闞婷婷，孫慧敏，周敏林，章海濤

眾所周知，終末期腎臟病不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，而且?guī)韲?yán)重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，2011年衛(wèi)生部頒布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》中指出：“增強醫(yī)療機構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)能力。醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，將護(hù)理服務(wù)延續(xù)到家庭和社區(qū)，更加注重病人的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域”[1]。延續(xù)護(hù)理是以促進(jìn)病人疾病康復(fù)和改善其生存質(zhì)量為宗旨的一種護(hù)理方式，是指病人在不同健康照顧機構(gòu)或健康照顧場所間進(jìn)行轉(zhuǎn)移時能獲得連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的健康護(hù)理服務(wù)[2-3]。有研究結(jié)果顯示：延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能有效保證病人出院后得到持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，促進(jìn)其早日康復(fù)、降低醫(yī)療成本和再住院率[4]。目前, 病人出院后的門診隨訪工作一直是臨床護(hù)理研究觀察重點, 延續(xù)護(hù)理是保證病人完全康復(fù)和提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。為了對慢性病病人出院后門診隨訪進(jìn)行規(guī)范管理并且提高臨床試驗病人的依從性, 我科國家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心在2014年隊列研究病人門診隨訪中設(shè)立專職研究護(hù)士，并且加強過程控制，盡早發(fā)現(xiàn)各種可能影響病人病情或隨訪的因素，采取相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù),通過幾年實踐取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 運用便利抽樣法選取2018年1月—2018年6月在我科行腎活檢的600例隊列病人為研究對象，其中男327例,女273例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腎活檢明確診斷為慢性腎臟疾病，病情需要定期隨訪；②無其他精神疾病及合并癥；③明確表示愿意在本院進(jìn)行隨訪。出院后每4個月內(nèi)隨訪1次，連續(xù)隨訪3次以上。

1.2 研究方法

1.2.1 流程改造 傳統(tǒng)出院護(hù)理工作模式中缺乏病房與門診交接，為此我科門診建立受試者接待室，設(shè)置專職研究護(hù)士，病人出院前1 d由病房醫(yī)生對病人進(jìn)行綜合評估，根據(jù)病情預(yù)約至相應(yīng)隊列門診隨訪，并以書面形式向門診專職研究護(hù)士進(jìn)行交接，研究護(hù)士根據(jù)交接單向病人交代門診第一次隨訪注意事項，如提前幾天做檢查、如何留取血尿標(biāo)本、如何掛號等，并留取“400”免費電話及微信號，方便病人有特殊情況及時聯(lián)系。研究護(hù)士根據(jù)隊列病人預(yù)約的專病門診時間提前1周進(jìn)行電話提醒，期間可根據(jù)病人反饋的不同情況采取針對性的隨訪，并做好詳細(xì)登記，及時總結(jié)反饋。

1.2.2 建立控制監(jiān)測組織體系 隊列病人門診隨訪期間的過程控制管理結(jié)構(gòu)為護(hù)士長、質(zhì)量控制員、專職研究護(hù)士。質(zhì)量控制護(hù)士每月采取單項檢查與隨機病人抽查的形式，通過訪問病人和家人，查看預(yù)約到達(dá)率等對隊列門診隨訪工作實行全方位全過程的監(jiān)控，每周召開隊列會議，及時討論、分析護(hù)理問題，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，對于存在的問題及早采取干預(yù)措施，護(hù)士長每月抽查病人滿意度測評，并與隊列醫(yī)生交流了解控制信息，動態(tài)知曉病人的自我效能，掌握各類病人的遵醫(yī)行為，動態(tài)了解病人隨訪期間護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 設(shè)立環(huán)節(jié)控制點

1.2.3.1 流程改造后組織分工環(huán)節(jié)控制點 ①設(shè)立受試者接待室，出院隊列病人的隨訪由專人負(fù)責(zé)；②成立專病門診宣教小組形式并設(shè)立小組長；③隨訪滿意度測評由質(zhì)量控制護(hù)士負(fù)責(zé)；④出院病人隨訪失約由研究護(hù)士負(fù)責(zé)。

1.2.3.2 健康教育環(huán)節(jié)控制點 ①設(shè)計慢性腎臟病健康宣教流程圖；②制作慢性腎臟病健康教育評價表格；③設(shè)立慢性腎臟病健康宣教考核具體標(biāo)準(zhǔn)；④制定慢性腎臟病病人知識掌握情況調(diào)查表。

1.2.3.3 隨訪信息環(huán)節(jié)控制點 ①設(shè)立隨訪信息系統(tǒng)管理員；②設(shè)立各專病預(yù)約隨訪報表管理員③設(shè)立隨訪質(zhì)量控制管理員。

1.2.3.4 行為規(guī)范環(huán)節(jié)控制點 ①規(guī)范隊列專病門診醫(yī)務(wù)人員出診管理；②規(guī)范門診專病預(yù)約診療工作流程；③規(guī)范隊列專病門診實名制預(yù)約制度；④規(guī)范隊列專病預(yù)約診療信息化管理流程

