吳迪 王楠 吳濤 張戰(zhàn)勝 張波 楊振宇 韋明光 楊世榮 高鵬 喬慶 何顯力

隨著全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的逐步推廣、腹腔鏡手術(shù)以及吻合器技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，低位直腸癌患者的保肛率明顯提高［1］。但與之相伴隨的吻合口漏風(fēng)險增加便成為危及患者生命安全與生活質(zhì)量、加重患者經(jīng)濟負擔(dān)的重要問題［2-3］。為降低低位或超低位直腸癌前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險或吻合口漏發(fā)生后再手術(shù)率，預(yù)防性回腸造口術(shù)（prophylactic ileostomy，PI）成為外科醫(yī)生的重要選擇［4］。然而，PI在對吻合口發(fā)揮保護作用的同時，其相關(guān)并發(fā)癥同樣需要得到足夠的關(guān)注，轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎（diversion colitis，DC）就是其中之一［5］。DC［6］是造口致糞便轉(zhuǎn)流之后，失功能腸段的一種非特異性炎癥。其發(fā)病機制尚不清楚。臨床表現(xiàn)為腹痛，失功能腸段分泌漿液、黏液、血性分泌物，里急后重，腹瀉等。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜水腫、黏膜出血、接觸性出血。因DC多發(fā)生在院外，且癥狀、體征容易被原發(fā)病掩蓋，故常被患者及臨床醫(yī)生忽視，某種程度上降低了患者的生活質(zhì)量。目前，DC發(fā)病率及臨床轉(zhuǎn)歸與造口方式之間的關(guān)系尚未見文獻報道。本文旨在探究LAR后行預(yù)防性回腸單腔或雙腔造口術(shù)對DC的發(fā)病率、嚴重程度的影響，以及兩種不同造口方式的選擇對造口還納后DC的轉(zhuǎn)歸、患者生活質(zhì)量的影響有無差異。

資料與方法

一、研究對象

回顧性收集2015年1月至2019年9月期間空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）普通外科實施的所有LAR+PI患者的臨床數(shù)據(jù)，共147例。納入標準：（1）低位直腸癌≤cT3；（2）LAR吻合口距齒線≤3 cm；（3）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）合并炎癥性腸病者；（2）行術(shù)前或術(shù)后放療者；（3）因各種原因預(yù)防性造口轉(zhuǎn)為永久性造口者；（4）造口還納距首次手術(shù)的時間＜90 d或＞120 d患者；（5）吻合口狹窄，術(shù)后隨訪內(nèi)鏡無法通過者。依納入與排除標準，68例（男31例，女37例）患者納入本研究，PI單腔組31例，PI雙腔組37例，兩組患者的臨床基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料對比

二、手術(shù)方法

1.LAR：麻醉方式、手術(shù)體位、Trocar布置（主操作孔Trocar位置需兼顧回腸造口需要）、氣腹建立、腸道游離、淋巴結(jié)的清掃、腫瘤切除、消化道重建等環(huán)節(jié)均遵循《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）》［7］，手術(shù)標本常規(guī)送病理科做病理檢查。

2.PI：腹腔鏡下完成腸道吻合后開始進行預(yù)防性回腸造口。根據(jù)造口方式不同將68例患者分為預(yù)防性回腸單腔造口組和預(yù)防性回腸雙腔造口組，即：單腔組（31例）和雙腔組（37例）。（1）雙腔組（圖1）：延長主操做孔切口長約2 cm，逐層進腹，距離回盲部20 cm提出部分回腸于皮膚外約2 cm，縫合腹膜于回腸壁漿肌層，延回腸腸管壁縱行切開約2 cm，吸凈腸液，切口消毒后，全層縫合切開的回腸腸壁于真皮層，牢靠固定造瘺口；（2）單腔組（圖2）：延長主操作孔切口長約2 cm，逐層進腹，在距離回盲部20 cm處以切割閉合器切斷回腸，遠端荷包縫合后放回腹腔，近端拉出腹壁外2 cm造瘺。

圖1 預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)中步驟。1A：選定腸管造口位置；1B：修剪系膜；1C：穿入縫線；1D：將選定位置的腸管提出腸外，并間斷縫合；1E：縱行切開腸管；1F：雙腔造口完成

圖2 預(yù)防性回腸單腔造口術(shù)中步驟。2A：選定腸管造口位置；2B：修剪系膜，選定切割位置；2C：直線切割閉合器切斷回腸；2D：近端回腸提出腹壁；2E：間斷縫合回腸于腹壁；2F：縱行切開腸管，單腔造口完成

