同參與模式”而加入到對(duì)小兒病情及治療的討論中，尤其當(dāng)小兒的病情并不樂觀時(shí)，家屬會(huì)更希望得知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，情緒也更加敏感，他們可能會(huì)從醫(yī)生的微表情中解讀信息，如果加重了心理負(fù)擔(dān)，再進(jìn)一步將此類情緒傳遞給小兒，就可能對(duì)手術(shù)造成一定影響。所以除了常規(guī)訪視的要求外，麻醉醫(yī)生還應(yīng)該做到理解家屬心情的急切與焦慮，做出專業(yè)而易于接受的解釋，并且盡可能注意表情的管理。麻醉醫(yī)生如果在進(jìn)行評(píng)估氣道、檢查牙齒等操作時(shí)動(dòng)作輕柔、了解病情時(shí)語氣溫和，且向家屬解釋清楚檢查及詢問目的，也許會(huì)緩解其緊張情緒，為手術(shù)的順利開展做一定鋪墊。有研究表明，術(shù)前細(xì)致訪視確實(shí)對(duì)手術(shù)患兒應(yīng)激程度及心理不良狀況的緩解發(fā)揮著積極的作用,有助于手術(shù)的順利進(jìn)行[1]。在訪視時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)與家屬建立互相信任的關(guān)系[2]：醫(yī)生理解家屬情緒的波動(dòng)，家屬尊重醫(yī)生的專業(yè)性，如此對(duì)小兒手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)都極有好處。

1.1.2 術(shù)前禁飲禁食

術(shù)前禁食禁飲是一項(xiàng)重要醫(yī)囑，因?yàn)槿绻休^多的胃內(nèi)容物，術(shù)中發(fā)生反流誤吸的幾率將會(huì)大幅提高，會(huì)增加呼吸道梗阻以及后續(xù)感染等風(fēng)險(xiǎn)。但小兒禁食時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致低血糖、脫水及后續(xù)一系列內(nèi)環(huán)境紊亂[3]，威脅了圍術(shù)期小兒生命安全并增加了其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)小兒年齡段的不同，仔細(xì)囑咐術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，并且確保家屬完全理解。另外，麻醉醫(yī)生可以根據(jù)家屬具體情況轉(zhuǎn)變談話方式。若家屬受教育程度高并且有一定的醫(yī)療常識(shí)，可以適當(dāng)深入解釋，若受教育程度一般，可以用通俗的語言解釋：比如，為什么要讓小兒術(shù)前禁飲禁食？可以對(duì)前者解釋：因?yàn)榭赡軙?huì)造成小兒反流誤吸，如果引起梗阻，可能會(huì)有生命危險(xiǎn)；對(duì)后者則可以說，因?yàn)楹⒆涌赡軙?huì)吐、被嗆著，這樣就可能讓孩子沒法呼吸甚至?xí)斐伤劳觥?/p>

1.1.3 麻醉知情同意書

麻醉醫(yī)生需要將麻醉可能出現(xiàn)的情況需要與家屬一一說明，不能因?yàn)橥榛驊z憫就隱瞞信息。當(dāng)小兒病情危重時(shí)，家屬往往會(huì)詢問多項(xiàng)相關(guān)的并發(fā)癥、麻醉效果等，甚至要求麻醉醫(yī)生做出確?；純荷踩谋ＷC。麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)恪守職責(zé)，對(duì)家屬合理詢問作答，但對(duì)違反職業(yè)及倫理原則的事情不能退讓，而可以從發(fā)生概率角度和專業(yè)的職業(yè)態(tài)度對(duì)家屬情緒進(jìn)行安撫與寬慰。麻醉知情同意書決不能只流于形式，麻醉醫(yī)生需要對(duì)患兒的生命安全負(fù)責(zé)，如需要給小兒行麻醉前用藥時(shí)，須與家屬充分溝通，取得理解與認(rèn)可后方可給藥。但目前因?yàn)槁樽磲t(yī)生缺乏時(shí)間、精力及一定的談話技巧，而造成與患者及家屬溝通不充分，在此方面麻醉醫(yī)生仍有較大的改進(jìn)空間[4]。

