王曉俊，夏亞琴，焦義芬

（南通大學(xué)附屬東臺(tái)市人民醫(yī)院 江蘇東臺(tái)224200）

失效模式與效應(yīng)分析法（FMEA）是一種常見的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)[1]。 FMEA 被國際標(biāo)準(zhǔn)組織技術(shù)委員會(huì)推薦為醫(yī)療工作中高風(fēng)險(xiǎn)程序的前瞻性分析方法[2]。 而風(fēng)險(xiǎn)管理則是以控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題的系列協(xié)調(diào)活動(dòng)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理與控制、協(xié)調(diào)與溝通3 個(gè)環(huán)節(jié)，通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素采取決策、支持等應(yīng)急措施降低對(duì)目標(biāo)的影響[3]。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是第一個(gè)環(huán)節(jié)，是對(duì)造成的影響或損失采取可能性進(jìn)行量化評(píng)估，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析與評(píng)價(jià)3 個(gè)步驟[4]。 源于20 世紀(jì)30 年代美國，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全等方面形成了較好的體系。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于醫(yī)院感染管理最早應(yīng)用于美國醫(yī)院評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)（JCI），用于評(píng)估醫(yī)院感染控制計(jì)劃的有效性及風(fēng)險(xiǎn)顯著變化，被認(rèn)為對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制較好的方法[5]。 而在ICU 收治的患者均為病情極其危重需進(jìn)一步救治或監(jiān)護(hù)與搶救，隨時(shí)都存在生命威脅。 因此，這些患者常因治療需要置入各類引流導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)插入導(dǎo)管及保留導(dǎo)尿管等，醫(yī)護(hù)人員在觀察護(hù)理不同導(dǎo)管過程中有不同要求與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，涉及許多環(huán)節(jié)管理，特別是在醫(yī)院感染控制管理中稍有疏忽則引起感染病例的發(fā)生，甚至發(fā)生暴發(fā)流行，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，特別是在患者治療中需要長時(shí)間留置的中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管、留置導(dǎo)尿管簡稱為三管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理[6]。 2019 年1 月1日～12 月31 日，我院對(duì)40 例ICU 攜帶有三管的危重患者采用基于FMEA 模式的三管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月1 日～2019 年12 月31 日ICU 收治的80 例危重患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲且＜80 歲，符合ICU 收治指征者；②均攜帶中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管和導(dǎo)尿管者；③收入ICU≥48 h；④家屬均知情同意本研究，簽署知情同意書，報(bào)備醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 周歲且≥80 周歲者；②收入ICU 后死亡患者；③攜帶導(dǎo)管僅為三管中的一管或二管患者；④收入ICU＜48 h 患者；⑤合并嚴(yán)重的心肺器質(zhì)性疾??；⑥拒絕簽署知情同意書者。 2018 年1 月1 日～12 月31 日收治的40 例患者為對(duì)照組，男23 例、女17 例，年齡27～74（47.13±4.28）歲；疾病類型：多發(fā)性傷13 例，重癥顱腦外傷15 例，重癥感染7 例，其他5 例。 2019 年1 月1 日～12 月31 日收治的40 例為觀察組，男21 例、女19 例，年齡25～72 （46.91±5.01）歲；疾病類型：多發(fā)傷15 例，重癥顱腦外傷14 例，重癥感染8 例，其他3 例。 兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 醫(yī)護(hù)人員57 名，其中醫(yī)生8 名（主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)生3 名，主治醫(yī)生3 名，醫(yī)師1 名），護(hù)士49 名（副主任護(hù)師4 名，主管護(hù)師19 名，護(hù)師16 名，護(hù)士10 名）。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理與感染控制措施，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行三管護(hù)理。 具體內(nèi)容：①導(dǎo)管維護(hù)與觀察。 如定期更換中心靜脈導(dǎo)管的敷貼、氣管插管切口周圍敷料、導(dǎo)尿管引流袋，密切觀察三管是否在位，有無移位與滑脫現(xiàn)象，定時(shí)更換呼吸機(jī)管道，及時(shí)傾倒集水杯的冷凝水。 ②患者局部炎癥反應(yīng)及發(fā)熱等全身癥狀。 導(dǎo)尿管觀察尿液的清澈度，有無渾濁及絮狀物，尿常規(guī)的白細(xì)胞數(shù)量；人工氣道則觀察氣道分泌物性狀，如為稀薄痰則疑似真菌感染，如黃綠色黏稠痰則應(yīng)疑似金葡菌感染；中心靜脈導(dǎo)管觀察局部穿刺點(diǎn)有無紅腫及滲出物，沿靜脈走向有無條索狀，患者有無出現(xiàn)高熱等全身感染癥狀。 ③感染控制措施。 患者的物品均實(shí)行一人一用，于設(shè)備帶固定位置擺放，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理診療等5 個(gè)重點(diǎn)時(shí)刻均按要求進(jìn)行手衛(wèi)生處理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，多重耐藥菌患者應(yīng)專人護(hù)理不得交叉護(hù)理其他患者，并醒目位置進(jìn)行警示標(biāo)識(shí)。 