3.回腸造口還納術(shù)：患者手術(shù)體位為仰臥位。麻醉完成后間斷縫合關(guān)閉回腸造口，常規(guī)消毒鋪巾，沿回腸造瘺口做長約6 cm梭形切口，逐層進腹，單腔組將關(guān)閉的遠、近端造瘺口提出腹腔外，雙腔組則理清末端回腸遠近端關(guān)系后提出腹壁，周圍紗墊保護，在造瘺口上下回腸對系膜緣適當位置以電刀分別切開長約1 cm切口，將75 mm直線切割吻合器的釘砧部和釘倉部置入兩端腸腔，合攏切割閉合器，完成切割、縫合，再以直線切割吻合器關(guān)閉共同開口，完整移除標本。殘端以聚維酮碘溶液消毒，再用可吸收縫合線將殘端包埋及關(guān)閉系膜孔。間斷縫合腹膜，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚，術(shù)畢。

三、觀察指標

1.臨床基本資料：LAR+PI術(shù)中及術(shù)后近期結(jié)果：手術(shù)時長、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、腹腔出血）、造口相關(guān)并發(fā)癥（造口水腫、造口周圍皮炎、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口壞死、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝）；造口還納手術(shù)術(shù)中及術(shù)后近期結(jié)果：造口還納手術(shù)距首次手術(shù)的時間、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、造口還納相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)后切口感染、切口疝等）。

2.DC相關(guān)數(shù)據(jù)采集：造口還納前，即回腸造口后3～4個月收集患者腸鏡資料及第一份癥狀隨訪調(diào)查。其輕、中、重度診斷標準［8］是根據(jù)內(nèi)鏡下曠置腸段的水腫（0～3分）、黏膜出血（0～3分）和接觸性出血（0～1分）情況加以評分，總分為7分，輕度為1～2分，中度為3～5分，重度為6～7分，詳見圖3。癥狀隨訪調(diào)查包括患者肛門有無漿液、黏液、血性液體排出，有無腹痛，有無里急后重感，有無腹瀉。腹瀉的診斷標準［9］是每日大便次數(shù)≥3次或每日大便總量增加，其性狀異常，可為稀便、水樣便，黏液便或血便，持續(xù)時間≥4周。造口還納后4～6個月再次收集患者的腸鏡資料，進行第二份癥狀隨訪調(diào)查，隨訪調(diào)查內(nèi)容同第一次。

圖3 內(nèi)鏡下評分。3A～3C：黏膜出血（3A：1分；3B：2分；3C：3分）；3D～3F：水腫（3D：1分；3E：2分；3F：3分）

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。對于連續(xù)變量資料，采用均數(shù)±標準差（±s）表示。采用單樣本Shapiro-Wilk檢驗判斷變量是否符合正態(tài)分布，參數(shù)檢驗采用獨立樣本t檢驗進行比較，非參數(shù)檢驗采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。分類變量資料采用數(shù)量（百分比）［n（%）］的形式表示，采用χ2檢驗及Fisher確切概率法進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、LAR+PI術(shù)中及術(shù)后短期結(jié)果

兩組患者Ⅰ期手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者Ⅰ期術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥19例，詳見圖4。其中單腔組Ⅰ期術(shù)后發(fā)生吻合口漏2例、造口水腫4例、造口周圍皮炎2例、皮膚黏膜分離1例、造口狹窄1例，雙腔組Ⅰ期術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例、造口水腫3例、造口周圍皮炎3例、皮膚黏膜分離1例、造口狹窄1例，上述3例吻合口漏均為A級漏［10］，無發(fā)熱、腹膜炎、局部及全身炎癥反應(yīng)，無局部增生，未影響肛門功能。上述所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療后均治愈，并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義；詳見表2。

表2 兩組患者LAR+PI手術(shù)情況及術(shù)后短期療效的比較

圖4 造口相關(guān)并發(fā)癥。4A：造口水腫；4B：造口周圍皮炎；4C：皮膚黏膜分離

二、造口還納術(shù)術(shù)中及術(shù)后短期結(jié)果

68例入組患者行還納術(shù)距離首次手術(shù)時間平均為（109.30±36.015）天。雙腔組造口還納手術(shù)時間低于單腔組（50.00±7.55 minvs.63.22±6.26 min，t=7.768；P＜0.01），造口還納距首次手術(shù)的時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者造口還納后亦未發(fā)生切口感染、切口疝等造口還納相關(guān)并發(fā)癥。詳見表3。