另外，小兒術(shù)后是否需要鎮(zhèn)痛泵也是在此時(shí)需要確認(rèn)的事。使用鎮(zhèn)痛泵即靜脈持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，可以由患兒自主控制泵鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間，有研究表明：針對(duì)局部腫物切除的患兒，此種方法雖在療效上與非藥物鎮(zhèn)痛無顯著差別，但在一定程度上有利于患兒的恢復(fù)、并縮短患兒住院時(shí)間[5]。麻醉醫(yī)生應(yīng)充分尊重家屬意見，可以在家屬詢問時(shí)按事實(shí)講述，但不能過分夸大有鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)勢(shì)。

1.2 面對(duì)患兒本人時(shí)的倫理探討

1.2.1 患兒年齡≤3歲

此年齡段小兒的心理健康被認(rèn)為是心理健康的起點(diǎn)，許多心理健康素質(zhì)因素是在此時(shí)期奠定的。小兒現(xiàn)在歷經(jīng)事情所擁有的經(jīng)驗(yàn)，可以表現(xiàn)在當(dāng)前的行為活動(dòng)中，甚至可能會(huì)對(duì)其成年后的生活造成一定影響。醫(yī)院并不是絕大多數(shù)小兒時(shí)常生活的場(chǎng)所，手術(shù)室尤甚，所以在理念和行為上注重對(duì)此階段小兒心理健康的培養(yǎng)十分重要。

麻醉醫(yī)生由于工作場(chǎng)所及工作性質(zhì)原因，與患兒及家屬的相處時(shí)間較主治醫(yī)生或管床護(hù)士相比較少了許多，不能時(shí)常注意小兒的心理或行為變化，但也不可因此忽視患兒的情緒及表現(xiàn)，如遇患兒情緒波動(dòng)極大，哭鬧不止可以考慮使用麻醉前用鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥，以平復(fù)其情緒、減少腺體分泌物，并可預(yù)防術(shù)中不良反射的出現(xiàn)。為避免或減少可能帶給小兒的心理壓力，給藥時(shí)的方式方法也應(yīng)與成人有所不同，醫(yī)生應(yīng)態(tài)度平和，也可以用某種獎(jiǎng)勵(lì)使患兒放松后再行給藥。

1.2.2 患兒年齡≥4歲

處于此年齡段的小兒多數(shù)已經(jīng)接受了一定的系統(tǒng)教育，其自我意識(shí)逐漸增長(zhǎng)，處于6-12歲的小兒體現(xiàn)更為明顯。因?yàn)?-12歲兒童已接受小學(xué)教育，腦發(fā)育趨于成熟，感知敏銳性提高，此時(shí)期小兒表現(xiàn)為情緒直接、容易外露、波動(dòng)大等特點(diǎn)。鑒于此時(shí)期小兒已能掌握部分詞匯，自我行為的管控能力也不斷增加，麻醉醫(yī)生可以與此時(shí)期患兒做簡(jiǎn)單溝通，詢問與小兒相關(guān)的日常生活、對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)夸獎(jiǎng)，如：“幾年級(jí)啦”“真聽話”等[6]，以拉近與小兒之間的距離；也可以考慮讓小兒了解部分手術(shù)麻醉的相關(guān)內(nèi)容，減輕其面對(duì)未知而產(chǎn)生的害怕心理，為手術(shù)的平穩(wěn)開展做準(zhǔn)備，據(jù)Kassai B、Rabilloud M等人所做的研究便表明：用漫畫小冊(cè)的形式介向小兒介紹麻醉，能夠有效減輕他們的術(shù)前焦慮[7]。

1.3 與患兒及家屬共同的倫理探討

在病房中尚可以對(duì)患兒與家屬分別就不同的問題進(jìn)行交流與溝通，但是入手術(shù)室時(shí)是患兒與家屬面對(duì)同一事件的場(chǎng)景，家屬會(huì)出現(xiàn)不舍、惶恐等情緒，患兒則會(huì)產(chǎn)生極大恐懼與焦慮，因?yàn)樗麄兗磳㈦x開熟悉的家人，并且對(duì)將要發(fā)生的事情沒有概念與預(yù)測(cè)。接患兒入室的麻醉醫(yī)生對(duì)待家屬與患兒的態(tài)度和方式就顯得十分重要。麻醉醫(yī)生應(yīng)面帶微笑，有分寸且和善地與患兒接觸、減輕其哭鬧，從家屬手中逐漸接過小兒再帶其入手術(shù)室。若條件允許，可以考慮家長(zhǎng)陪護(hù)小兒一同進(jìn)入手術(shù)間，家長(zhǎng)于誘導(dǎo)后離開；也可以仿照部分兒童醫(yī)院，以小兒喜愛的方式讓小兒自愿進(jìn)入手術(shù)室，如開玩具兒童車進(jìn)入等[8]。

