林梅清，楊燕霞，古艷，李冠芳，姚靜敏

（東莞市東部中心醫(yī)院，廣東 東莞 523573）

0 引言

在我國，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是危害婦女健康和生命的最常見惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)乳腺癌的治療和預(yù)后具有十分重要的意義。在乳腺惡性腫瘤中，以浸潤性導(dǎo)管癌最為常見，占乳腺癌的75%左右，危害最大[1-3]。超聲是目前臨床常用的診斷乳腺癌的最簡單方法，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、安全等優(yōu)勢，可以較好地顯示腫瘤的大小、邊界、浸潤、形態(tài)等情況,對(duì)乳腺癌的治療和預(yù)后有指導(dǎo)意義，本文旨在探討超聲診斷應(yīng)用于乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的實(shí)際價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

14 例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌女性患者均為我院2019 年1 月至2019 年12 月間經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的病例，年齡均大于40 歲，平均48.5 歲，病灶均為單側(cè)病變。

1.2 方法

采用東芝XARIO SSA-660A 型彩超診斷儀,探頭頻率7.5MHz～10MHz，所有患者經(jīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生使用同一臺(tái)超聲檢查設(shè)備進(jìn)行。檢查方法：受檢者充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩，雙手上舉過頭，以乳頭為中心放射狀順時(shí)針方向連續(xù)掃查，包括橫切、縱切和斜切掃查，相鄰兩切面間應(yīng)重疊掃查，尤其注意腺體的邊緣和中央?yún)^(qū)，避免遺漏，并常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)檢查[4]，觀察腋窩和胸骨旁有無異常包塊、淋巴結(jié)是否腫大，二維觀察、記錄腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及有無鈣化等情況，并用彩色多普勒超聲觀察腫塊內(nèi)的血流豐富程度、分布情況及血流阻力等，并采用Adler 半定量法對(duì)血管信號(hào)進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)為無血流；I 級(jí)為1～2 條血管的少量血流信號(hào)；II 級(jí)為1 條主血管和周圍多條小血管的中等血流信號(hào)；III 級(jí)為超過4 條血管的豐富血流信號(hào)。

2 結(jié)果

在14 例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌腫塊中，外上象限7 例，內(nèi)上象限3 例，內(nèi)下象限1 例，外下象限1 例，乳頭旁2 例；14 例腫塊邊界均不清晰、形態(tài)均不規(guī)則；內(nèi)部回聲均為不均質(zhì)低回聲，有微小鈣化斑2 例，余無鈣化斑；血流信號(hào)為II 級(jí)、III 級(jí)，見表1。

表1 超聲檢查結(jié)果

3 討論

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的生命健康，早期診斷并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療是改善乳腺癌患者預(yù)后的重要途徑，延誤診治將會(huì)影響患者的治療效果和臨床預(yù)后，加重患者心理和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)。

臨床上常見的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌多為中、晚期乳腺癌，是癌細(xì)胞穿破基底膜逐漸向間質(zhì)浸潤和擴(kuò)散，以中、老年女性最多見，90%為40 歲以上。由于乳腺癌病理復(fù)雜多樣，浸潤性導(dǎo)管癌需鏡下病理檢查方能確定診斷。就目前超聲儀的圖像質(zhì)量與分辨率對(duì)乳腺癌微細(xì)的病理結(jié)構(gòu)尚難明確判斷，仍以乳腺癌聲像圖的共同表現(xiàn)作為超聲診斷的依據(jù)[5]。一般情況下，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶多在外上象限及乳暈附近。腫塊大小不等，癌組織向周圍浸潤出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀、邊緣毛刺征或蟹足征，毛刺征是乳腺浸潤性導(dǎo)管癌最典型的超聲特征，主要是周圍正常組織被腫瘤浸潤所致，通常由包塊中心向四周各個(gè)方向伸展，表現(xiàn)為近端粗遠(yuǎn)端細(xì)。部分腫塊邊緣可見不規(guī)則的高回聲暈包繞，高回聲暈的出現(xiàn)，是由于癌細(xì)胞擴(kuò)散浸潤間質(zhì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)、結(jié)締組織反應(yīng)等，往往伴隨有新生血管或者周圍組織血腫的現(xiàn)象，超聲聲像圖上即表現(xiàn)為高回聲暈。也有部分小病灶一開始邊界清晰，但在腫塊生長的過程中，也會(huì)隨之向周圍組織浸潤，進(jìn)而形態(tài)不規(guī)則，且與其周邊腺體密度表現(xiàn)相似。腫塊質(zhì)地一般較硬，內(nèi)部多呈不均質(zhì)低回聲，這是癌細(xì)胞比例大于間質(zhì)比例所致，腫瘤內(nèi)鈣化、纖維化與腫瘤內(nèi)間質(zhì)膠原成分大于癌細(xì)胞數(shù)量亦會(huì)引起腫塊后方回聲衰減[6-8]，乳腺腫塊的微小鈣化灶被普遍認(rèn)為是乳腺癌的重要特征，大概有3%～5%的乳腺癌會(huì)出現(xiàn)微小鈣化，微小鈣化主要是病變引起營養(yǎng)不良性鈣鹽沉積。在乳腺腫塊發(fā)生惡變的過程中,微小鈣化較早出現(xiàn)，甚至在臨床觸診尚未發(fā)現(xiàn)有病變之前就已表現(xiàn)出來,這時(shí)微小鈣化可能是惡性病變的唯一征象。既有研究結(jié)果顯示，高頻超聲對(duì)乳腺惡性病變中的微小鈣化灶極其敏感，檢出率高達(dá)97%。部分腫瘤會(huì)伴有后方回聲減弱，這是因?yàn)槟[瘤組織的間質(zhì)含量比實(shí)質(zhì)含量高,引起聲能上的衰減，形成后方回聲減弱的超聲征象。另外，惡性腫瘤的增殖和侵襲離不開滋養(yǎng)血管，血供越豐富，腫塊增長得越快，惡性程度也越高，一般來說腫瘤的滋養(yǎng)血管直接來自較大管徑的宿主,當(dāng)分流到分支的細(xì)小血管時(shí)血流速度會(huì)逐漸減小，阻力逐漸遞增，因此，血流多呈穿入型、不規(guī)則型、分支狀等,表現(xiàn)為高速高阻型，在平時(shí)的工作中，最大峰值流速的測量應(yīng)該選擇靠近宿主血管的起始部位,而最大阻力的測量應(yīng)該選擇血管的末梢部位。由此可見，豐富的血流信號(hào)也是乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的重要特征之一，且以點(diǎn)狀及腫塊周邊半環(huán)狀血流為主。此次病例中，血流信號(hào)以II、III 級(jí)多見，當(dāng)部分病灶密度與周圍腺體相似時(shí)，用血流狀況來進(jìn)行鑒別就顯得十分有必要。此次結(jié)果還發(fā)現(xiàn)腫塊多伴有后方回聲衰減，但不屬于浸潤性導(dǎo)管癌的疾病特征表現(xiàn)，而與腫塊內(nèi)部的成分有直接關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，浸潤性導(dǎo)管癌還容易經(jīng)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為淋巴結(jié)門偏心或消失，血流信號(hào)豐富，且較乳腺腫瘤病灶的血流更易顯示。