表3 兩組患者造口還納手術(shù)情況及術(shù)后短期療效的比較

三、造口還納前兩組患者DC發(fā)病率及其相關(guān)癥狀

截止至造口還納后6個月，無失訪病例。造口還納前，即造口后3～4個月，單腔組DC發(fā)病率為80.6%，中重度占51.6%，雙腔組DC發(fā)病率為54.1%，中重度占16.2%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.328，9.656；P＜0.05）；單腔組患者肛門排液、腹痛、里急后重等癥狀發(fā)生率均高于雙腔組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

表4 造口還納前DC發(fā)病率及其相關(guān)癥狀的比較［例（%）］

四、造口還納后兩組患者DC患病率及其相關(guān)癥狀

造口還納4～6個月，單腔組DC的患病率為41.9%，雙腔組DC的患病率為10.8%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.715，P＜0.05）；單腔組患者腹瀉發(fā)生率高于雙腔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（29.0%vs.8.1%，χ2=5.082；P＜0.05）；單腔組患者肛門排液、腹痛、里急后重等癥狀發(fā)生率均高于雙腔組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表5。

表5 造口還納后DC患病率及其相關(guān)癥狀的比較［例（%）］

討 論

隨著腹腔鏡下TME的推廣，以及吻合器技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，直腸癌患者的保肛率大大提高。但是，部分患者保肛的同時也增加吻合口漏的風(fēng)險，危及患者生命［2］。為降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率及吻合口漏發(fā)生后的再手術(shù)率，越來越多的術(shù)者選擇預(yù)防性造口。預(yù)防性造口是指在吻合口近段腸道建立造口，達到糞便轉(zhuǎn)流的目的，既可以減少污染源對吻合口的污染，也可以減輕糞便對吻合段腸道的機械性壓力，從而達到保護吻合口，減少吻合口漏發(fā)生或降低吻合口漏發(fā)生后再手術(shù)率的目的［4，11］。但是，也有研究表明：預(yù)防性造口不僅不能杜絕吻合口漏的發(fā)生，還會帶來造口相關(guān)并發(fā)癥［12］，如：造口感染、造口出血、造口脫垂、造口旁疝、造口還納后腸梗阻、轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎等，二次還納手術(shù)也會增加患者住院時間、降低生活質(zhì)量，給患者帶來更大的經(jīng)濟負擔(dān)以及再次手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險［13］。因此，預(yù)防性造口選擇與否以及造口方式的如何選擇在臨床實踐中尤為重要。LAR前，主管醫(yī)師應(yīng)逐步調(diào)整患者的營養(yǎng)狀態(tài)［14］，做好術(shù)前腸道準備工作；術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)通過腸道血管的保留、腸道的裸化程度、腸道的離斷操作、吻合器的選擇和使用技巧［15］盡可能減少吻合口漏的發(fā)生。同時，也需要臨床經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師根據(jù)吻合段腸道的血液供應(yīng)情況、吻合口的張力大小、腸壁水腫狀態(tài)、吻合滿意程度等多方面綜合考慮預(yù)防性造口的必要性、決定預(yù)防性造口方式的選擇，實現(xiàn)造口個體化，達到既減少吻合口漏的發(fā)生，又減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量的目的［16］。

