李 勇，漆藝偉，關(guān)邯峰，方 忠，熊 偉，李 鋒，吳 巍

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，武漢 430030

隨著抗結(jié)核藥物的使用，大多數(shù)結(jié)核患者得到了有效的救治，但結(jié)核的發(fā)生率依然很高。2016年，全球新發(fā)結(jié)核患者超過1 000 萬，病例數(shù)最多的國家為印度、印度尼西亞和中國［1］。頸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中發(fā)生率雖然最低，但其危害最為嚴(yán)重，病灶容易壓迫頸脊髓引起癱瘓，甚至死亡。由于頸椎活動(dòng)度大、頸脊髓周圍空間小，頸椎結(jié)核常伴隨頸脊髓受壓和頸椎后凸畸形，在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上往往需要手術(shù)進(jìn)行病灶清除、神經(jīng)減壓和頸椎穩(wěn)定性重塑［2］。本研究回顧性分析2010 年1 月—2017 年12 月在本院接受前路病灶清除自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療的下頸椎結(jié)核患者資料，總結(jié)和探討下頸椎結(jié)核的診斷、手術(shù)指征、病灶清除范圍、手術(shù)入路及預(yù)后等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查提示結(jié)核；②影像學(xué)資料示單純下頸椎結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部X 線片及CT 掃描診斷為肺部血行播散性肺結(jié)核等活動(dòng)性結(jié)核；②存在心肺等全身功能障礙，不能耐受手術(shù)。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入下頸椎結(jié)核患者25例，其中男16例、女9例，年齡為29 ～ 71（45.3±12.1）歲。23 例涉及2 個(gè)椎體，2 例涉及3 個(gè)椎體。病灶位置：C3，42 例，C4，57 例，C5，610 例，C6，74 例，C4～61 例，C5～71 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前頸托制動(dòng)，抗結(jié)核藥物治療2 周以上，待紅細(xì)胞沉降率（ESR）＜ 50 mm/h 后進(jìn)行手術(shù)治療。抗結(jié)核治療方案為利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)用藥。治療期間如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重時(shí)行急診手術(shù)。囑患者高蛋白飲食，糾正貧血和低蛋白血癥。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉取仰臥位，采用頸椎右前方入路。術(shù)中可見組織水腫，椎前筋膜下和椎旁膿液形成及壞死組織，清除膿液、壞死物、椎間盤等病變組織。于骨質(zhì)正常的椎體置入椎體撐開釘，適當(dāng)撐開，暴露病變椎體和椎間盤并矯正頸椎后凸。清除椎管內(nèi)病變組織、后縱韌帶，對(duì)頸脊髓進(jìn)行充分減壓。于髂前上嵴取大小合適的三面皮質(zhì)骨根據(jù)缺損大小修剪成適當(dāng)形狀后植入椎間隙，選擇合適長度的鈦板行前路固定，局部放入鏈霉素粉。透視確認(rèn)頸椎序列和內(nèi)置物位置滿意后放入引流管，逐層縫合切口。術(shù)畢病灶組織等標(biāo)本常規(guī)送病理和結(jié)核Xpert檢查。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后引流量＜ 30 mL 時(shí)拔除引流管。抗生素使用到引流管拔除為止。引流管拔除后拍攝頸椎正側(cè)位X 線片。術(shù)后繼續(xù)口服四聯(lián)抗結(jié)核藥物規(guī)范治療12 ～ 18 個(gè)月，輔助使用護(hù)肝藥物，對(duì)于出現(xiàn)腹脹、嘔吐或食欲不佳的患者可以加用促進(jìn)胃腸道動(dòng)力藥物。術(shù)后1 d在頸托保護(hù)下下床活動(dòng)。對(duì)于有癱瘓癥狀的患者加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月門診復(fù)查ESR、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、肝腎功能、頸椎正側(cè)位X 線片和CT，評(píng)估日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［3］、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［4］、病變節(jié)段后凸Cobb 角、C2～7Cobb 角及植骨融合情況；之后每6 個(gè)月門診隨訪一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，配對(duì)設(shè)計(jì)資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)值取雙側(cè)α=0.05；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，患者隨訪18 ～ 45個(gè)月，平均30個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為（89.4±48.8）min，術(shù)中出血量為（168.7±51.2）mL，引流管拔除時(shí)間為（3.6±1.8）d。所有患者術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，末次隨訪時(shí)頸部疼痛VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、下頸椎局部后凸Cobb 角、C2～7Cobb 角、ESR 及CRP 均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。本組患者術(shù)中無氣管、食管損傷，無大血管及神經(jīng)損傷。1 例術(shù)后傷口不愈，形成竇道，配合抗結(jié)核藥物治療加局部換藥2 個(gè)月后愈合。術(shù)后出現(xiàn)取骨區(qū)疼痛3 例，傷口愈合不良2 例，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞2 例，喝水嗆咳1 例，吞咽不適3 例，術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)癥狀均明顯緩解。末次隨訪時(shí)所有患者病灶區(qū)域植骨均完全融合，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 25例患者臨床指標(biāo)Tab. 1 Clinical parameters of 25 patients N=25，±s