乳腺浸潤性導(dǎo)管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，比如腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為，腫塊越大、惡性程度越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越早，正常淋巴結(jié)為橢圓形，皮質(zhì)很薄，以髓質(zhì)為主，內(nèi)部見點(diǎn)條狀血流信號(hào)，乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚、血流信號(hào)豐富、髓質(zhì)消失、形態(tài)不規(guī)則等現(xiàn)象。同時(shí)，當(dāng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可有相關(guān)器官的轉(zhuǎn)移征象。腋下超聲檢查的淋巴結(jié)情況有助于臨床上腫瘤分期、手術(shù)方式制定和治療方案上的選擇。

由于諸多因素導(dǎo)致越來越多現(xiàn)代女性患乳腺癌，且發(fā)病年齡呈低齡化趨勢，目前影像學(xué)仍然是檢查乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的有效手段之一，隨著近幾年超聲儀器分辨率的大幅提高，超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用使得乳腺癌的診斷符合率有了明顯提高，對(duì)于乳腺癌的超聲檢查，需要結(jié)合聲像圖的各種表現(xiàn)來綜合判斷，比如腫塊的邊緣、縱橫比、鈣化點(diǎn)等。超聲和鉬靶對(duì)其診斷各有優(yōu)勢，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)不伴有結(jié)節(jié)的微鈣化鉬靶明顯優(yōu)于超聲檢查，因?yàn)槌晫?duì)微小鈣化的敏感性較差，所以對(duì)于可疑病變需進(jìn)一步做鉬靶，另一方面，當(dāng)乳房受檢面積和活動(dòng)度大時(shí)，容易出現(xiàn)漏診，這時(shí)超聲檢查聯(lián)合鉬靶可排除早期惡性病變的可能，從而提高早期乳腺癌的檢出率和準(zhǔn)確性。有彈性成像條件的可應(yīng)用乳腺彈性成像的檢查方法，超聲的優(yōu)勢還在于能在超聲引導(dǎo)下對(duì)腫塊進(jìn)行穿刺活檢，比如對(duì)于少數(shù)血流豐富的良性病變和血流信號(hào)不明顯的惡性腫瘤，超聲不易作出明確診斷，可結(jié)合超聲引導(dǎo)穿刺活檢來確診[9-10]。

除了設(shè)備和患者的影響因素外，超聲醫(yī)生的操作手法也極其重要，首先必須要細(xì)致耐心地掃查整個(gè)乳腺結(jié)構(gòu)，掃查范圍要有重疊、不能有空隙，檢查速度不宜過快，探頭壓力不宜太輕或太重，雙側(cè)對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行對(duì)比、分析，切勿將腺體組織內(nèi)的脂肪組織當(dāng)成腫物，必要時(shí)調(diào)整探頭的角度，遇到較豐滿的乳腺或乳腺松弛時(shí)，更要當(dāng)心因掃查不充分而引起漏診的發(fā)生，尤其要避免漏診腺體的邊緣和中央?yún)^(qū)的異常腫物。同時(shí)，檢查時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)儀器的深度、增益和聚焦，使圖像質(zhì)量達(dá)到最佳。仔細(xì)辨認(rèn)良、惡性腫塊的細(xì)微特征，注意鑒別方法。

綜上所述，利用彩色多普勒超聲檢查乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，雖然有乳腺小葉增生、超聲醫(yī)生操作技巧等因素影響，但超聲對(duì)病灶的定位準(zhǔn)確率較高且操作十分簡單，可清晰顯示腫塊的相關(guān)征象，是診斷該疾病的首選方法。但為確保診斷的準(zhǔn)確性，在日常工作中應(yīng)注意將二維超聲和彩色超聲技術(shù)相結(jié)合，盡量避免誤診與漏診的發(fā)生。