每日對(duì)患者的床單元實(shí)行含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，環(huán)境消毒以每日通風(fēng)2 次，每次30 min，同時(shí)啟動(dòng)循環(huán)動(dòng)態(tài)消毒器定時(shí)對(duì)空氣進(jìn)行消毒處理。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于FMEA 模式的三管評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)管理，具體方法如下。①成立三管評(píng)估及風(fēng)控小組。 將護(hù)理組長吸收加入三管風(fēng)控小組成員，由科主任和護(hù)士長擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定小組各級(jí)人員職責(zé)、工作要求及小組活動(dòng)計(jì)劃。 對(duì)成員進(jìn)行FMEA模式基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，指導(dǎo)科室醫(yī)護(hù)人員通過評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)防范分析與評(píng)價(jià)。 采用頭腦風(fēng)暴式對(duì)中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管、留置導(dǎo)尿管存在問題進(jìn)行評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)因素分析，提出可解決的措施。 組織小組成員討論并結(jié)合我院實(shí)際情況設(shè)計(jì)ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎評(píng)估表、ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染評(píng)估表、ICU 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染評(píng)估表，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行三種評(píng)估表中手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及操作流程、無菌技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及流程的培訓(xùn)與考核，研討優(yōu)化對(duì)應(yīng)護(hù)理措施如確保正確的體位，提醒傾到冷凝水的定時(shí)器等。 同時(shí)將評(píng)估表的應(yīng)用方法與填寫要求進(jìn)行全員培訓(xùn)，要求人人掌握評(píng)估方法，并確保正確填寫。 三管評(píng)估表均要求：置管當(dāng)日實(shí)時(shí)記錄置管時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)、操作者，48 h 后開始每日監(jiān)測，記錄監(jiān)測結(jié)果并監(jiān)測人簽名。 由護(hù)士長或責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行查檢查，并將收集存在問題反饋給組員，反饋時(shí)間方面采用定期和隨機(jī)的方式，反饋路徑采用科室質(zhì)控分析會(huì)、小組例會(huì)、微信群發(fā)布、面對(duì)面交流等。 ②評(píng)估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容。a.氣管插管：是否首先經(jīng)口插管，插管型號(hào)、插管日期，插管前操作者的手衛(wèi)生是否符合要求；口罩、帽子、無菌手套佩戴方法是否正確，插管中有無佩戴防護(hù)面屏，有無及時(shí)清理呼吸道分泌物。 b.氣管切開：切開前評(píng)估氣管插管時(shí)間是否在3 d 以上選擇切開，操作者是否嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生并符合標(biāo)準(zhǔn)，按要求佩戴口罩、帽子、無菌手套、無菌手術(shù)衣；切開中評(píng)估重點(diǎn)對(duì)患者局部切開部位皮膚有無消毒、是否待皮膚干燥后進(jìn)行切開操作，有無鋪大無菌單（覆蓋患者病床），置入導(dǎo)管前是是否及時(shí)清理呼吸道分泌物。 c.監(jiān)測內(nèi)容：累計(jì)匯總插管或氣切置管總天數(shù)，使用呼吸機(jī)天數(shù)、口腔護(hù)理每日頻次。 評(píng)估有無抬高床頭30°～45°、冷凝水是否及時(shí)傾倒、口腔是否清潔、吸痰時(shí)是否執(zhí)行無菌操作、吸痰前后是否手衛(wèi)生、呼吸機(jī)管理是否符合要求、氣管切開處是否消毒、吸痰方式是否密閉式、是否定期痰培養(yǎng)和結(jié)果。 ③ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染重點(diǎn)評(píng)估。 a.記錄重點(diǎn)的基礎(chǔ)信息：導(dǎo)管名稱、置管日期、操作者。 b.置管前：本次置管屬于緊急置管，操作者執(zhí)行手衛(wèi)生情況，佩戴口罩、帽子、無菌手套及手術(shù)衣是否符合要求，對(duì)導(dǎo)管材料是否進(jìn)行檢查并符合要求，無菌手術(shù)巾是否做到最大無菌屏障。 c.置管中：是否首選鎖骨下中心靜脈，碘伏消毒皮膚直徑是否＞15 cm，有無做到消毒皮膚干燥后穿刺，是否采用無菌透明敷料覆蓋置管處。 d.置管后監(jiān)測評(píng)估重點(diǎn)：記錄患者每日最高體溫、用途（CVP、CRRT、TPN、補(bǔ)液、空閑），穿刺點(diǎn)局部皮膚情況（紅腫、血漬、滲液、堵塞、無異常），使用輸血、血制品、脂肪乳等制品后是否沖管；同時(shí)按要求評(píng)估有無更換貼膜覆、更換紗布覆蓋蓋、接頭消毒及無菌操作前后手衛(wèi)生情況、血培養(yǎng)采集及結(jié)果評(píng)估。 ④ICU 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容。 a.記錄管道名稱及置管人、日期等基礎(chǔ)信息。 b.置管前操作者的手衛(wèi)生執(zhí)行及口罩、帽子佩戴情況，檢查無菌置管材料及密閉式引流裝置的有效期、導(dǎo)管型號(hào)是否與患者匹配、包裝袋有無破損等。 c.置管中：尿道口嚴(yán)格消毒，操作方法正確，操作者戴無菌手套及鋪無菌巾過程中有無出現(xiàn)污染現(xiàn)象，導(dǎo)