2 麻醉管理

麻醉的主要目的是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、使肌肉松弛，并在此基礎(chǔ)上抑制不良反射以及維護(hù)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，如此可以使患者以較為舒適的狀態(tài)度過整個(gè)手術(shù)期，并為術(shù)者提供良好的操作條件。而不同年齡段小兒的各個(gè)器官、系統(tǒng)都有其特征性的特點(diǎn)，且有關(guān)于藥理的參數(shù)，如∶ 肝腎清除率、血漿蛋白結(jié)合率、藥物的表觀分布容積、酶的表達(dá)等，會(huì)影響藥物與機(jī)體的相互作用時(shí)間和方式[9]。這些都在一定程度上增加了麻醉管理的難度，對(duì)麻醉醫(yī)生的技術(shù)和倫理相關(guān)問題也提出了挑戰(zhàn)。

2.1 麻醉誘導(dǎo)

術(shù)前焦慮在小兒麻醉誘導(dǎo)期最為突出，其可導(dǎo)致患兒術(shù)后行為的改變，如脾氣暴躁、害怕陌生人、噩夢(mèng)、尿床等，雖然多數(shù)會(huì)消退，但在部分患兒身上可持續(xù)一年之久[10]，所以此期對(duì)于麻醉醫(yī)生維護(hù)患兒心理健康的倫理要求較高。

誘導(dǎo)期間若能實(shí)行小兒麻醉誘導(dǎo)期間由家長(zhǎng)陪同(parent presence induction program,PPIP)模式，會(huì)對(duì)小兒、家屬以及醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)均有益處：小兒及家屬的焦慮情緒可以相對(duì)減輕，有利于手術(shù)開展；麻醉科醫(yī)護(hù)人員需指導(dǎo)家屬穿戴手術(shù)室衣物、帽子等，此過程中能加強(qiáng)醫(yī)患間的互動(dòng)和理解。已有研究表明，麻醉誘導(dǎo)期若實(shí)施PPIP模式，小兒脈搏平穩(wěn)且情緒穩(wěn)定、家長(zhǎng)滿意度也較高；PPIP可減少部分麻醉用藥，有利于術(shù)后恢復(fù)；醫(yī)患關(guān)系在此期間也有增進(jìn)[11]。故要求麻醉醫(yī)生認(rèn)真對(duì)待與家屬的交流，詳細(xì)告知家屬相關(guān)內(nèi)容，包括實(shí)施PPIP前的講述、進(jìn)行中的注意事項(xiàng)以及對(duì)患兒的積極影響等，在誘導(dǎo)時(shí)也應(yīng)與家屬配合，使小兒安全舒適地進(jìn)入麻醉狀態(tài)。

誘導(dǎo)中使用氣管插管較為常見，因其對(duì)氣道的保護(hù)性和維持性較好，但小兒呼吸系統(tǒng)的解剖學(xué)特點(diǎn)使氣管插管不易進(jìn)入。例如，3歲之前的小兒舌體相對(duì)較大、會(huì)厭較長(zhǎng)、喉部呈漏斗狀且喉腔窄小[12]，這些因素使聲門不易暴露，從而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生率增加；加上此時(shí)期小兒情緒不穩(wěn)、易激惹哭鬧，氣管插管難度進(jìn)一步增加，如不及時(shí)處理，小兒可能出現(xiàn)呼吸衰竭從而有生命危險(xiǎn)。使用喉罩則是另一種常用的氣道管理方式，有研究表明，經(jīng)與氣管插管相較，喉罩麻醉具有操作簡(jiǎn)便、患兒麻醉蘇醒快、氣道損傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得在嬰幼兒術(shù)中推廣使用[13]。但喉罩使用也有其局限性，如誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高等，這要求麻醉醫(yī)生能準(zhǔn)確判斷患兒情況，從而選擇合適的方式進(jìn)行呼吸系統(tǒng)管理。

另外，因小兒所患疾病各不相同，誘導(dǎo)及插管方式的選擇上需要麻醉醫(yī)生結(jié)合訪視情況兼并手術(shù)時(shí)具體情況作出決定，如果與評(píng)估時(shí)的情況不盡相同，此時(shí)要求麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生協(xié)商并與家屬充分溝通、且取得允許后方可執(zhí)行。但當(dāng)發(fā)生危急情況時(shí)，麻醉醫(yī)生則應(yīng)當(dāng)遵循倫理原則及醫(yī)療行為準(zhǔn)則，堅(jiān)持按符合家屬的期望所向做出執(zhí)行方案，避免之后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛[14]。

