史方娥，王 艷

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS)是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病，以反復(fù)呼吸暫停、低通氣為主要特征，在我國(guó)患病率為3.62%～4.81%[1]。OSAHS可導(dǎo)致睡眠節(jié)律紊亂、白天嗜睡、記憶力減退，且會(huì)增加高血壓、糖尿病、冠心病等多器官功能損害風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能引起夜間猝死，嚴(yán)重威脅病人生命健康[2]。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)上氣道解剖性狹窄是引起OSAHS發(fā)生的重要因素[3]。因此，有研究認(rèn)為改變睡眠體位可作為臨床重要的干預(yù)方式，來(lái)緩解OSAHS病人臨床癥狀，降低睡眠呼吸紊亂指數(shù)，升高血氧飽和度[4]。越來(lái)越多研究顯示，夜間睡眠臥位可對(duì)病人通氣狀態(tài)產(chǎn)生重要影響[5-6]，但具體的影響程度鮮有深入探討。本研究擬通過(guò)觀察同睡眠體位時(shí)OSAHS病人通氣狀態(tài)的改變，尋找出OSAHS病人睡眠時(shí)的最理想體位，以為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月—2018年12月在我院住院的OSAHS病人100例，男59例，女41例；年齡18～65(41.45±12.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡18～65歲；③均愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心肺疾病者；②伴嚴(yán)重精神疾病者；③有明顯頜面部解剖異常者；④已采取OSAHS相關(guān)治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，病人均知情并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)所有病人進(jìn)行俯臥位、仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位睡眠姿勢(shì)訓(xùn)練，其中側(cè)臥位訓(xùn)練時(shí)給病人穿上后背帶有小口袋的定制背心(內(nèi)裝一只高爾夫球)確保病人盡可能采取側(cè)臥位，對(duì)于俯臥位、仰臥位則主要以加強(qiáng)巡視督促病人采取相應(yīng)睡眠體位。

均行24 h多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，儀器采用美國(guó)邦德安百公司N7000型多導(dǎo)睡眠儀。按國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)方法實(shí)施。①安裝腦電電極：將一電極置于右眼外眥上外側(cè)約1 cm位置，相應(yīng)的參考電極放置在乳突部或外耳后；另一電極于左眼外眥下外側(cè)約1 cm位置，相應(yīng)參考電極放置在外側(cè)乳突部或外耳后。②口鼻氣測(cè)量：于鼻口固定好感測(cè)器，按呼出氣溫度改變情況來(lái)確定潮氣量大小及呼吸停止情況。③胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)記錄：將壓晶體管記錄裝置于胸、腹帶上安放，可感受胸腹擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)的變化，并將胸腹張力轉(zhuǎn)換為電信號(hào)。④血氧飽和度的監(jiān)測(cè)：于指尖放置脈搏血氧飽和度儀(N-56)并固定。夜間22:00至次日06：00進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，確保獲取每個(gè)體位下睡眠120 min監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，睡前禁酒，并避免使用鎮(zhèn)靜劑、興奮劑。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄病人睡眠時(shí)俯臥位、仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位下的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及血氧飽和度下降指數(shù)(ODI)，其中AHI是指睡眠期間平均每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停及低通氣的頻數(shù)，而ODI是指每小時(shí)血氧飽和度降低≥3%的次數(shù)。并監(jiān)測(cè)微覺(jué)醒指數(shù)及快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(REM)、非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(NREM)占總睡眠時(shí)間的百分比。

2 結(jié)果

表1 OSAHS病人睡眠時(shí)不同體位下AHI、ODI比較 單位：/h

表2 OSAHS病人不同睡眠體位下睡眠參數(shù)比較

3 討論

OSAHS發(fā)病是由病人睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的咽腔塌陷所致，而上氣道結(jié)構(gòu)異常及維持上氣道開放的功能障礙是其中主要的病理生理機(jī)制[8]。OSAHS病人咽部氣道具有易塌陷性，除了上氣道解剖性狹窄外，睡眠時(shí)與咽腔功能相關(guān)的括約肌活力降低亦是重要因素[9]。人類咽腔通氣狀況和體位密切相關(guān)，即便正常人，其處于仰臥位下的最小矢狀咽徑相比于坐位也明顯要小，舌根部位等與咽后壁更為接近[10]。因此，對(duì)于上氣道解剖性狹窄的OSAHS病人而言，若睡眠時(shí)所采取的體位對(duì)于咽腔開放不利，則會(huì)加重臨床癥狀。故針對(duì)病人睡眠體位進(jìn)行干預(yù)，確保睡眠時(shí)體位不會(huì)對(duì)咽腔開放造成不利影響是臨床的重要護(hù)理措施。

