周淑穎，路俊梅

1.北京市房山區(qū)佛子莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102417；2.北京市房山區(qū)竇店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102433

按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導(dǎo)見》（國辦發(fā)[2018]26 號），《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]28 號）文件精神，深入貫徹落實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，在房山區(qū)探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療社區(qū)層面新服務(wù)模式，推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體績效和服務(wù)能力，以滿足人民群眾日益增長的健康需求，推進實施健康中國戰(zhàn)略。 研究表明，智慧醫(yī)療模式以信息技術(shù),人才資源和醫(yī)療保險為主要要素，具有“強基層”的可行性,依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在優(yōu)化診療流程、助推分級診療、強化醫(yī)院管理三個方面，改善居民就醫(yī)體驗，促使醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效降本，實現(xiàn)全生命周期的健康管理,存在數(shù)據(jù)不規(guī)范、與其他系統(tǒng)銜接障礙等短板，需要國家和社會給予更多的重視和支持[1-3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱文獻針對居民和醫(yī)護人員設(shè)計互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需求調(diào)查問卷，按照目的抽樣，選擇北京市房山區(qū)長陽鎮(zhèn)、良鄉(xiāng)地區(qū)、竇店鎮(zhèn)、琉璃河鎮(zhèn)、韓村河、長溝鎮(zhèn)、河北鎮(zhèn)、佛子莊鄉(xiāng)8 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對就診居民和醫(yī)護人員開展問卷調(diào)查，分別發(fā)放、收回100 份問卷。

1.2 方法

利用Excel 軟件錄入問卷結(jié)果，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 居民版問卷結(jié)果

2.1.1 居民基本情況 參與調(diào)查的居民為2020年8月20-21 日在社區(qū)醫(yī)院就診人群。 隨著信息化不斷發(fā)展，城鎮(zhèn)化進程加速，城鄉(xiāng)差距不斷變小，年輕人對互聯(lián)網(wǎng)利用程度較老年人活躍， 同時也意味著對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康管理、健康科普需求可能更大。 見表1。

表1 調(diào)查居民基本情況

2.1.2 居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療持有的態(tài)度 非常感興趣19 人（19.00%）；感興趣39 人（39.00%）；一般33 人（33.00%）；不感興趣9 人（9.00%）。 100 人中只有9 人表示不感興趣，說明絕大多數(shù)居民愿意利用互聯(lián)網(wǎng)、能夠接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，前景廣闊。

2.1.3 居民沒有接觸互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的原因 不太懂58 人（58.00%）；不會使用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備或智能手機17 人（17.00%）；認為沒必要13人（13.00%）；不相信7 人（7.00%），未回答5 人（5.00%）。 調(diào)查居民沒有接觸過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的原因， 部分老年人表示不會使用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備或智能手機；部分人認為在社區(qū)就醫(yī)很便利，沒必要利用互聯(lián)網(wǎng)，更愿意去醫(yī)院面對面就診，咨詢等診療活動。 少部分因不相信互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，拒絕了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。

2.1.4 調(diào)查居民接觸過的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù) 在線醫(yī)療信息查詢34 人（34.00%）；在線預(yù)約掛號65 人（65.00%）；健康咨詢23 人（23.00%）；復(fù)診取藥20 人（20.00%）；健康檔案查詢、化驗單查閱39 人（39.00%）；健康科普37人（37.00%）；在線家醫(yī)簽約37 人（37.00%）；使用智能穿戴設(shè)備情況11 人（11.00%）；遠程會診13 人（13.00%）；不使用也不了解13 人（13.00%）。 調(diào)查居民接觸過互聯(lián)網(wǎng)需求排序前5 位：預(yù)約掛號，檔案查詢、化驗，健康科普，在線家醫(yī)簽約，醫(yī)生及科室信息查詢。

2.1.5 希望享受到會聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù) 預(yù)約掛號59 人（59.00%）；在線復(fù)診56 人（56.00%）；在線醫(yī)保支付51人（51.00%）；醫(yī)院科室及醫(yī)生信息查詢40 人（40.00%）；健康教育40 人（40.00%）；健康咨詢34 人（34.00%）；遠程會診治療36 人（36.00%）；健康檔案、化驗查詢37 人（37.00%）；智能提醒25 人（25.00%）。 調(diào)查居民希望利用互聯(lián)網(wǎng)享受排名前5 位的醫(yī)療服務(wù)：預(yù)約掛號，在線復(fù)診，醫(yī)保支付，信息查詢，健康教育。

