陳競(jìng)軒，張志超，石 維，唐一釩，周盛源，賈連順，陳雄生

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

脊髓型頸椎?。–SM）是脊柱外科常見(jiàn)病之一［1-2］，其病因主要包括椎間盤(pán)退行性變、外傷及后縱韌帶骨化（OPLL）或黃韌帶骨化［3］。嚴(yán)重的CSM 會(huì)引起頸肩部疼痛、四肢麻木無(wú)力甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［4］。頸椎前路手術(shù)目前被認(rèn)為是治療CSM 安全且有效的方法，可以通過(guò)選擇性切除突出的椎間盤(pán)（頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)，ACDF）或大部分椎體（頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)，ACCF）來(lái)對(duì)壓迫節(jié)段進(jìn)行有效的減壓［5］。

單節(jié)段ACCF 聯(lián)合ACDF 通常用于治療連續(xù)多節(jié)段椎間盤(pán)突出合并椎管狹窄的CSM，該方法主要是在減壓完成后分別置入鈦網(wǎng)和融合器，并以長(zhǎng)鈦板進(jìn)行前路固定。以往研究［6-7］表明，單節(jié)段ACCF聯(lián)合ACDF 術(shù)后患者的神經(jīng)壓迫癥狀可得到有效緩解，但長(zhǎng)鈦板的使用，會(huì)增加手術(shù)視野的暴露范圍、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生螺釘松動(dòng)脫落、鈦板松動(dòng)斷裂、軟組織損傷、術(shù)后吞咽困難及聲音嘶啞等并發(fā)癥。

與傳統(tǒng)ACDF 相比，單純椎間融合器重建技術(shù)使用自穩(wěn)定椎間融合器取代傳統(tǒng)椎間融合器，術(shù)中不再需要鈦板的覆蓋，可以最大限度減少椎體前方軟組織的破壞，避免鈦板帶來(lái)的結(jié)構(gòu)改變［8］。自穩(wěn)定椎間融合器通過(guò)錨定夾嵌入相鄰椎體，避免了置入物與前方軟組織的接觸，降低了融合器移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可增強(qiáng)融合節(jié)段的硬度并提供足夠的穩(wěn)定性［9］。Nambiar 等［10］的報(bào)道指出，單純椎間融合器重建技術(shù)可獲得與傳統(tǒng)ACDF 相同的臨床療效，且術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率更低。

2010—2018 年，本院采用傳統(tǒng)單節(jié)段ACCF 并ACDF（長(zhǎng)鈦板固定ACCF 和ACDF 節(jié)段）或改良單節(jié)段ACCF 并ACDF（短鈦板固定ACCF 手術(shù)節(jié)段，單純椎間融合器重建ACDF節(jié)段）治療3節(jié)段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄的CSM患者379例，通過(guò)療效對(duì)比探討改良ACCF 并ACDF 治療連續(xù)3 節(jié)段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄的CSM的可行性、安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)3 節(jié)段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄的CSM；②經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效甚至加重；③一般情況良好可以耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸椎外傷；②有頸椎手術(shù)史；③ACDF 手術(shù)節(jié)段頸椎不穩(wěn)；④合并頸椎腫瘤或頸椎感染性疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨密度T 值＜ -2.5）、脊髓功能完全喪失；⑤合并頸前部腫物影響手術(shù)顯露。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者379 例，所有患者經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估均適合手術(shù)治療。其中133 例采用傳統(tǒng)單節(jié)段ACCF 并ACDF 治療，并以長(zhǎng)鈦板固定ACCF和ACDF節(jié)段（傳統(tǒng)組）；246例采用改良單節(jié)段ACCF并ACDF治療，以短鈦板固定ACCF手術(shù)節(jié)段，采用單純椎間融合器重建ACDF節(jié)段（改良組）。2 組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核備案，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均接受全面檢查，除常規(guī)檢查外，還包括頸椎X 線、頸椎CT 平掃和三維重建及頸椎MRI 檢查。根據(jù)患者癥狀、體征和影像學(xué)資料來(lái)確定具體手術(shù)節(jié)段，制訂個(gè)體化手術(shù)策略。