研究結(jié)果顯示，睡眠體位改變是影響OSAHS病人AHI的重要因素[11]。AHI在評(píng)估OSAHS病人病情嚴(yán)重程度中有著重要價(jià)值[12]。許輝等[13-14]眾多關(guān)于OSAHS的研究均采取AHI作為主要觀察指標(biāo)。ODI也能夠客觀反映OSAHS病人病情嚴(yán)重程度，與AHI有著較好一致性[15]。故本研究以AHI及ODI作為主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為選擇最理想睡眠體位提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，OSAHS病人處于俯臥位時(shí)AHI、ODI與仰臥位、左右側(cè)臥位對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。病人睡眠體位為俯臥位時(shí)的AHI、ODI最大，提示氣道通氣狀況最差，原因可能是病人睡眠過(guò)程中轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時(shí)，胸腹受壓導(dǎo)致肺部容積減小，使得上氣道狹窄、頸部彎曲，引起上氣道塌陷，從而影響氣道通氣狀況。其次是仰臥位，其AHI相比俯臥位明顯較低；左側(cè)臥位AHI大小排在第3位，較仰臥位要優(yōu)；而右側(cè)臥位的AHI最小，與其他睡眠體位相比均明顯較低，說(shuō)明此睡眠體位可獲得最佳的氣道通氣狀況。

本研究結(jié)果還顯示，仰臥位AHI、ODI與左、右側(cè)臥位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明側(cè)臥位相比于仰臥位更優(yōu)，這與魏曉泉等[16]報(bào)道結(jié)果一致。病人處于仰臥位時(shí)，受重力作用，氣道出現(xiàn)明顯塌陷，通氣受阻；尤其是肥胖病人因呼吸道軟組織堆積造成反復(fù)阻塞，會(huì)使得呼吸暫停及低通氣頻率增加，病情加重。研究指出，OSAHS病人具有不同于正常人的解剖結(jié)構(gòu)，睡眠過(guò)程中轉(zhuǎn)換為仰臥位時(shí)可引起氣道軟組織改變，致使呼吸道狹窄，從而加重癥狀[17]。

在本研究中，側(cè)臥位下的AHI、ODI較其他睡眠體位明顯較小，呼吸狀況較優(yōu)，這與張欣等[18]報(bào)道一致，原因可能是側(cè)臥位下可引起下咽腔擴(kuò)大，使得上氣道阻塞程度緩解，從而改善通氣狀況。雷志堅(jiān)等[19]研究指出，睡眠體位療法能夠有效緩解病人癥狀，而以采取側(cè)臥位最為有效。且有研究通過(guò)讓病人穿后背縫有高爾夫球的襯衫的方式來(lái)盡可能確保病人側(cè)臥位睡姿，可見睡眠體位為側(cè)臥位已成為OSAHS病人體位療法中的首選[20]。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)臥位與右側(cè)臥位的AHI、ODI雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但右側(cè)臥位AHI、ODI相比左側(cè)臥位較小，提示右側(cè)臥位在獲取較好通氣狀況上具有一定優(yōu)勢(shì)，這與李海玲等[21]報(bào)道結(jié)果一致。人體心臟位于左側(cè)，睡眠時(shí)采取右側(cè)臥位能夠減小心臟壓迫，促進(jìn)血液回流，這利于氣道通氣。因此，本研究結(jié)果顯示，右側(cè)臥位是OSAHS病人睡眠時(shí)最理想的體位，可有效改善通氣狀況。但睡眠體位的選擇可能存在個(gè)體差異，因此建議根據(jù)PSG結(jié)果實(shí)施個(gè)性化睡眠體位療法。本研究還進(jìn)行了微覺(jué)醒指數(shù)、REM、NREM等睡眠參數(shù)的監(jiān)測(cè)，其在不同睡眠體位下變化趨勢(shì)與AHI、ODI一致，再次證實(shí)側(cè)臥位相比其他體位的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，不同睡眠體位下OSAHS病人AHI、ODI存在差異，提示睡眠體位護(hù)理有助于改善病人通氣狀況。在睡眠體位護(hù)理中側(cè)臥位較俯臥位、仰臥位有明顯優(yōu)勢(shì)，而右側(cè)臥位可能是最佳的睡眠體位。