本研究納入病例為行預(yù)防性末端回腸造口的患者?？傮w而言，回腸造口較結(jié)腸造口更具優(yōu)勢，但兩種造口方式并不能互相被取代［17］。本研究的目的是比較預(yù)防性回腸單、雙腔造口方式的不同對DC發(fā)病率、疾病發(fā)生的嚴重程度以及發(fā)病后患者生活質(zhì)量有無不同影響。結(jié)果提示：兩組患者術(shù)前資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。單腔組患者Ⅱ期手術(shù)時間長于雙腔組，原因是造口還納過程中尋找單腔組遠端封閉的回腸殘端增加了手術(shù)時間。兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，可見兩種不同造口術(shù)對患者均安全、可靠。造口3～4個月后，雙腔組患者DC的發(fā)病率較單腔組患者低，且雙腔組患者的中重度DC比例低，嚴重程度低于單腔組。其原因可能與單腔組患者腸道連續(xù)性完全中斷，而雙腔組患者腸道連續(xù)性并未完全中斷相關(guān)?；仡櫜±形覀儼l(fā)現(xiàn)行預(yù)防性雙腔回腸造口的某患者行消化道碘油造影后，在造口遠端的結(jié)腸內(nèi)有少量造影劑顯影，詳見圖5。據(jù)報道，在糞便流完全中斷的結(jié)腸中，分解碳水化合物的厭氧菌和其他病原菌的濃度降低［18-20］。相關(guān)研究也指出［21］：糞便流完全中斷的患者體內(nèi)硝酸鹽還原菌增多，而硝酸鹽還原菌產(chǎn)生的一氧化氮（NO）可能發(fā)揮重要作用，NO在低濃度時起保護作用，但在較高濃度時對結(jié)腸組織有毒［22］。因此，有人認為轉(zhuǎn)流段結(jié)腸硝酸鹽還原菌的增加可能導(dǎo)致NO到達毒性水平，從而導(dǎo)致DC。最近還有學(xué)者認為缺血是DC的病因［23］。其原因是糞流中斷后，腸腔內(nèi)容物發(fā)生變化。正常腸腔細菌產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA）［24］，如丁酸。丁酸是結(jié)腸細胞的主要氧化底物［25］，SCFA局部治療后，DC患者可能會改善，尤其是丁酸灌腸［18，26-27］。這一假設(shè)的依據(jù)是SCFA可以松弛血管平滑肌，丁酸的缺乏可能導(dǎo)致骨盆動脈張力增加，從而導(dǎo)致結(jié)腸黏膜和腸壁的相對缺血［18］。盡管上述學(xué)者對DC的發(fā)病機制進行了研究，但是目前對DC的發(fā)病機制仍無定論?？傊p腔組患者有少量稀疏糞便隨腸道蠕動流向遠端，對遠端腸道起滋養(yǎng)作用，對轉(zhuǎn)流段腸道的菌群及代謝產(chǎn)物影響可能較單腔組小，這可能是雙腔組患者DC發(fā)病率、嚴重程度較單腔組低的重要原因。此外，造口還納4～6個月后，兩組患者DC患病率均隨著腸道連續(xù)性的恢復(fù)而降低，部分患者可達完全緩解，與Nyabanga等［28］研究結(jié)論相吻合。所以，造口患者如無還納相關(guān)禁忌證，應(yīng)盡早進行肛門功能鍛煉，早期造口還納，達到預(yù)防及治療DC的目的［29］。造口還納后，雖然兩組患者DC患病率均降低，但是單腔組患者DC患病率依然高于雙腔組。其原因可能是造口還納前單腔組患者DC發(fā)病率高且嚴重程度重，進而導(dǎo)致單腔組患者DC康復(fù)速度較雙腔組慢。造口還納前、后兩組患者均出現(xiàn)失功能腸段漿液、黏液、血性分泌物，腹痛及里急后重等癥狀，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是癥狀性轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生率僅為30%左右［6］，且本研究病例總數(shù)相對較少，所以可能會出現(xiàn)單腔組患者癥狀性DC發(fā)生率較雙腔組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，需繼續(xù)跟進本研究，增加樣本量，驗證上述推論是否正確。造口還納4～6個月后，兩組間患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，且腹瀉癥狀的發(fā)生率單腔組明顯高于雙腔組。相關(guān)研究指出［8］，腹瀉的發(fā)生嚴重影響DC患者的生活質(zhì)量。可以推斷，預(yù)防性回腸造口后，雙腔組患者的生活質(zhì)量高于單腔組患者。

圖5 消化道碘油造影。5A：口服碘油后30分鐘；5B：口服碘油后2小時

綜上所述，LAR后預(yù)防性回腸單腔造口與雙腔造口在臨床應(yīng)用中均安全可行。回腸雙腔造口在預(yù)防DC的發(fā)生、改善轉(zhuǎn)歸及提高患者生活質(zhì)量等方面可能更具優(yōu)勢，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

本研究仍然存在一定的局限性。一方面，本研究為單中心研究，樣本量相對較小，在研究前沒有對患者的臨床基本資料進行分層，容易出現(xiàn)選擇性偏倚。另一方面，本研究為回顧性研究，無法完整收集兩組患者腸道菌群、代謝產(chǎn)物變化等方面數(shù)據(jù)，對轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)病機制的揭示有限。所以，以上結(jié)論需要長期的多中心、大樣本、前瞻性隨機對照試驗予以推廣研究。