表2 調(diào)查醫(yī)護人員基本情況

2.2 醫(yī)護版問卷結(jié)果

2.2.1 醫(yī)護人員基本情況 調(diào)查的醫(yī)護人員在社區(qū)中心84人（84.00%），從醫(yī)時間多在10年以上51 人（51.00%）。調(diào)查情況見表2。

2.2.2 醫(yī)護對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療持有的態(tài)度 非常感興趣32 人（32.00%）；感興趣44 人（44.00%）；一般22 人（22.00%）；不感興趣2 人（2.00%）。 參與調(diào)查的以中青年初級醫(yī)護為主，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)持積極態(tài)度。

2.2.3 使用過的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù) 預(yù)約掛號89 人（89.00%）；在線復(fù)診27 人（27.00%）；信息查詢71 人（71.00%）；健康科普教育48 人（48.00%）；健康咨詢48人（48.00%）；遠程會診治療27 人（27.00%）；健康檔案、化驗查詢52 人（52.00%）；開具慢病電子處方23 人（23.00%）；康復(fù)指導(dǎo)23 人（23.00%）；網(wǎng)簽家醫(yī)42 人（42.00%）；不了解不使用1 人（1.00%）。 調(diào)查醫(yī)護人員在以往的社區(qū)工作中使用過的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)排序前五位：預(yù)約掛號，信息查詢，健康檔案查詢，健康咨詢及健康教育。

3 討論

3.1 堅持政府主導(dǎo)，有序推進社區(qū)層面互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

加大財政投入，整合區(qū)域醫(yī)療健康信息數(shù)據(jù)，建立信息資源共享體系和機制，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為核心的集中存儲、管理和共享。 服務(wù)入口采用包括APP、微信、網(wǎng)站、瀏覽器等多種方式，實現(xiàn)居民在線簽約家庭醫(yī)生、醫(yī)患溝通、預(yù)約掛號、個人及家人健康管理等功能。以電子健康卡整合取代就診卡，融合身份識別、醫(yī)療診治、公共衛(wèi)生于一體，實現(xiàn)實名認證、脫卡支付，患者在家就可進行復(fù)診服務(wù),對便民惠民服務(wù)具有重要意義[4-5]。 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付帶來便利的同時也存在一定的風(fēng)險，如醫(yī)療質(zhì)量和患者安全風(fēng)險，信息泄漏風(fēng)險等，需要不斷完善制度、規(guī)范建設(shè),建立監(jiān)管平臺，合理管控醫(yī)?；?，促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展[6]。

3.2 依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)賦能社區(qū)基本醫(yī)療

3.2.1 預(yù)約掛號、慢病復(fù)診智能化 建立預(yù)約平臺，社區(qū)醫(yī)生評估患者病情， 期望能開具上級醫(yī)院大型檢查項目，為患者繳費、檢查開通綠色通道；提供預(yù)約擇期手術(shù)病床等服務(wù)。為慢病復(fù)診居民提供電子處方，患者自行購買或特定快遞送藥，監(jiān)測處方流向自動提示用藥時間、服用禁忌、剩余藥量等的智能服藥系統(tǒng)。

3.2.2 在線接診，雙向轉(zhuǎn)診賦能社區(qū)醫(yī)生 基于智能分級診療，把大醫(yī)院、?？漆t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源賦予家庭醫(yī)生，尤其是配置到人口眾多地區(qū)和偏遠農(nóng)村地區(qū)，解決基層全科醫(yī)生數(shù)量與能力不足的問題。完善雙向轉(zhuǎn)診制度，暢通基層與上級醫(yī)院住院床位信息溝通機制，探索實現(xiàn)基層醫(yī)院檢查、穩(wěn)定期住院治療及術(shù)后康復(fù)等，整合有限的衛(wèi)生資源，提高基層床位使用率；大醫(yī)院承擔(dān)大病、危重癥的救治、指導(dǎo)社區(qū)診療水平的提高。

3.2.3 多學(xué)科遠程會診、遠程心電、影像、檢驗等輔助診斷服務(wù) 建設(shè)遠程會診中心，聯(lián)通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，滿足跨醫(yī)院、多專家的在線協(xié)同診斷業(yè)務(wù)場景，慢病患者因病情發(fā)生變化，社區(qū)醫(yī)生選擇在線專家發(fā)起遠程多學(xué)科會診，利用遠程心電、影像及檢驗系統(tǒng)，提升輔助診斷能力，給患者提供安全可靠的治療方案。

3.2.4 優(yōu)化線下接診，互聯(lián)網(wǎng)繳費、取藥流程 在實體醫(yī)院就診時，可利用互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)在線完成繳費、取藥等多個環(huán)節(jié)。平臺根據(jù)醫(yī)生處方向患者推送藥品明細、檢查明細和支付金額，生成支付賬單，患者通過平臺完成支付，大大節(jié)省時間和精力。