表1 25例患者臨床指標(biāo)Tab. 1 Clinical parameters of 25 patients N=25，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

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圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

3.1 頸椎結(jié)核的診斷

脊柱結(jié)核發(fā)生于頸椎者較少，文獻(xiàn)報(bào)道為3% ～ 5%［5-6］。但由于頸椎椎體較小，活動(dòng)度大，一旦發(fā)生結(jié)核則破壞快且嚴(yán)重，易侵犯椎管，壓迫頸脊髓而引起癱瘓，應(yīng)引起高度重視，以免引起嚴(yán)重后果。早期患者頸部疼痛多為輕微鈍痛，休息時(shí)緩解，勞累時(shí)加重，夜間多不影響睡眠，易被忽視。本組病例術(shù)前VAS 評(píng)分為（5.9±2.5）分，早期行X 線檢查時(shí)多無明顯異常，容易漏診，MRI 檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期病例。結(jié)合既往結(jié)核病史、血常規(guī)、ESR、CRP、結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）等多可診斷。對(duì)于診斷存在困難的病例還可配合診斷性抗結(jié)核治療進(jìn)行診斷。需要手術(shù)治療的病例，術(shù)中標(biāo)本進(jìn)行病理檢查、結(jié)核核酸檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等可以明確診斷。

3.2 頸椎結(jié)核的治療、手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前準(zhǔn)備

受醫(yī)療水平和生活水平的影響，既往頸椎結(jié)核的治療時(shí)間長，導(dǎo)致患者發(fā)生脊柱畸形和終身癱瘓，甚至死亡。頸椎結(jié)核治療的目的不僅是治愈結(jié)核，還應(yīng)挽救神經(jīng)功能，預(yù)防和糾正頸椎畸形，并使患者盡早地恢復(fù)生活和工作［7-8］。非手術(shù)治療適用于早期沒有明顯骨質(zhì)破壞的病例，治療的關(guān)鍵是抗結(jié)核藥物的使用。目前常用的方案為利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)用藥，治療周期為12 ～ 18 個(gè)月，停藥標(biāo)準(zhǔn)為ESR、CRP 連續(xù)正常3 個(gè)月以上。治療期間還應(yīng)關(guān)注肝腎功能等指標(biāo)，輔助護(hù)肝藥物的使用；對(duì)于出現(xiàn)腹脹、嘔吐或食欲不佳的患者可加用促進(jìn)胃腸道動(dòng)力藥物。而對(duì)使用以上一線抗結(jié)核藥物治療效果不佳或無法耐受的患者，可調(diào)用二線抗結(jié)核藥物，如卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、喹諾酮類藥物等［9］。在藥物治療基礎(chǔ)上還須配合頸部制動(dòng)、加強(qiáng)營養(yǎng)和休息。

手術(shù)適應(yīng)證：①較大膿腫；②病灶內(nèi)有死骨或空洞；③合并竇道經(jīng)久不愈；④脊髓受壓；⑤頸椎序列不穩(wěn)。本組25例患者均有不同程度的椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙塌陷、頸椎局部后凸畸形、硬膜受壓、神經(jīng)功能受損及椎旁膿腫。

此外，頸椎結(jié)核圍手術(shù)期的綜合治療對(duì)于保證手術(shù)的遠(yuǎn)期療效具有重要意義［10-11］。術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2 ～ 4周，待ESR明顯下降（≤50 mm/h）、結(jié)核中毒癥狀減輕、一般情況改善、血紅蛋白＞100 g/L、膿腫不再增大、竇道分泌物減少及混合感染得到控制時(shí)，方可手術(shù)。對(duì)于因脊髓受壓出現(xiàn)急性脊髓損傷表現(xiàn)或神經(jīng)癥狀加重的患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