尿管在拆開、準(zhǔn)備、置入中有無被污染，導(dǎo)尿管固定方法正確，標(biāo)識(shí)是否醒目及記錄刻度是否清晰。 d.置管后監(jiān)測評(píng)估：患者是否具備自主排尿、是否更換尿袋及導(dǎo)尿管（更換導(dǎo)尿管時(shí)間）、是否膀胱沖洗、導(dǎo)尿管固定及引流裝置密閉通暢是否符合要求、集尿袋是否出現(xiàn)高于膀胱高度、集尿袋離地面是否＞10 cm 、是否每日會(huì)陰護(hù)理，尿色及尿培養(yǎng)結(jié)果，評(píng)價(jià)結(jié)論等。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生無菌技術(shù)培訓(xùn)考核合格率及正確執(zhí)行率，合格分為≥85 分。 ②兩組患者三管評(píng)估正確率比較，質(zhì)控合格分≥95 分。 ③兩組患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染率比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、無菌技術(shù)培訓(xùn)考核合格率及正確執(zhí)行率比較 見表1。

表1 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、無菌技術(shù)培訓(xùn)考核合格率及正確執(zhí)行率比較（%）

2.2 兩組患者不同時(shí)間三管評(píng)估正確率比較 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間三管評(píng)估正確率比較（%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

ICU 是醫(yī)院危重癥患者集中救治與監(jiān)護(hù)的區(qū)域，ICU 的危重癥患者常因病情危重且復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定，必須進(jìn)行多種監(jiān)測與監(jiān)護(hù)以維持患者的生命[7]。 因此，患者攜帶各類管道與導(dǎo)管較多，如建立人工氣道以維護(hù)呼吸功能，需要置入氣管導(dǎo)管（氣管插管或氣管切開內(nèi)導(dǎo)管）；為維持患者循環(huán)、特殊監(jiān)測與治療需要置入中心靜脈導(dǎo)管；為監(jiān)測患者的腎功能留置導(dǎo)尿管動(dòng)態(tài)觀察患者的尿量等。 患者的大部分治療與護(hù)理操作圍繞這些導(dǎo)管進(jìn)行，均屬侵入性操作，增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。 對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染三管攜帶患者開展以FMEA 為基礎(chǔ)模式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測，對(duì)ICU 醫(yī)院感染防控有著重要意義[9]。