1.2.4 健康教育的過程管理

1.2.4.1 專職評估 由研究護(hù)士詢問并登記病人在隨訪期間的飲食、服藥情況及病情自我管理等方面的執(zhí)行情況，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，讓隊列病人與家屬認(rèn)真填寫疾病知識掌握情況調(diào)查表和慢性病管理自我效能量表，研究護(hù)士根據(jù)評估分析病人在疾病管理方面存在的共性問題，對前后2次門診隨訪進(jìn)行比較后提供新的護(hù)理措施并制定成健康處方。

1.2.4.2 專職宣教 在隊列病人侯診期間由專職宣教護(hù)士根據(jù)病人在疾病共性管理方面存在的問題對其實施慢性腎臟病病人的健康指導(dǎo)，經(jīng)過健康教育，病人增加了對疾病基礎(chǔ)的知識認(rèn)識，提升了自我防護(hù)意識，使得病人能夠積極地參與到治療中[6-7]。

1.2.4.3 個體化指導(dǎo) 病人就診結(jié)束后隊列專病醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要預(yù)約下次復(fù)診時間，研究護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)約確認(rèn)并根據(jù)健康處方進(jìn)行逐項解讀后交待相關(guān)事項。在護(hù)理過程中給予病人足夠的支持與耐心指導(dǎo)，與病人家屬溝通時應(yīng)當(dāng)注意方式方法，根據(jù)不同病人的需求給予針對性護(hù)理干預(yù)[8]。個體化健康教育的優(yōu)點就是能夠根據(jù)病人在不同時期疾病特點和面對的護(hù)理問題進(jìn)行個性化、更具針對性的健康指導(dǎo)，進(jìn)一步加強病人對疾病本身以及治療方式的了解，使病人及其家屬能夠積極參與到疾病的自我管理和控制中[9]。

1.2.4.4 網(wǎng)絡(luò)信息平臺等多形式隨訪 互聯(lián)網(wǎng)平臺溝通打破了傳統(tǒng)健康教育受時間、地點的影響，使健康教育更方便直接，尤其是年輕的群體，更愿意接受這樣的交流方式。研究發(fā)現(xiàn)，通過網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)病人，提供個性化的飲食及運動計劃，同時定期更新病人所需的健康教育資訊，病人的生活質(zhì)量會得到顯著提高[10]。因此，各隊列專病陸續(xù)開展電話、微信群等多形式隨訪，為更多的病人提供疾病與生活方面的指導(dǎo)。

1.3 研究工具

1.3.1 預(yù)約復(fù)診率、標(biāo)本留取正確率及滿意度調(diào)查 分別統(tǒng)計出院后1年內(nèi)隊列病人是否每次均按預(yù)約時間準(zhǔn)時復(fù)診，能否正確留取血、尿標(biāo)本。自制滿意度調(diào)查問卷從預(yù)約流程、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、隊列專病健康宣教、隨訪服務(wù)方面進(jìn)行調(diào)查,每方面設(shè)有5個子項目，選擇4～5個項目的病人評價為滿意，3個項目的病人為較滿意，1～2個項目為不滿意。由質(zhì)控員發(fā)給病人填寫，調(diào)查前向病人解釋說明調(diào)查目的，均征得病人同意后發(fā)放問卷當(dāng)場收回，評價過程控制管理對隨訪質(zhì)量的效果影響。

1.3.2 疾病知識掌握情況調(diào)查問卷 根據(jù)病人情況自制疾病知識掌握情況調(diào)查表，評價病人對自身疾病知識的認(rèn)知。共涵蓋5項，內(nèi)容包括飲食、運動、自我監(jiān)測、用藥情況及并發(fā)癥觀察；問卷設(shè)計完成后請專家對內(nèi)容效度進(jìn)行評估。每項5題，每題4分，總分100分，為單選題，<60分為沒有掌握，60～80分為基本掌握，>80分為掌握[11]。

1.3.3 慢性病管理自我效能量表 采用美國斯坦福大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的慢性病管理自我效能量表，設(shè)有6個條目，每條目采用視圖模擬直線法進(jìn)行測量(1～10分)，1分為毫無信心，10分為完全有信心?？偟梅譃楦黜椀目偲骄?。1～4項的平均分評價癥狀管理自我效能(管理疼痛、疲乏、情緒低落等癥狀的自信心)，5～6項的平均分評價疾病共性管理自我效能(如服藥依從性、營養(yǎng)狀況、限制鈉鹽等)[11]。

1.4 資料收集方法 由調(diào)查者發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，疾病知識掌握情況調(diào)查表、慢性病管理自我效能量表由研究對象在出院后的3次門診隨訪中單獨逐項認(rèn)真填寫；未按預(yù)約復(fù)診的病人由調(diào)查者電話隨訪逐項閱讀后代為填寫。