自穩(wěn)定融合器選用C-Plus PEEK IBF System（先鋒，美國(guó)）或Cervical CFRP I/F CAGE（強(qiáng)生，美國(guó)）?；颊呷砺樽砗笞鲇覀?cè)頸前橫切口，采用Smith Peterson 經(jīng)典入路，依次進(jìn)行椎體次全切除及椎間盤(pán)切除減壓，探查明確減壓區(qū)域內(nèi)無(wú)明顯致壓物后止血，在椎體次全切除處置入合適大小的鈦網(wǎng)，椎間盤(pán)切除節(jié)段置入合適大小的椎間融合器，傳統(tǒng)組采用長(zhǎng)鈦板固定椎體次全切除及椎間盤(pán)切除的所有減壓節(jié)段；改良組采用短鈦板僅固定椎體次全切除節(jié)段，椎間盤(pán)切除節(jié)段不行鈦板固定，保持椎間融合器單獨(dú)存在。未發(fā)生腦脊液漏（CSF）的患者術(shù)后臥床休息24 h，并連續(xù)3 d 給予甲潑尼龍靜脈滴注，術(shù)后頸托固定3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、手術(shù)前后日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［11］和疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［12］、融合器與鈦網(wǎng)相對(duì)位置（圖1）、術(shù)后并發(fā)癥（CSF、術(shù)后吞咽困難、融合器移位距離≥3 mm、鄰椎病、血腫行二次手術(shù)）、頸椎活動(dòng)度（ROM）、ACDF 節(jié)段椎間隙高度及術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)情況。測(cè)量頸椎側(cè)位X 線片上融合器金屬線距上下位椎體前緣距離的平均值確定融合器位置，各時(shí)間點(diǎn)位置差值為融合器移位距離；測(cè)量頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X 線片上手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板與下位椎體上終板間的夾角，二者之差為頸椎ROM；測(cè)量頸椎側(cè)位X 線片上ACDF節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板前緣、中點(diǎn)、后緣距離，三者的平均值為ACDF 節(jié)段椎間隙高度。

圖1 融合器位置Fig. 1 Location of cage

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪超過(guò)1 年。所有患者椎體次全切除水平為C3～7，椎間盤(pán)切除水平均在切除椎體相鄰上/下間隙。所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，CSF 患者術(shù)后均采取彈力繃帶加壓包扎，一周內(nèi)均順利愈合。2 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中輸血情況、融合器位置、術(shù)后日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分和疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、頸椎活動(dòng)度（ROM）、椎間隙高度及術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。改良組術(shù)中出血量及術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2 組術(shù)后JOA 評(píng)分及VAS 評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組術(shù)后CSF、血腫行二次手術(shù)、融合器移位距離≥3 mm及鄰椎病等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。改良組術(shù)前VAS 評(píng)分≥2分者術(shù)后1年JOA評(píng)分改善率高于術(shù)前VAS評(píng)分＜ 2分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。

表2 2組患者術(shù)中一般情況、術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況Tab. 2 Intraoperative general situation，postoperative efficacy and complications of 2 groups

3 討 論

近年來(lái)，單純椎間融合器重建技術(shù)受到廣泛關(guān)注［13］，該技術(shù)不需要前路鈦板覆蓋，使用的融合器一般是一種碳纖維增強(qiáng)聚合物，符合頸椎前路融合的生物力學(xué)要求，通過(guò)填充植骨材料來(lái)實(shí)現(xiàn)骨愈合，在負(fù)荷分擔(dān)的環(huán)境下維持椎間隙的高度并恢復(fù)頸椎的生理曲度，從而提供其整體的穩(wěn)定性。單純椎間融合器外形一般為圓梯形，以適應(yīng)融合節(jié)段的內(nèi)外側(cè)和前后徑尺寸，同時(shí)有不同高度以匹配椎間隙高度的變化。融合器包括一個(gè)外部支撐結(jié)構(gòu)和一個(gè)中空的內(nèi)部區(qū)域，內(nèi)部填充植骨材料。融合器置入椎間隙時(shí)，最初的穩(wěn)定性是通過(guò)融合器與椎體終板接觸的鋸齒來(lái)提供的，之后隨著骨愈合實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定。單純椎間融合器在提供前柱支撐的同時(shí)，可恢復(fù)頸椎自然序列，其透光材料使外科醫(yī)師可更好地監(jiān)測(cè)骨性融合。與傳統(tǒng)融合器相比，單純椎間融合器重建具有很多優(yōu)勢(shì)。Lu 等［14］的研究表明，對(duì)于雙節(jié)段CSM，單純椎間融合器可以更好地維持椎間隙高度，糾正頸椎前凸角。Kapetanakis 等［15］的研究也證實(shí)，單節(jié)段ACDF 采用單純椎間融合器可顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

表3 改良組JOA 評(píng)分改善率的影響因素Tab. 3 Influencing factors of JOA score improvement rate in modified group N=246，±s，（%）

表3 改良組JOA 評(píng)分改善率的影響因素Tab. 3 Influencing factors of JOA score improvement rate in modified group N=246，±s，（%）

注：* P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05.

