朱程樟，劉永剛，楊 建，劉鐵龍，肖建如*

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨腫瘤科，上海 200003

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)只需要將一側(cè)椎板掀起，即可獲得滿意的減壓效果，已被廣泛應(yīng)用于頸椎椎間盤突出癥、頸椎椎管狹窄癥及頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）等疾病的治療。該術(shù)式由Hirabayashi 等［1］在20 世紀(jì)80 年代首次介紹，幾十年來被不斷改良。2004年，Park等［2］報(bào)道了椎板成形術(shù)并鈦板固定的術(shù)式，該術(shù)式可有效保障椎弓根的生物力學(xué)穩(wěn)定性，防止因椎板“再關(guān)門”而引起的神經(jīng)癥狀惡化，文獻(xiàn)［3-5］報(bào)道其在維持椎板穩(wěn)定性，減少術(shù)后“再關(guān)門”現(xiàn)象的發(fā)生方面效果良好。但術(shù)中掀開椎板時(shí)，鉸鏈側(cè)偶爾會(huì)發(fā)生完全骨折離斷，影響鉸鏈處的骨性愈合，造成術(shù)后椎板不穩(wěn)定，是發(fā)生椎板“再關(guān)門”和神經(jīng)癥狀的潛在原因之一［6-7］，甚至可能發(fā)生鉸鏈側(cè)椎板斷端向椎管內(nèi)塌陷而導(dǎo)致手術(shù)失敗。有學(xué)者建議一旦出現(xiàn)鉸鏈側(cè)完全骨折，應(yīng)行全椎板切除術(shù)，但椎板切除對(duì)頸椎的穩(wěn)定性影響較大，可能導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)、后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生［8］；另有學(xué)者主張，當(dāng)鉸鏈側(cè)椎板斷裂不超過2個(gè)節(jié)段時(shí)，可不作處理［2］。本研究組通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出一種新型棘突懸吊法，用于固定頸椎單開門椎板成形術(shù)中鉸鏈側(cè)的斷裂，發(fā)現(xiàn)其適用于椎板斷裂不超過2個(gè)節(jié)段的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2016 年6 月—2019 年4 月，海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院采用ARCH 鋼板并單節(jié)段椎板成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎OPLL 致椎管狹窄患者，術(shù)中發(fā)生鉸鏈側(cè)椎板斷裂（≤2 個(gè)節(jié)段）30 例。早期發(fā)生鉸鏈側(cè)椎板斷裂的15 例患者未行任何處理（對(duì)照組），其中男8 例、女7 例，年齡為（50.67±11.29）歲；手術(shù)節(jié)段為C3～7者10 例，C3～6者5 例。后期的15 例患者采用新型棘突懸吊法固定（試驗(yàn)組），其中男8 例、女7例，年齡為（52.80±10.45）歲；手術(shù)節(jié)段為C3～7者9例，C3～6者6 例。2 組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有手術(shù)由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，頸部稍前屈，與頭部一并用石膏床固定。常規(guī)消毒鋪巾，做頸部后正中切口，切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，由棘突兩側(cè)骨膜下分離椎旁肌群，暴露C3～7椎板、棘突、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)。用尖刀切斷C2/C3和C6/C7棘上、棘間韌帶和黃韌帶，保留C2、C7棘突及肌肉附著點(diǎn)。選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為鉸鏈側(cè)。先在鉸鏈側(cè)距關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣1.5 ～ 2.5 mm 處用超聲骨刀“V”形刀頭開槽，對(duì)側(cè)用超聲骨刀在椎板和側(cè)塊交界處切開椎板全層，用槍鉗小心咬除椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。切開開門側(cè)椎板間黃韌帶，將C3～6椎板像“青枝骨折”一樣向鉸鏈側(cè)掀起，打開椎板，小心分離硬膜外組織。用明膠海綿和腦棉片壓迫椎管內(nèi)靜脈出血點(diǎn)，開門角度為45° ～ 60°。開門后，用鋼板模具試模后，選用合適長度的ARCH 鋼板，分別對(duì)椎板開門側(cè)進(jìn)行固定。前期未對(duì)開門后發(fā)生鉸鏈側(cè)椎板完全骨折的病例進(jìn)行任何處理（對(duì)照組）；后期采用新型棘突懸吊法對(duì)鉸鏈側(cè)骨折椎板進(jìn)行固定，將不可吸收縫線上下兩端分別固定于C2、C7棘突，并在維持一定張力情況下向中軸縫線牽拉，以達(dá)到骨折端內(nèi)側(cè)緣稍高于外側(cè)緣為標(biāo)準(zhǔn)（試驗(yàn)組，圖1）。用C 形臂X 線機(jī)透視確定鋼板位置無誤后，仔細(xì)探查硬膜外腔，徹底止血、沖洗，置負(fù)壓引流管1根，清點(diǎn)器械敷料無誤后逐層縫合傷口。術(shù)后72 h 視引流量情況決定是否拔除引流管。引流管拔除后，佩戴頸托下床活動(dòng)，并開始主動(dòng)進(jìn)行頸部屈伸活動(dòng)，鍛煉頸后肌群，頸托佩戴4 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖1 新型棘突懸吊法固定操作Fig. 1 Operation procedure of new spinous process suspension method

