袁月華，戴園園，李 敏

（南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000）

目前，多器官功能障礙是ICU 較常見的危重癥疾病[1]。在ICU 經(jīng)常使用連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT），尤其是治療肝衰竭、腎衰竭、腎功能不全、慢性腎臟病、中毒、胰腺炎、感染性休克和心肌炎等疾病，其優(yōu)勢較明顯[2]。 主要原理是通過模擬人體自然的腎臟功能，清除患者體內(nèi)的廢物，防止進一步加重患者的器官衰竭[3]。 根據(jù)臨床研究表明，在對患者行CRRT治療過程中，護理干預(yù)起十分重要的作用[4]。 雖然，目前CRRT 應(yīng)用廣泛，尤其是在重癥領(lǐng)域，但同時，在治療過程中存在多種危險因素影響護理和治療效果[5]。 2018 年10 月1 日～2020 年11 月1 日，我們對行CRRT 治療的45 例患者實施護理危險因素分析法，效果滿意。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的90 例行CRRT 治療患者作為研究對象。 納入標準：①均符合入住ICU 指征者；②均需進行CRRT 治療者；③完整的臨床資料；④目前存活期≥1 個月者；⑤患者及家屬愿意參與本研究。 根據(jù)住院尾號隨機分為對照組和觀察組各45 例，對照組男29 例、女16 例，年齡26 ～96 （68.9±12.4）歲；觀察組男35 例、女10 例，年齡31 ～94（67.6±13.4）歲。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方式，包括監(jiān)測生命體征、用藥護理、心理護理及對癥護理等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用護理危險因素分析法，分析原因如下。 ①患者因素：部分患者不了解CRRT 治療，對治療存在恐懼或不信任，從而拒絕治療，進一步加重疾病；部分患者凝血功能嚴重異常，需謹慎應(yīng)用抗凝藥物，但因患者躁動而自行拔管，因此，縮短治療時間而導(dǎo)致提前下機。②醫(yī)護人員因素：在進行CRRT 治療過程中，護理人員不熟悉相關(guān)儀器的操作、如何正確調(diào)節(jié)參數(shù)、無法正常處理警報，則導(dǎo)致使用效果不佳；如未按要求配制封管液，可能會造成管道堵塞和不通暢；操作失誤使導(dǎo)管位置放置不當，導(dǎo)致管路與血管壁相距過近，在置管時出現(xiàn)管路不通暢。 ③機器因素：未定期檢修機器，導(dǎo)致發(fā)生故障；在治療過程中相關(guān)配套設(shè)施出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)致自檢失敗。 ④護理程序：對發(fā)生的緊急事件，無明確的護理流程和處理流程，使護理人員無法有效應(yīng)對。 具體對策如下。 ①加強健康教育。 在上機前對患者進行有效的健康教育和心理護理，根據(jù)其受教育程度講述CRRT 治療的必要性和重要性，因患者攜帶多種管路，在治療時可能對自身疾病過于恐懼，從而影響治療效果。 因此，注重患者心理護理，及時疏導(dǎo)其焦慮不安、抗拒的情緒，在治療過程中囑家屬多陪伴患者，從而幫助患者樹立對治療的信心。 ②成立培訓(xùn)小組。 對CRRT 治療小組成員進行培訓(xùn)，使其熟練掌握儀器使用方法，在培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，只有考核成功后才能護理患者；指導(dǎo)護理人員重視預(yù)警意識，使其及早發(fā)現(xiàn)使用過程中出現(xiàn)的問題，避免因自身操作不當導(dǎo)致血泵暫停；判斷各種報警的原因，及時解除報警；定期安排維修人員檢查、保養(yǎng)機器，并認真做好檢查記錄。 ③制訂應(yīng)急對策。 在治療過程中注意保持管路通暢，對有可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況制訂應(yīng)急預(yù)案，最大限度地避免人為因素而導(dǎo)致機器停止，同時注意監(jiān)測患者凝血指標，合理使用抗凝藥物，防止發(fā)生凝血現(xiàn)象，幫助患者選擇合理、舒適的體位，必要時對患者進行保護性約束，妥善固定和管理管路，定期巡視機器，防止出現(xiàn)故障。 ④預(yù)防感染。 限制病房外來人員的數(shù)量，嚴格執(zhí)行無菌操作，在進行各項護理操作時檢查患者皮膚、呼吸道是否感染；進行飲食指導(dǎo)，保證營養(yǎng)均衡，勿食堅硬、油膩、刺激性食物，囑家屬幫助患者進行腹部按摩，防止出現(xiàn)便秘，在更換透析液或接口時進行消毒，定期更換透明敷貼和紗布，一旦出現(xiàn)敷料潮濕或污染應(yīng)及時更換，并觀察置管處皮膚狀況。

