楊棟李夢(mèng) 陶克陳更湯贏徐紅

近年來(lái)大腸癌診治的相關(guān)指南［1-2］不斷完善與更新，對(duì)臨床治療的規(guī)范性要求也越來(lái)越高，尤其對(duì)于進(jìn)展期及晚期大腸癌，完整的診療過(guò)程往往需要多學(xué)科同時(shí)或序貫參與［3］，這對(duì)不同學(xué)科間的銜接與配合是一種挑戰(zhàn)。在臨床實(shí)踐中因大腸癌導(dǎo)致急性完全性腸梗阻的病例多直接進(jìn)行急診手術(shù)治療，因此術(shù)后完善腸鏡檢查，了解全結(jié)腸狀態(tài)多被臨床重視；而不全梗阻病例多通過(guò)門(mén)診就診，腸鏡提示“管腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)”，術(shù)后早期腸鏡復(fù)查這一隨訪要點(diǎn)易被忽視。而指南［4］中，對(duì)該部分病例“強(qiáng)烈”推薦術(shù)后6個(gè)月內(nèi)早期復(fù)查腸鏡，但證據(jù)級(jí)別為“低級(jí)別”，且目前對(duì)于結(jié)直腸癌患者術(shù)后積極的腸鏡隨訪能否獲得生存獲益仍存在爭(zhēng)議［5-6］，因此仍需更多的研究來(lái)支撐這一推薦。針對(duì)此類(lèi)病例，本研究綜合分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科·內(nèi)鏡中心相應(yīng)的臨床及腸鏡復(fù)查資料，從而更好地指導(dǎo)該類(lèi)患者術(shù)后腸鏡復(fù)查。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2009年4月1日至2019年4月1日在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科·內(nèi)鏡中心行腸鏡檢查并提示大腸不全梗阻的病例共350例，包括非大腸癌引起不全梗阻病例47例、后續(xù)外院就診病例31例，其余272例病例于吉林大學(xué)第一醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)診治，其中因腫瘤分期晚或因患者身體條件較差未于本院行大腸癌根治手術(shù)病例64例。本研究納入因大腸癌導(dǎo)致不全梗阻的病例208例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腸鏡提示管腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)；（2）所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為大腸癌；（3）于本院行大腸癌根治術(shù)，合并多發(fā)息肉者，于術(shù)前或術(shù)中行息肉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全梗阻病例；（2）非大腸癌導(dǎo)致的不全梗阻病例。

二、研究方法

腸鏡檢查前所有患者均接受同一飲食指導(dǎo)即少渣飲食，檢查前日晚餐后2小時(shí)及當(dāng)日檢查前4～6小時(shí)分別口服750 mL及1 500 mL聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸鏡檢查前，如果腸道準(zhǔn)備仍不理想，視排泄物性狀臨時(shí)追加灌腸。對(duì)于腸道準(zhǔn)備的清潔程度評(píng)估，由于腸鏡多未抵達(dá)回盲部，無(wú)法對(duì)全腸道進(jìn)行分段評(píng)估，因此根據(jù)2002年美國(guó)胃腸鏡協(xié)會(huì)及胃腸病協(xié)會(huì)建議，將腸道準(zhǔn)備情況分為優(yōu)秀（excellent）、好（good）、一般（fair）和差（poor），共四級(jí)，并進(jìn)行評(píng)估［7］。術(shù)后病理分期參照2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）聯(lián)合頒布的第七版TNM分期［8］。匯總納入患者的基本資料、腫瘤解剖位置分布特點(diǎn)，并按腫瘤解剖位置進(jìn)行左右半結(jié)腸分組，右半結(jié)腸為橫結(jié)腸近端三分之二及以上的結(jié)腸（R組），左半結(jié)腸為橫結(jié)腸遠(yuǎn)端三分之一及以下的結(jié)腸、直腸（L組）。對(duì)比分析術(shù)后病理分期、術(shù)后首次腸鏡復(fù)查時(shí)間、腸鏡下新發(fā)現(xiàn)息肉、局部復(fù)發(fā)、新發(fā)現(xiàn)大腸原發(fā)癌病例及長(zhǎng)期生存等數(shù)據(jù)資料，研究相應(yīng)臨床病理特點(diǎn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間類(lèi)別變量的比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meire方法計(jì)算中位生存時(shí)間，采用Log-rank檢驗(yàn)對(duì)左右半患者的生存情況進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，本研究共納入因大腸癌致不全梗阻病例208例，其中男性125例（60.1%），女性83例（39.9%），年齡最小者29歲，最大者83歲，平均年齡為（60.3±10.9）歲。納入病例臨床主訴多為腹脹、腹部不適、腹痛、腹部包塊、便秘、膿血便、里急后重等。腫瘤所在位置分布為：直腸63例（30.3%），乙狀結(jié)腸53例（25.5%），降結(jié)腸23例（11.1%），橫結(jié)腸23例（11.1%），升結(jié)腸46例（22.1%）。而其中橫結(jié)腸及升結(jié)腸占位的病例中，腫物多位于肝區(qū)或接近肝區(qū)，為64例，占比30.8%。