3.3 下頸椎結(jié)核的手術(shù)操作

下頸椎手術(shù)入路的選擇有前路和前后聯(lián)合入路。頸椎結(jié)核病灶通常位于椎體部位，為了便于對(duì)病灶的清除，前路是常用入路。本組25 例患者均采用前路手術(shù)。手術(shù)的目的在于清除病灶、恢復(fù)頸椎曲度和重建穩(wěn)定性。在手術(shù)顯露的過程中，由于結(jié)核膿腫對(duì)椎前組織的侵襲，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清、組織脆性大，手指鈍性分離有利于保護(hù)病灶周圍神經(jīng)、血管和食管。在病灶清除過程中，應(yīng)該先處理血供少的膿腫和椎間盤區(qū)域，再處理病變的椎體區(qū)域，病變上下椎體刮出新鮮血液即可，對(duì)病灶清除后的骨槽適當(dāng)修整有利于植骨材料的置入和穩(wěn)定。配合適當(dāng)撐開的椎體撐開釘有助于椎體內(nèi)部病灶的顯露和清除，并可糾正頸椎后凸、恢復(fù)生理曲度。對(duì)于植骨材料，自體髂骨因其良好的生物活性和安全性是大多數(shù)術(shù)者的選擇。術(shù)后取骨區(qū)的疼痛和傷口的不良愈合為主要并發(fā)癥，本組3 例出現(xiàn)取骨區(qū)疼痛不適，2 例傷口愈合不良，經(jīng)長時(shí)間換藥后愈合。術(shù)中取骨應(yīng)選用未被結(jié)核病灶污染的工具并選擇合適的位置和范圍。Koptan 等［12］報(bào)道了鈦籠和自體髂骨的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)鈦籠組可獲得更好的頸椎矢狀位序列，從而更好地糾正頸椎后凸。但是越來越多的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，鈦籠會(huì)發(fā)生移位，進(jìn)而引起頸椎曲度的丟失［13］，頸椎結(jié)核患者使用鈦籠應(yīng)謹(jǐn)慎。

前路鈦板的使用能起到即刻穩(wěn)定脊柱并恢復(fù)頸椎曲度的作用，也可使患者盡早地恢復(fù)活動(dòng)。盡管既往的理論認(rèn)為，內(nèi)固定的表面會(huì)形成生物膜，不利于感染的控制，但目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，抗結(jié)核藥物能有效殺滅內(nèi)固定物表面的結(jié)核分枝桿菌，不必?fù)?dān)心生物膜的形成［14］。由于椎體骨質(zhì)的破壞，頸椎穩(wěn)定性顯著下降，即使做了結(jié)構(gòu)性支撐和內(nèi)固定，其穩(wěn)定性也遠(yuǎn)不及采用植骨融合術(shù)治療的頸椎退行性疾病患者，因此，患者術(shù)后需要佩戴頸托或支具，佩戴的時(shí)間因人而異，通常建議佩戴3 個(gè)月。

也有不少術(shù)者采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸椎結(jié)核。王輝等［11］及Luk 等［15］認(rèn)為，結(jié)核病變范圍超過2 個(gè)椎體、前方重建范圍跨過3 個(gè)椎間隙時(shí)，建議采用分期后前路聯(lián)合手術(shù)，一期行后方固定減壓，二期行前方減壓重建固定。后路手術(shù)的目的是通過后路釘棒系統(tǒng)增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性并恢復(fù)頸椎曲度，但是，結(jié)核患者身體營養(yǎng)狀況和一般情況均不佳，前后路聯(lián)合手術(shù)較大的創(chuàng)傷將進(jìn)一步增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，在選擇時(shí)應(yīng)慎重。

3.4 前路手術(shù)預(yù)后

前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后早期有聲音嘶啞、喝水嗆咳、吞咽不適等常見并發(fā)癥發(fā)生，通常情況下均可自行恢復(fù)［16］。本組病例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞2 例，喝水嗆咳1 例，吞咽不適3 例，術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)均明顯緩解。頸椎結(jié)核患者四肢的癱瘓通常發(fā)展較為緩慢，且多為不全癱，通過術(shù)中神經(jīng)充分減壓和康復(fù)治療，神經(jīng)功能通?？苫謴?fù)，預(yù)后較好。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀甚至不全癱的患者，應(yīng)及早手術(shù)，避免進(jìn)一步發(fā)展為全癱［17］。前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)配合規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療能有效去除病灶和殺滅病灶中的結(jié)核分枝桿菌，治愈結(jié)核。髂骨植骨配合堅(jiān)固內(nèi)固定，術(shù)后4 ～ 6 個(gè)月可獲得良好的植骨融合。本組25例患者末次隨訪時(shí)結(jié)核病灶均已治愈，且植骨完全融合。

綜上，頸椎結(jié)核患者需要得到及時(shí)有效的治療，根據(jù)病情采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療。對(duì)于具有手術(shù)適應(yīng)證的患者，前路病灶清除自體髂骨植骨融合內(nèi)固定配合抗結(jié)核藥物治療能有效治療下頸椎結(jié)核。