周姣艷

連續(xù)性血液凈化是目前治療重癥感染、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等危重癥的重要措施，能明顯清除感染病人體內炎性介質，提高病人免疫功能，而進行連續(xù)性血液凈化的必要條件是建立血液通路[1-3]。血液通路即血液從體內引出再返回體內的通道，是連續(xù)血液凈化病人治療的生命線[4]。血液通路分為臨時及永久通路，永久通路即動靜脈造瘺，但臨床上不少病人由于各種原因而導致造瘺失敗，這時采用血液透析雙腔導管置管術成為該部分病人行連續(xù)性血液凈化的重要方法，然而雙腔導管置管作為侵入性操作會增加病人導管感染發(fā)生風險[5-6]。雙腔導管感染不僅影響連續(xù)性血液凈化病人血液通路的建立，而且會延長病人住院時間，增加病人病死率[7]。了解血液透析雙腔導管感染發(fā)生原因及相關感染病原學特點對預防及治療雙腔導管感染，提高連續(xù)性血液凈化病人治療效果有積極的意義[8]。本研究將探討連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的高危因素及病原菌分布情況，旨在為連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染預防提供指導?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月本院收治的連續(xù)性血液凈化留置臨時性血液透析雙腔導管158例病人臨床資料。納入標準：①住院期間疑似血液透析雙腔導管感染并行導管尖端微生物培養(yǎng)者，包括股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈；②病人知情同意，愿意配合研究。排除標準：①臨床資料不全病人；②入組前伴有皮膚、切口、導管等相關感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集病人性別、年齡、置管部分、置管時間、合并癥(包括貧血、糖尿病、高血壓、冠心病等)、急性生理學及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、預防應用抗生素、導管微生物培養(yǎng)結果。

1.2.2 導管微生物培養(yǎng) 對于疑似靜脈導管相關性感染，如穿刺部分出現(xiàn)膿性分泌物，伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)且無其他部位感染病人，均在無菌操作下由責任護士拔除雙腔導管，將導管尖端送至細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.2.3 雙腔導管感染診斷標準 參照美國感染病學會(IDSA)指南[9]，采用半定量培養(yǎng)留取導管尖端5 cm，并符合以下條件之一診斷為感染：①從導管取血培養(yǎng)顯示陽性結果較外周靜脈血培養(yǎng)顯示陽性至少提前2 h；②導管取血培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)大于外周血培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)；③導管尖端與外周血培養(yǎng)的病原菌種類相同；④從2個不同的導管腔內取血培養(yǎng)，其中一份至少是另一份菌落計數(shù)的3倍。感染率=雙腔導管微生物培養(yǎng)陽性例數(shù)/送檢例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染情況及病原菌分布分析 本研究158例病人共分離出

病原菌136株， 其中革蘭陰性菌78株(占57.35%)，革蘭陽性菌42株(占30.88%)，真菌16株(占11.76%)。革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄球菌為主；真菌以白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌為主。見表1。

2.2 影響連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的單因素分析 本研究158例病人中有56例導管培養(yǎng)陽性(占35.44%)，經(jīng)單因素分析可知，年齡、導管留置時間、置管部位、合并糖尿病、貧血、APACHE Ⅱ評分、應用抗生素與連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染有關(P<0.05)。見表2。

2.3 影響連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的Logistic回歸分析 以連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染為因變量，以影響連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染為自變量行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、導管留置時間≥7 d、糖尿病、APACHE Ⅱ評分>12分為連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的高危因素(P<0.05)，而置管前預防應用抗生素是保護因素(P<0.05)。見表3。

表1 連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染病原菌分布情況

表2 影響連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的單因素分析 單位：例(%)

表3 影響連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染及病原菌分布情況 臨時性血液透析雙腔導管具有易于掌握、插管簡便的特點，對于不適合行動靜脈造瘺的連續(xù)性血液凈化病人而言，采用臨時性血液透析雙腔導管建立血液通路，可為血液凈化病人治療提供新的途徑[10-11]。但血液透析雙腔導管作為侵入性操作會損傷病人血管內皮，增加病人血流感染發(fā)生風險。本研究通過調查發(fā)現(xiàn)，158例病人中有56例導管培養(yǎng)陽性(占35.44%)，提示臨時性血液透析雙腔導管置管后血流感染率較高，研究結果與楊惠英等[12]一致。本研究通過對病原菌進行分析發(fā)現(xiàn)，血液透析雙腔導管感染以革蘭陰性菌為主，與醫(yī)院感染優(yōu)勢菌群一致，其中以鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，而革蘭陽性菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄球菌為主；真菌以白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌為主，研究與陳媛等[13]相關結果相似。該研究結果為連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染預防及治療提供理論依據(jù)。

3.2 影響連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的危險因素 本研究行Logistic回歸分析可知，年齡≥60歲、導管留置時間≥7 d、合并糖尿病、APACHE Ⅱ評分>12分為連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的高危因素(P<0.05)。與年輕病人相比，老年人群機體功能衰竭，免疫功能低下，增加病人雙腔導管感染發(fā)生風險[14-15]。相關研究結果顯示，雙腔導管留置時間越長，病人感染風險越高[16]。李曉慧等[17]研究結果顯示，置管時間>7 d是維持血液透析病人置管血流感染發(fā)生的危險因素，本研究結果與之一致。合并糖尿病病人由于血糖水平較高，病人皮膚表面容易成為病原菌良好的培養(yǎng)基，因此病人切口處更容易發(fā)生感染[18-19]。APACHE Ⅱ評分>12分表示病人病情較重，機體處于應激狀態(tài)，炎癥反應嚴重，增加病人雙腔導管感染發(fā)生風險[20]。而置管前預防應用抗生素是保護因素(P<0.05)，提示護理人員在雙腔導管置管前預防應用抗生素能有效預防雙腔導管感染[21]。

3.3 連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染預防措施 根據(jù)引起連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染的危險因素制定相應措施。①對于老年置管病人置管后應對其加強監(jiān)測，每天觀察病人置管部位是否出現(xiàn)紅腫，并從導管取血培養(yǎng)，對于培養(yǎng)結果為陽性的病人則進行藥敏試驗，根據(jù)試驗結果對病人進行針對性用藥。同時應指導病人進食富含蛋白質的食物，增強病人免疫功能，降低病人置管后感染風險。②對于臨時性雙腔導管留置時間應盡量控制在7 d內，7 d后應及時更換導管。③置管前積極控制病人血糖，指導病人科學飲食，對于應用降糖藥物不理想的病人則行胰島素泵降糖治療，直至病人血糖水平降至正常。④置管前合理應用抗生素能有效縮短術后抗生素使用時間，避免細菌耐藥。

3.4 小結 連續(xù)性血液凈化臨時性血液透析雙腔導管感染以革蘭陰性菌為主，影響臨時性血液透析雙腔導管感染因素較多，置管前預防應用抗生素能有效降低血液透析雙腔導管感染發(fā)生風險。