一、基線資料比較

入組病例按腫瘤所在位置分為R組66例和L組142例?；€資料對(duì)比顯示，兩組性別組成及年齡對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.010，t=0.145；P＞0.05）。

二、兩組術(shù)前腸道清潔程度對(duì)比

術(shù)前腸鏡中腸道清潔程度評(píng)估結(jié)果顯示L組中達(dá)到“優(yōu)秀”及“好”標(biāo)準(zhǔn)的為104例，占比73.2%，R組中僅有14例達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，占比僅為21.2%。L組腸道準(zhǔn)備清潔程度較R組更佳，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.905，P＜0.01）（表1）。

表1 兩組腸道清潔程度對(duì)比（例）

三、兩組術(shù)后病理資料對(duì)比

納入病例均于本院行大腸癌根治手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示總體分期較晚，TNM分期Ⅰ期病例為7例，僅占3.4%。兩組病例腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）及腫瘤TNM分期對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.143，4.993；P＞0.05）（表2）。

表2 術(shù)后病理分期

四、兩組長(zhǎng)期隨訪資料對(duì)比

術(shù)后隨訪資料分析共77例病例進(jìn)行術(shù)后腸鏡復(fù)診，占比37.0%，中位首次隨訪時(shí)間為8.0（6.0～12.0）個(gè)月。其中R組26例進(jìn)行腸鏡隨訪檢查，占比39.4%，L組術(shù)后51例進(jìn)行腸鏡隨訪復(fù)查，占比35.9%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.234，P=0.629）。兩組在首次術(shù)后隨訪時(shí)間、局部復(fù)發(fā)等方面對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。L組新發(fā)現(xiàn)大腸原發(fā)癌1例，R組與L組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組新發(fā)現(xiàn)息肉病例比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（53.8%vs.56.9%，χ2=0.064；P=0.801），但結(jié)果顯示R組14例新發(fā)現(xiàn)息肉的病例，息肉均分布于吻合口肛側(cè)，L組29例新發(fā)現(xiàn)息肉病例中僅4例息肉在吻合口口側(cè)及肛側(cè)均有分布，其余25例息肉僅分布于吻合口口側(cè)，對(duì)比息肉分布于吻合口肛側(cè)病例比例，R組較L組明顯增多，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（53.8%vs.7.8%，χ2=20.346；P＜0.01）。（表3）。

表3 術(shù)后腸鏡隨訪結(jié)果

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例（2例）均為中低位直腸癌，腫物至肛緣距離分別為4 cm及7 cm，將中低位直腸癌病例（17例）與其他大腸癌病例（60例）關(guān)于局部復(fù)發(fā)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果示中低位直腸癌病例局部復(fù)發(fā)率達(dá)11.8%，較其他部位大腸癌高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.247，P=0.046）。

術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)左右半結(jié)腸癌患者生存期隨訪結(jié)果對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.088，P=0.297）。（圖1）。

圖1 左右半結(jié)腸癌患者術(shù)后生存率對(duì)比

討 論

內(nèi)鏡下顯示“管腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)”從而提示不全梗阻的大腸癌病例，腫瘤分期多較晚，研究結(jié)果顯示272例于吉林大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行治療的病例中208例獲得根治性手術(shù)治療，占比76.5%，而其中術(shù)后病理TNM分期Ⅰ期病例為7例，僅占3.4%。納入本研究病例以結(jié)腸肝區(qū)（30.8%）及直腸（30.3%）居多，肝區(qū)結(jié)腸癌病例主訴多右腹部包塊，右上腹不適甚至“胃痛”等特點(diǎn)，而直腸癌病例多呈現(xiàn)出膿血便、里急后重等特點(diǎn)，因此臨床中面對(duì)此二類(lèi)癥狀，需注意早期完善腸鏡檢查，避免延誤治療。

本研究將納入病例按解剖位置分為R、L組，近期大量研究表明左右半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)、預(yù)后存在差異［9-10］，而本研究術(shù)后病理結(jié)果顯示兩組病例腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）及腫瘤進(jìn)展程度（TNM分期）對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），長(zhǎng)期預(yù)后生存隨訪結(jié)果也未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與樣本量較小及本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的選擇有關(guān)。