3.2.5 建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)急救治體系 建立危急值、危重癥預(yù)警系統(tǒng)，對行動不便患者、慢性病及老幼患者提供遠程照護，對智障、殘疾、傳染病等特殊人群的健康監(jiān)測，配備手環(huán)等設(shè)備，可實現(xiàn)一鍵呼救，120 醫(yī)生視頻與患者或家屬溝通，指導(dǎo)自救，贏得搶救時機。

3.2.6 統(tǒng)一藥事管理服務(wù) 引入互聯(lián)網(wǎng)+藥品保障服務(wù)模式，對接二、三級醫(yī)院藥品目錄，提供處方審核，強化處方點評和監(jiān)管、處方外流、現(xiàn)代物流配送藥品等方式，解決基層醫(yī)院藥品保障不足、使用不規(guī)范的問題。 有研究提出結(jié)合以醫(yī)療專家系統(tǒng)的協(xié)同過濾智能推薦方法來構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)藥品推薦系統(tǒng)。專家系統(tǒng)保證藥品推薦的“專業(yè)性”,以保證能夠?qū)ΠY下藥,協(xié)同過濾方法則考慮用戶的個體差異性,兩種方法結(jié)合,以保證藥品推薦結(jié)果的專業(yè)有效[7]。

3.2.7 探索與社會機構(gòu)溝通協(xié)作 社區(qū)醫(yī)生根據(jù)居民疾病情況，在數(shù)據(jù)平臺發(fā)出居民的就醫(yī)需求或其他醫(yī)療服務(wù)，探索與社會機構(gòu)協(xié)作，提供適合專業(yè)人力資源，依居民簽約屬地網(wǎng)格化管理，解決部分百姓醫(yī)療就診不便、建立家庭病床、上門入戶特需醫(yī)療服務(wù)的問題。 這種服務(wù)模式與互聯(lián)網(wǎng)平臺簽約“共享護士”相似，根據(jù)其需求預(yù)約護士,為其提供打針、輸液、導(dǎo)尿、霧化等服務(wù)，促進護理行業(yè)更好發(fā)展[8]。

3.3 依托互聯(lián)網(wǎng)強化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

3.3.1 完善居民健康檔案體系服務(wù) 基于身份識別，平臺收集整理健康信息，建立貫穿整個生命周期健康檔案。利用可穿戴設(shè)備進行血壓、血糖等數(shù)據(jù)的監(jiān)測，提供飲食、運動建議。 醫(yī)生、用戶、家人三方共同管理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)異常及時推送用戶及簽約醫(yī)生。研究表明以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為載體,手機軟件，云數(shù)據(jù)等為媒介,實現(xiàn)對高血壓、糖尿病患者的管理和干預(yù)，可顯著提高血壓、血糖控制率，與常規(guī)健康教育相比，降低個人患病風(fēng)險,減少醫(yī)療開支，推動移動醫(yī)療逐步完善與成熟[9-10]。

3.3.2 孕產(chǎn)婦、兒童健康管理服務(wù) 為孕產(chǎn)婦提供線上孕前指導(dǎo)、孕期咨詢、住院轉(zhuǎn)診和產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)約產(chǎn)后訪視和新生兒體檢。 實現(xiàn)兒童預(yù)約預(yù)防接種和體檢服務(wù)；可查詢兒童疫苗接種記錄及體檢記錄。 對二類疫苗可線上統(tǒng)計支付，減少家長等候時間。 推送疫苗接種小常識，在線解答家長疑問。

3.3.3 精神障礙患者、結(jié)核病患者管理服務(wù) 醫(yī)生在線完善患者信息，智能掌握評估患者病情、指導(dǎo)用藥，開展預(yù)約精神病患者體檢及結(jié)核病患者戶隨訪時間。在保障患者隱私的同時，更易獲得家屬對精防、結(jié)防工作的支持，利于精神病患者、結(jié)核病患者規(guī)范化管理，節(jié)約社區(qū)醫(yī)院的人力物力資源。

3.3.4 加強百姓宣傳引導(dǎo)，智能化健康管理 利用信息平臺開展全人群的健康評估，分析特定時間與范圍內(nèi)人群的健康或疾病狀況，獲得居民對健康教育的需求，開展健康教育系列活動，提升居民參與預(yù)防獲得感。 對育齡期女性進行婚前檢查、優(yōu)生優(yōu)育咨詢及指導(dǎo)；對亞健康人群采集智能體檢設(shè)備的數(shù)據(jù)，匹配不同的健康管理模塊、隨訪計劃；提供智能提醒功能；構(gòu)建居民評價體系將會顯著提升社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。