2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)及液體管理

隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，麻醉儀器擁有了越來越多的功能，但儀器至多能夠做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的各項(xiàng)指標(biāo)，但并不能提前告知麻醉醫(yī)生[15]。所以麻醉醫(yī)生應(yīng)該有自己的判斷，將各種儀器的指標(biāo)作為輔助診斷，如患兒血氧飽和度突然急劇下降，但呼吸頻次、心率、呼吸末二氧化碳等其它指標(biāo)都尚在正常范圍內(nèi)，則應(yīng)檢查儀器是否脫落而不是盲目加大氧的輸入量。如果麻醉醫(yī)生一味依賴儀器，可能會(huì)錯(cuò)過本可以提前注意的體征，從而引發(fā)嚴(yán)重的后果。

手術(shù)過程中，會(huì)有水分自皮膚蒸發(fā)等途徑流失，不及時(shí)補(bǔ)液會(huì)造成患兒體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，但補(bǔ)液過多也同樣會(huì)使內(nèi)環(huán)境紊亂，所以適當(dāng)補(bǔ)液極為關(guān)鍵。麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)已有標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合現(xiàn)實(shí)狀況積極調(diào)整補(bǔ)液方式及補(bǔ)液量，為患兒的生命安全保駕護(hù)航。葡萄糖的補(bǔ)充稍有特殊，因?yàn)樾簩?duì)術(shù)中刺激往往有高血糖反應(yīng)，所以多數(shù)小兒手術(shù)不建議予葡萄糖溶液，但部分患兒術(shù)中仍需補(bǔ)充[16]，故需要麻醉醫(yī)生判斷小兒病情并做出正確的決策。

2.3 麻醉后處理

待小兒符合拔管指征后拔管，并送入恢復(fù)室，期間麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予適齡患兒恰當(dāng)?shù)恼Z言安撫，注意語氣溫和，比如：“手術(shù)已經(jīng)結(jié)束了，再過一會(huì)兒就能見到爸爸媽媽了”之類的話語，以避免其情緒緊張或哭鬧可能導(dǎo)致的術(shù)后不良反應(yīng)。

拔出氣管導(dǎo)管時(shí)大多數(shù)為清醒拔管，即患兒意識(shí)、呼吸、肌張力等完全恢復(fù)后再行拔管，但目前也有研究表明，對(duì)于部分患兒采取深麻醉下拔管具有蘇醒環(huán)境舒適、利于其早期恢復(fù)等好處[17]。雖然深麻醉下拔管采取尚不廣泛，但若條件良好，麻醉醫(yī)生可以在術(shù)前知會(huì)家屬的情況下嘗試此方法，進(jìn)一步減輕患兒術(shù)后因拔管所致的不適。

送小兒回病房時(shí)，麻醉醫(yī)生仍需仔細(xì)監(jiān)測(cè)患兒情況，比如，可使患兒頭偏向一側(cè)并囑其深呼吸、通過觀察口唇以及指甲顏色估計(jì)血氧飽和度，如遇緊急情況應(yīng)及時(shí)處理；需向家屬詳細(xì)告知術(shù)后各注意事項(xiàng)；以及注意之后隨訪過程中的詢問方式及內(nèi)容。

3 結(jié)束語

小兒是社會(huì)群體中較為特殊的一種，他們的健康不僅牽動(dòng)家屬內(nèi)心，也關(guān)乎著我國(guó)未來。麻醉醫(yī)生理應(yīng)在每個(gè)時(shí)間段內(nèi)遵循相應(yīng)倫理原則，對(duì)患兒負(fù)責(zé)：在麻醉前準(zhǔn)備時(shí)，尊重、理解患兒家屬并以專業(yè)角度闡釋家屬疑問，視小兒年齡而定與小兒適當(dāng)溝通；麻醉管理中密切監(jiān)測(cè)小兒生理狀態(tài)，遵循倫理、醫(yī)療準(zhǔn)則地應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的各種情況；麻醉后予以小兒及家屬一定的心里安慰等，從而保障小兒生命安全、給予醫(yī)學(xué)倫理關(guān)懷。