記錄并比較2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［9］、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［10］、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［11］、C2～7Cobb角、頸椎曲度［12］、頸椎活動(dòng)度（ROM）［13］，以及術(shù)后并發(fā)癥（軸性疼痛、感染、C5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后6 個(gè)月椎板未愈合）發(fā)生情況。JOA 評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17 分-術(shù)前JOA 評(píng)分）×100%。根據(jù)患者術(shù)后6 個(gè)月橫斷面CT 判斷鉸鏈側(cè)骨折愈合情況，若椎板鉸鏈處內(nèi)外層骨皮質(zhì)均連續(xù)連接則判斷為骨折愈合；若椎板鉸鏈處內(nèi)外層骨皮質(zhì)未連接或僅有內(nèi)層皮質(zhì)骨連接則判斷為骨折未愈合［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)變量資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪10 ～ 35 個(gè)月，平均20 個(gè)月。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。 2組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、NDI、C2～7Cobb 角、頸椎曲度及頸椎ROM較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。試驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、NDI及頸椎ROM 優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。2 組術(shù)后3 個(gè)月C2～7Cobb 角和頸椎曲度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 2 組觀察指標(biāo)Tab. 1 Observation index of 2 groups n=15，±s

注：*與對(duì)照組相比，P ＜ 0.05；△與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with control group；△P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

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對(duì)照組發(fā)生軸性疼痛7 例，感染2 例，C5神經(jīng)根麻痹4 例，術(shù)后6 個(gè)月椎板未愈合6 例；試驗(yàn)組發(fā)生軸性疼痛1 例，感染2 例，C5神經(jīng)根麻痹3 例，術(shù)后6 個(gè)月椎板未愈合3 例。2 組術(shù)后軸性疼痛發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。典型病例影像學(xué)資料見圖2、3。

圖2 試驗(yàn)組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in experiment group

圖3 對(duì)照組典型病例影像學(xué)資料Fig. 3 Imaging data of a typical case in control group

3 討 論

目前，頸椎后路單開門椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段頸椎椎管狹窄癥的經(jīng)典術(shù)式，臨床療效滿意。隨著臨床工作的深入以及術(shù)式的不斷改良，微型鈦板的應(yīng)用得到了眾多學(xué)者的認(rèn)可。Rhee等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，單純微型鈦板固定開門側(cè)椎板與側(cè)塊可提供即時(shí)穩(wěn)定性，有效維持開門狀態(tài)，減少軸性疼痛、頸椎ROM丟失等并發(fā)癥的發(fā)生。鉸鏈側(cè)椎板完全骨折是單開門椎板成形術(shù)中常見并發(fā)癥，可通過術(shù)中發(fā)現(xiàn)的明顯“咔嚓”骨折聲，或術(shù)后即刻CT檢查所示內(nèi)、外皮質(zhì)不連續(xù)或椎板鉸鏈部位移位超過1 mm 來識(shí)別。當(dāng)鉸鏈側(cè)發(fā)生骨折時(shí)，可先行觀察，不必要行臨床干預(yù)［14］。根據(jù)以上原則，本研究組早期對(duì)不超過2 個(gè)節(jié)段的鉸鏈側(cè)椎板完全骨折未行特別處理，結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、NDI、C2～7Cobb 角、頸椎曲度及頸椎ROM 均較術(shù)前顯著改善，療效滿意。