2 結(jié)果

2.1 實施過程控制管理對出院隊列病人1年門診隨訪期間質(zhì)量分析 隨訪質(zhì)量結(jié)果顯示，本研究納入的600例隊列病人均堅持1年隨訪以上，無流失現(xiàn)象，按時復(fù)診率從90%上升到95%;尿標(biāo)本留取正確率從89%上升到95%;血標(biāo)本留取正確率從93%上升到98.5%;滿意度從94.50%上升到99.17%;說明隨訪質(zhì)量有了明顯的改善，過程控制管理可提高隨訪質(zhì)量管理。

2.2 實施過程控制管理對出院隊列病人1年門診隨訪期間疾病知識掌握情況的比較 過程控制管理后病人飲食、活動、自我監(jiān)測等方面均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 出院病人不同階段相關(guān)知識掌握情況比較 單位：分

2.3 實施過程控制管理對隊列出院病人1年門診隨訪期間病人總體自我效能水平比較(見表2)

表2 出院病人不同階段總體自我效能水平比較 單位：分

3 討論

3.1 過程控制是推進(jìn)延續(xù)護(hù)理的有效管理模式 本研究結(jié)果顯示，在出院后首次隨訪中出現(xiàn)的問題最多，其中有3%的病人因未能正確留取尿標(biāo)本導(dǎo)致不能按時復(fù)診，3%病人因出現(xiàn)血標(biāo)本留取質(zhì)量問題而影響就診。根據(jù)伍麗霞等[12]報道，由于病人出院時心情激動，又要辦理出院手續(xù)，很多事情等待處理，對于護(hù)士的出院指導(dǎo)，只有60%能記住，與本研究情況類似。而減少病人自留標(biāo)本的漏檢率，提高留取標(biāo)本的合格率，在臨床工作及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的推進(jìn)、提高病人整體滿意度及高醫(yī)療安全中顯得尤為重要[13-14]。本研究實施過程中通過建立控制監(jiān)測組織體系，設(shè)立環(huán)節(jié)控制點，這種過程質(zhì)量控制管理涵蓋了科室護(hù)士長、中級管理者，護(hù)理組長及護(hù)理人員，一起參與質(zhì)量控制、共同討論與分析，形成主人翁意識，培養(yǎng)了大家護(hù)理質(zhì)量管理意識和能力，從而有效地提高了護(hù)理質(zhì)量[15]，使不同階段病人的按時復(fù)診率從90%提高至95%，病人對隨訪質(zhì)量滿意度從94.50%提高至99.17%。而病人滿意度是結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果模式的核心要素[16]。

3.2 健康教育的過程管理是提高病人自我認(rèn)知的重要途徑 本研究結(jié)果顯示：病人出院后3個月首次隨訪時在用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測和并發(fā)癥觀察等方面的掌握情況均偏低，因此我們對于出院后隊列病人在門診隨訪1年期間將過程管理模式應(yīng)用于健康教育，在專病門診健康教育的每一環(huán)節(jié)實施了過程控制，入組600例隊列病人對疾病的相關(guān)知識掌握情況在逐步提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。楊曉等[17]研究顯示：對出院后病人進(jìn)行臨床評估、心理疏導(dǎo)、檢查治療、演示指導(dǎo)和健康教育能有效提高病人對治療的依從性，與本研究觀點一致，這充分說明過程控制是滿足出院病人需求的基礎(chǔ)，它使醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不再僅局限在病人住院過程中，而是在為出院病人開展的延伸服務(wù)中的各個環(huán)節(jié)實施中進(jìn)行過程控制，并根據(jù)病人的疾病恢復(fù)情況給予有效指導(dǎo)，解答病人在隊列專病門診過程中的疑慮，同時給予病人心理支持，是提高病人自我認(rèn)知的重要途徑。

3.3 過程控制管理模式是提升病人對延續(xù)護(hù)理滿意度的重要手段 研究結(jié)果顯示：在實施過程控制管理后的不同階段病人的綜合滿意度持續(xù)提高，而病人的自我效能水平首次隨訪為(7.77±0.22)分，在1年的隨訪時已提高至(8.23±0.25)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這也證明過程控制管理模式能促使護(hù)理人員準(zhǔn)確獲取病人在不同時期對疾病相關(guān)知識的掌握情況，實現(xiàn)對病人的連續(xù)管理，系統(tǒng)地論證了以過程控制為核心的管理模式有利于病人形成一種客觀認(rèn)識病情的態(tài)度，以更加積極的態(tài)度接受治療，是深化服務(wù)內(nèi)涵的重要舉措，也是提高病人對隨訪質(zhì)量滿意度的重要手段。

過程控制管理模式是對推進(jìn)我科門診延續(xù)護(hù)理的重要舉措，我科在實施全方位的質(zhì)量監(jiān)控同時不斷優(yōu)化流程，完善后續(xù)服務(wù)，提升慢性腎臟病病人自我效能水平，有效改善病人身體機能，幫助病人重塑自信心[18]，同時也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，為出院病人實施更完善多樣化的延續(xù)護(hù)理提供參考。