?

盡管目前已經(jīng)有了很多關(guān)于單純椎間融合器重建技術(shù)的研究報(bào)道，但關(guān)于單純椎間融合器重建技術(shù)在ACDF 聯(lián)合ACCF 治療復(fù)雜頸椎病中的應(yīng)用研究相對(duì)較少。本研究采用傳統(tǒng)單節(jié)段ACCF 并ACDF（長(zhǎng)鈦板固定ACCF 和ACDF 節(jié)段）及改良單節(jié)段ACCF 并ACDF（短鈦板固定ACCF 手術(shù)節(jié)段，單純椎間融合器重建ACDF 節(jié)段）治療3 節(jié)段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄的CSM 患者，并進(jìn)行療效對(duì)比。

目前廣泛應(yīng)用于CSM 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)是Fukui 等［11］于2007 發(fā)布的JOA 評(píng)分系統(tǒng)，本研究也以其作為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后JOA 評(píng)分均有顯著提高。此外，為了更加精確評(píng)估哪些患者更適合采用改良手術(shù)治療，本研究還分析了影響術(shù)后JOA 評(píng)分改善率的因素，結(jié)果表明，性別、年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前是否合并頸椎外傷或OPLL、融合器與鈦網(wǎng)相對(duì)位置及術(shù)前JOA 評(píng)分對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能的改善均無(wú)影響。VAS 評(píng)分是評(píng)價(jià)疼痛程度的指標(biāo)，但是與神經(jīng)根型頸椎病不同，CSM 主要是引起四肢的麻木無(wú)力，疼痛癥狀可能并不明顯。改良組術(shù)后第1 天VAS 評(píng)分下降更多，但在術(shù)后6、12 個(gè)月時(shí)2 組VAS 評(píng)分變化趨于相等，此結(jié)果可能證實(shí)改良術(shù)式能更快地減輕疼痛。更有意義的是，術(shù)前VAS 評(píng)分＜ 2 分的患者在采用改良手術(shù)治療后JOA評(píng)分改善率更高。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，改良手術(shù)并沒(méi)有引起術(shù)后并發(fā)癥的增加，提示傳統(tǒng)術(shù)中覆蓋ACDF 節(jié)段的長(zhǎng)鈦板對(duì)于防止融合器移位或下沉并沒(méi)有明顯幫助，也并不能有效地阻止鄰近節(jié)段的退行性變。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，改良手術(shù)術(shù)中出血量更少，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率更低。術(shù)后吞咽困難是ACDF術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，雖然目前有不少假說(shuō)，但其確切的機(jī)制尚不清楚。食管損傷、軟組織水腫、血腫形成和頸前鈦板粘連可能是導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的潛在因素［8，16-18］。Lee 等［19］指出，頸前鈦板的厚度與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率呈正相關(guān)。此外，F(xiàn)ogel 等［20］的薈萃分析證實(shí)，術(shù)后移除鈦板和分解相關(guān)的食管粘連可以顯著降低患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。因此，改良手術(shù)術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的降低可能與術(shù)中暴露范圍較小、軟組織和食管損傷更小及鈦板長(zhǎng)度較短有關(guān)。在植骨融合的過(guò)程中，ACDF 節(jié)段的頸椎ROM 均呈逐漸降低的趨勢(shì)，而2 組術(shù)后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)可能與鄰椎病的發(fā)生或手術(shù)節(jié)段仍然存在壓迫有關(guān)。

綜上所述，改良單節(jié)段ACCF 并ACDF 治療連續(xù)3 節(jié)段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄的CSM 安全有效，且術(shù)中出血量更少，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率更低；術(shù)前VAS 評(píng)分＜ 2 分的患者采用改良單節(jié)段ACCF并ACDF 治療療效更好。