1.3 評價指標 ①比較兩組護理效果，包括管路使用時間、入住ICU 時間、非計劃性下機時間。 ②比較兩組護理前后腎功能如肌酐和尿素氮。 ③比較兩組患者生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[6]進行評價，分為健康指數(shù)、情感指數(shù)、心理指數(shù)3 個部分，分數(shù)越高提示該項功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理效果比較 見表1。

表1 兩組護理效果比較（±s）

表1 兩組護理效果比較（±s）

組別 n 管路使用時間（h）ICU 住院時間（d）非計劃性下機時間（h）觀察組 45 16.75±6.12 6.12±0.89 49.25±21.45對照組 45 12.45±5.48 7.19±1.02 39.63±13.45 t 值 3.51 -5.30 2.54 P 值 0.001 ＜0.001 0.013

2.2 兩組護理前后腎功能比較 見表2。

表2 兩組護理前后腎功能比較（±s）

表2 兩組護理前后腎功能比較（±s）

組別 n 血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）護理前 護理后護理前 護理后觀察組 45 650.5±37.5 353.6±22.8 28.4±4.1 12.6±2.1對照組 45 648.5±35.9 454.2±24.5 27.7±3.8 18.7±3.1 t 值 0.25 -20.16 0.84 -10.92 P 值 0.797 ＜0.001 0.403 ＜0.001

2.3 兩組SF-36 評分比較 見表3。

表3 兩組SF-36 評分比較（分，±s）

表3 兩組SF-36 評分比較（分，±s）

組別 n 健康指數(shù) 情感指數(shù) 心理指數(shù)觀察組 45 10.58±1.59 51.58±6.45 9.25±1.01對照組 45 9.25±2.45 42.25±4.56 8.62±1.42 t 值 3.05 7.92 2.42 P 值 0.002 ＜0.001 0.017

3 討論

對ICU 危重患者而言，CRRT 可以清除血液內(nèi)的大量有害物質(zhì)，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、控制感染、改善肺部功能，同時維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有助于防止并發(fā)癥，避免各種有害物質(zhì)的侵害，早期及時進行CRRT 治療可以取得更佳效果[7-8]。 由于ICU 患者病情重且復(fù)雜，尤其是急性腎衰竭患者伴有其他臟器功能的損傷，常規(guī)血液透析很難滿足患者每日補液需求，CRRT 卻能彌補這一缺點[9]，但在進行治療中，護理人員需要分析患者護理危險因素，即分析可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，再針對這些因素采取針對性護理干預(yù)，從而提升護理質(zhì)量。

絕大多數(shù)非計劃性下機是患者自行拔管造成的，而躁動是自行拔管的重要原因，焦慮、煩躁、疼痛、缺氧、血壓、藥物等是導(dǎo)致躁動的主要原因，疼痛是ICU 患者普遍存在的問題，外傷及手術(shù)患者承受較難忍受的疼痛，因此，必須重視疼痛導(dǎo)致的躁動[10-12]。 本研究結(jié)果中使用量表評估患者疼痛等級，而這些量表的使用不僅能規(guī)范用藥，還根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果制訂個性化的治療方案。 此外，本研究指導(dǎo)家屬陪伴患者，對患者及家屬進行健康教育和心理護理，在條件允許情況下進行保護性約束是防止患者自行拔管的重要措施。

護理風險是指患者在護理過程中可能會遇到的不良事件，因此，評估護理風險有助于有效降低護理風險[13]。 與傳統(tǒng)模式相比，護理危險評估針對性更強，使護理人員關(guān)注各個護理環(huán)節(jié)，并做好預(yù)防性措施。 本研究結(jié)合心理護理，不僅有效改善患者自行拔管，同時提升患者治療和護理的配合性，合理分配資源，避免醫(yī)療資源的浪費。 通過對護理人員的培訓(xùn)，使其嚴格掌握參數(shù)的設(shè)置、各種報警的原因及如何解除報警，同時減少因護理人員自身因素導(dǎo)致非計劃性下機發(fā)生。 感染是導(dǎo)致非計劃性下機的重要原因，發(fā)生感染易導(dǎo)致傷口紅腫、管路不通。 在整個護理過程中強調(diào)無菌意識，減少無關(guān)人員的探視，同時在各項操作中注意無菌操作、合理置管、擺放位置、合理使用抗凝藥物，均有效保障了管路通暢。

綜上所述，對ICU 行CRRT 的患者實施護理危險因素分析法，能有效延長機器使用時間，避免非計劃性下機的發(fā)生，有助于改善患者腎功能，提高其生活質(zhì)量。