鉸鏈側(cè)椎板的完全骨折使椎板處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在頸部多軸向活動(dòng)過程中椎板容易受到周圍組織及肌肉的牽拉而出現(xiàn)移位，導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至椎板內(nèi)移塌陷，刺傷脊髓或造成椎管再狹窄而壓迫脊髓。微型鈦板的應(yīng)用對(duì)椎體形成了半剛性的固定，雖然對(duì)鉸鏈側(cè)椎板有一定的穩(wěn)定作用，但是，對(duì)于術(shù)中發(fā)生完全骨折的鉸鏈側(cè)椎板未能提供有力的支撐。因而在鉸鏈側(cè)骨折達(dá)到骨性愈合之前頸椎的早期活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致骨折不穩(wěn)、移位甚至內(nèi)移塌陷，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。Chen 等［15］的研究認(rèn)為，由于頸椎活動(dòng)及外部壓力的影響，鉸鏈側(cè)椎板時(shí)常處于微動(dòng)狀態(tài)，不利于鉸鏈側(cè)骨折的愈合。頸椎活動(dòng)是多軸向的，在頸椎活動(dòng)過程中頸后肌群壓力易傳導(dǎo)至鉸鏈側(cè)，導(dǎo)致鉸鏈側(cè)骨折不愈合甚至遲發(fā)骨折。本研究對(duì)照組6 例發(fā)生椎板未愈合且伴有明顯骨折椎板移位，可能與鉸鏈側(cè)椎板骨折后缺乏有效固定及早期頸部肌肉鍛煉有關(guān)。

軸性疼痛作為單開門椎板成形術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30% ～ 60%［16］，常伴有頸椎生理曲度、ROM 的丟失。有研究［17-20］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中保持頸后肌肉-韌帶復(fù)合體的完整性、開門側(cè)剛性固定及術(shù)后早期功能鍛煉能明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。還有研究［16，21-22］發(fā)現(xiàn)，軸性疼痛癥狀與鉸鏈側(cè)椎板骨折的愈合情況有關(guān)，在對(duì)C2、C7棘突及椎旁肌肉組織做相同保留的情況下，鉸鏈側(cè)椎板骨折的患者軸性疼痛發(fā)生率較高；術(shù)后CT 證實(shí)鉸鏈側(cè)椎板的骨性愈合有利于軸性疼痛癥狀的緩解。本研究對(duì)照組中7 例術(shù)后發(fā)生軸性疼痛，可能原因?yàn)樽蛋迨艿筋i后肌群屈伸活動(dòng)的影響，導(dǎo)致完全骨折的鉸鏈側(cè)椎板不穩(wěn)，在早期活動(dòng)過程中，鉸鏈側(cè)椎板處于微動(dòng)狀態(tài)，對(duì)周圍關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根造成刺激，而出現(xiàn)軸性疼痛癥狀。

后期本研究組采用新型棘突懸吊法固定完全骨折的鉸鏈側(cè)椎板，其可為鉸鏈側(cè)骨折椎板提供向內(nèi)向后的拉力作用，維持椎板穩(wěn)定，防止椎板移位、塌陷，適用于鉸鏈側(cè)椎板斷裂不超過2 個(gè)節(jié)段的情況，旨在降低術(shù)后軸性疼痛及椎板不愈合的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、NDI 及頸椎ROM 均優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后6 個(gè)月鉸鏈側(cè)椎板骨折愈合率為80%（12/15），沒有出現(xiàn)明顯的椎板移位，術(shù)后僅1例發(fā)生軸性疼痛，證明新型棘突懸吊法可在維持開門側(cè)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上防止骨折的鉸鏈側(cè)椎板移位，促進(jìn)門軸側(cè)椎板骨性愈合，降低軸性疼痛發(fā)生率。

本研究術(shù)中采用本院特制石膏床固定患者頭頸部，使頭頸部處于自然中立位，而并非頭架式體位擺放時(shí)的頸部屈曲位，可避免術(shù)后中立位縫線松弛。且術(shù)中測(cè)試后仰動(dòng)作，只要術(shù)中懸吊高度充足，頸部后仰時(shí)高度極少丟失，并不存在門軸側(cè)再次關(guān)閉的可能，患者術(shù)后隨訪的影像學(xué)資料亦未發(fā)現(xiàn)嵌入椎管的情況。

綜上，頸椎單開門椎板成形術(shù)中鉸鏈側(cè)椎板斷裂后采用新型棘突懸吊法固定，更有利于降低患者術(shù)后頸椎功能障礙發(fā)生率，保留頸椎ROM，促進(jìn)門軸側(cè)椎板骨性愈合，減少軸性疼痛的發(fā)生。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步納入更多病例，延長隨訪時(shí)間觀察其遠(yuǎn)期療效。