術(shù)后隨訪資料顯示共77例病例進(jìn)行術(shù)后腸鏡復(fù)診，僅占比37.0%，腸鏡復(fù)診比例較低。指南推薦術(shù)前存在梗阻病例術(shù)后首次隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月［11］，而對(duì)Ⅰ～Ⅲ期大腸癌病例中具有圍術(shù)期高質(zhì)量腸鏡檢查結(jié)果者術(shù)后腸鏡首次隨訪時(shí)間為1年［12］。但該研究納入病例中位首次隨訪時(shí)間為8.0（6.0～12.0）個(gè)月，總體延遲。分析原因?yàn)閷?duì)于分期偏晚的大腸癌，術(shù)后3～6個(gè)月多正在進(jìn)行放、化療及靶向治療，該診療過(guò)程多在腫瘤中心進(jìn)行，與外科存在銜接過(guò)程，術(shù)前腸鏡檢查“管腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)”這一鏡下所見(jiàn)易被忽視，從而不能將該部分病例與其他大腸癌病例區(qū)別復(fù)查。

L組術(shù)后腸鏡隨訪中新發(fā)現(xiàn)息肉病例比例高達(dá)56.9%，其中大部分僅位于吻合口口側(cè)（25/29），吻合口口側(cè)結(jié)腸為術(shù)前腸鏡無(wú)法觀察區(qū)域。而吻合口肛側(cè)腸段為術(shù)前腸鏡已觀察腸段，右半結(jié)腸癌根治術(shù)后所保留大腸均位于吻合口肛側(cè)，在術(shù)前腸鏡觀察范圍內(nèi)，但R組術(shù)后腸鏡隨訪中新發(fā)現(xiàn)息肉病例比例仍高達(dá)53.8%。對(duì)比息肉分布于吻合口肛側(cè)病例比例，R組較L組明顯增多，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（53.8%vs.7.8%，P<0.01）。除大腸癌術(shù)后息肉新發(fā)比例遠(yuǎn)較普通人高［13］等原因外，R組息肉分布于吻合口肛側(cè)病例比例明顯增多，考慮與術(shù)前腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備欠佳，息肉漏診率增高有關(guān)［14-16］。R組病例腸道準(zhǔn)備清潔程度明顯較L組病例差（P＜0.05），原因?yàn)楸M管存在不全梗阻，L組病例因癌灶位置低，采用口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液補(bǔ)充灌腸的方法仍可達(dá)到充分清潔腸道的目的，而灌腸對(duì)右半結(jié)腸占位病例則效果不佳，因此，由于R組病例腸道準(zhǔn)備的局限性，腸鏡漏診增加［17］，故建議臨床實(shí)踐中對(duì)因罹患右半結(jié)腸癌致不全梗阻患者，腸鏡檢查前數(shù)日可口服緩瀉劑，采用少渣或無(wú)渣飲食方案，以提高術(shù)前腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。綜上，對(duì)于此類(lèi)病例，無(wú)論左半還是右半結(jié)腸占位均需術(shù)后早期行高質(zhì)量腸鏡復(fù)查［7，18］，及時(shí)處理伴發(fā)息肉，預(yù)防其惡變，再次罹患大腸癌。

納入病例中局部復(fù)發(fā)病例均為中低位直腸癌，局部復(fù)發(fā)率達(dá)11.8%，較其他部位大腸癌明顯升高（P＜0.05）?？紤]可能是由于不全梗阻，病灶周?chē)c管存在水腫擴(kuò)張，術(shù)中對(duì)于腫瘤邊界確定困難，同時(shí)超低位保肛，遠(yuǎn)端切緣局限，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，對(duì)于存在不全梗阻的中低位直腸癌保肛病例，需術(shù)后早期復(fù)查，注意吻合口局部復(fù)發(fā)情況，吻合口可疑改變應(yīng)積極活檢，從而早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，避免喪失二次手術(shù)及其他補(bǔ)充治療的機(jī)會(huì)［19］。

L組復(fù)查病例中新發(fā)現(xiàn)原發(fā)大腸癌1例，考慮原因?yàn)閷?duì)于腸鏡檢查不能到達(dá)回盲部的病例，盡管術(shù)前常規(guī)完善結(jié)腸二期增強(qiáng)CT檢查以排除其他占位，但影像學(xué)檢查對(duì)早期或較小癌灶的診斷仍具有局限性，需術(shù)后早期復(fù)查腸鏡，避免漏診，喪失根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。

綜上所述，對(duì)于術(shù)前結(jié)腸鏡檢查提示“腸腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)”的大腸癌病例，需加強(qiáng)不同學(xué)科間銜接，重視術(shù)后早期腸鏡復(fù)查，右半結(jié)腸術(shù)后腸鏡復(fù)查注意漏診息肉，左半結(jié)腸術(shù)后腸鏡檢查需注意排除合并多原發(fā)癌的可能，中低位直腸癌保肛術(shù)后尤其需要注意吻合口局部復(fù)發(fā)情況，以期改善此類(lèi)患者生存預(yù)后。