ICU 重癥患者因病情需要常常帶有多種導(dǎo)管，其中氣管內(nèi)導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管是必不可少的，在護(hù)理過程中稍有不當(dāng)可引起醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。 因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者防控醫(yī)院感染的意識(shí)與感控技能是重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一[11]。 在操作過程中，對(duì)置管操作者強(qiáng)調(diào)置管前與置管中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控。 置管前評(píng)估核心環(huán)節(jié)以操作者的手衛(wèi)生、口罩帽子、無菌手術(shù)衣及無菌手套為主，操作者在風(fēng)險(xiǎn)控制小組的培訓(xùn)與指導(dǎo)下，對(duì)相關(guān)操作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)做到熟練掌握，考核合格是封堵感染風(fēng)險(xiǎn)的第一關(guān)；配合操作者既是助手又是監(jiān)督者，做好監(jiān)督評(píng)估是封堵感染風(fēng)險(xiǎn)的第二關(guān)；第三關(guān)則是工作中管床護(hù)士按要求認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素立即匯報(bào)小組成員或組長，配合對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，采取防控措施，直到風(fēng)險(xiǎn)排除并進(jìn)行評(píng)價(jià)。 通過對(duì)本研究中實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生與無菌操作的培訓(xùn)考核和正確執(zhí)行情況分析，實(shí)施后結(jié)果較實(shí)施前提高（P＜0.05）。

ICU 是醫(yī)院感染防控重點(diǎn)部部門，收治的患者為醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)人群[7]。 對(duì)ICU 攜帶三管的重點(diǎn)人群開展感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別并明確感染風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)采取干預(yù)措施，是醫(yī)院感染管理防控的重點(diǎn)工作[12]。 科室防控小組協(xié)同組員對(duì)置管前中后3 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行有的放矢的分析，找出感染風(fēng)險(xiǎn)因素，提出干預(yù)措施并實(shí)施與監(jiān)管，達(dá)到醫(yī)院感染防控管理持續(xù)改進(jìn)[13]。 如操作者使用手術(shù)衣及使用無菌大單是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染評(píng)估與風(fēng)控管理中進(jìn)行防控的第一道防線，大家常忽略這個(gè)環(huán)節(jié)，認(rèn)為戴好無菌手套，注意無菌就可以了，因此，針對(duì)置管前中心環(huán)節(jié)加強(qiáng)培訓(xùn)與實(shí)訓(xùn)、督導(dǎo)，并改進(jìn)了無菌包的內(nèi)容，將手術(shù)衣與輔助用品進(jìn)行配套組合，方便操作者取用。 在置管中三管的操作者對(duì)無菌操作原則掌握與觀念是核心環(huán)節(jié)，針對(duì)消毒范圍、消毒液涂擦次數(shù)、不待消毒液干燥等環(huán)節(jié)存在問題，風(fēng)控小組成員常以操作配合或助手進(jìn)行指導(dǎo)與督導(dǎo)，使操作者逐步養(yǎng)成了良好的操作習(xí)慣。針對(duì)置管后監(jiān)測與監(jiān)管，使用呼吸機(jī)患者在抬高床頭30°～45°、冷凝水及時(shí)傾倒、口腔清潔等環(huán)節(jié)中易做不到位，成為發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)全科成員設(shè)計(jì)了抬高床頭，使用床頭抬高角度始終保持在30°～45°，用定時(shí)器提醒護(hù)士及時(shí)傾倒冷凝水，口腔清潔度評(píng)分表進(jìn)行清潔度評(píng)價(jià)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控因素中接頭處的消毒成為重點(diǎn)環(huán)節(jié)，風(fēng)控小組成員通過演示與視頻指導(dǎo)年輕護(hù)士的實(shí)操，減少感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。 針對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染風(fēng)控中的引流裝置密閉通暢問題常為年輕護(hù)理人員操作中發(fā)生，在放流尿液的過程常忽視密閉性問題，解決此問題由上級(jí)護(hù)士進(jìn)行適時(shí)監(jiān)督指導(dǎo)。