朱倩瑩,程 耀,唐 建,吳桂輝

(1.四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院/雅安市第二人民醫(yī)院 腎內科,四川 雅安,625000; 2.四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 結核科,四川 成都,610061)

慢性腎臟病(CKD)是腎小球腎炎、腎病綜合征、腎小管間質性疾病、高血壓腎病等大部分腎臟疾病的統(tǒng)稱，中國目前CKD的患病率為10.8%,且近年來有持續(xù)上升趨勢[1-2]。CKD患者因細胞免疫、體液免疫功能受損和長期營養(yǎng)不良、大劑量使用免疫抑制劑等而導致結核發(fā)病率是健康人群的6～30倍[3]。中國為結核病高負擔國家之一，結核病感染人數及發(fā)病人數均居全球前列[4]。CKD患者免疫功能受損且長期使用免疫抑制劑治療，發(fā)生結核分枝桿菌感染后癥狀往往不典型，使得診斷延遲，不能得到及時救治，病死率大大升高(17%～75%)。因此，對CKD患者的結核分枝桿菌感染流行情況進行調查并分析其影響因素極有必要[5-6],可為CKD患者結核分枝桿菌感染的預防、篩查、監(jiān)測、診斷及治療策略制訂提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年5月在四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院接受治療的CKD患者327例作為研究對象。納入標準:① 符合2002年美國K/DOQI慢性腎臟疾病臨床診斷標準[7]者;② 接受規(guī)范治療者;③神志清醒，可配合進行相關調查者;④ 對本研究知情同意者。排除標準:① 人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者;② 惡性腫瘤患者;③ 確診CKD前有結核病史者;④ 有酒精依賴史、藥物濫用史者。

1.2 方法

① 資料收集:內容主要包括年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、結核病接觸史、吸煙史(吸煙指吸食超過100支卷煙或相當數量的煙絲)、腎病類型、抗生素使用情況、免疫抑制劑使用情況、卡介苗接種史(由專業(yè)人員檢查患者雙臂有無卡介苗疤痕，有卡介苗疤痕則代表有卡介苗接種史)、合并基礎病情況。② 實驗室檢查指標:抽取患者禁食12 h后清晨空腹外周靜脈血2 mL,檢測血漿白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白、25羥維生素D水平并進行γ干擾素釋放試驗。③ 結核病的診斷原則與方法:以病原學(以細菌學和分子生物學檢查為主)結果結合患者流行病學史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學檢查和相關輔助檢查結果進行綜合分析與鑒別診斷，并進行最終診斷。嚴格按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《WS288-2017肺結核診斷》診斷肺結核，并嚴格按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《WS196-2017結核病分類》進行結核病分類[8]。將結核分枝桿菌潛伏感染者及活動性結核病患者納入陽性組，將其余患者納入陰性組，比較2組患者上述各因素差異，并采用多因素Logistic回歸分析法判斷各因素對結核分枝桿菌感染率的影響。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，比較行χ2檢驗，將單因素分析結果中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行賦值，以似然比法篩選變量后進行多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

327例CKD患者中,63例(19.27%)患者檢出結核分枝桿菌感染，其中19例患者有持續(xù)1個月以上發(fā)熱史，但無肝、脾腫大和白細胞計數異常等表現(xiàn)。63例感染患者中，男43例，女20例，年齡32～71歲，平均(65.32±5.82)歲。將檢出結核分枝桿菌感染的63例CKD患者納入陽性組，將未檢出結核分枝桿菌感染的264例CKD患者納入陰性組。

2.2 CKD患者發(fā)生結核分枝桿菌感染的單因素分析

單因素分析結果顯示,2組患者性別、年齡、結核病接觸史、吸煙史、使用抗生素種數、免疫抑制劑使用情況、卡介苗接種史、血漿白蛋白及25羥維生素D水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 CKD患者發(fā)生結核分枝桿菌感染的單因素分析

2.3 CKD患者發(fā)生結核分枝桿菌感染的多因素分析

將表1中具有顯著性差異的因素進行賦值(見表2),并以似然比法篩選變量后行多因素Logistic回歸分析。多因素分析結果顯示，女性、血漿白蛋白≥35 g/L、25羥維生素D≥30 nmol/L為CKD患者發(fā)生結核分枝桿菌感染的保護性因素(P<0.05),年齡≥60歲、有結核病接觸史、有吸煙史、使用抗生素種數≥2種、使用免疫抑制劑為CKD患者發(fā)生結核分枝桿菌感染的危險因素(P<0.05),見表3。

表2 各因素賦值表

表3 CKD患者發(fā)生結核分枝桿菌感染的多因素分析

3 討 論

CKD疾病本身和免疫抑制劑治療等可使患者免疫力下降，增大結核分枝桿菌感染風險[9-10]。CKD可引起結核分枝桿菌進展而增高結核病的發(fā)生率，反之結核分枝桿菌也可影響患者免疫功能而加重CKD病情，對患者治療效果及預后造成不良影響[11]。因此，分析CKD患者發(fā)生結核分枝桿菌感染的危險因素并探討應對措施，對于提高患者的療效具有重要意義。

袁發(fā)煥等[12]對1 069例慢性腎衰竭患者合并結核病情況進行調查，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者結核病發(fā)病率為4 592/100 000。本研究327例CKD患者中，共63例患者被檢出結核分枝桿菌感染，感染率(19.27%)高于袁發(fā)煥等[12]報道結果，這可能是因為本研究應用了γ干擾素釋放試驗這一新技術。γ干擾素釋放試驗主要是利用早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)抗原及培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)抗原刺激受試者外周血單個核細胞，再利用酶聯(lián)免疫斑點法對γ干擾素分泌細胞進行計數而診斷結核，近年來該方法已被證實在隱性結核桿菌感染的診斷方面具有較高的特異性。因CKD患者結核桿菌感染率較高，本院根據2009年《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》設置了呼吸道隔離透析區(qū)，將檢出活動性結核病的患者安排在隔離區(qū)進行透析，該區(qū)域貼有隔離標識，陽光充足，空氣流通，內部有循環(huán)風紫外線空氣消毒機與特殊的負壓通風裝置，避免與普通透析區(qū)混用。

本研究多因素分析結果顯示，女性、血漿白蛋白≥35 g/L、25羥維生素D≥30 nmol/L為CKD患者發(fā)生結核分枝桿菌感染的保護性因素，年齡≥60歲、有結核病接觸史、有吸煙史、使用抗生素種數≥2種、使用免疫抑制劑則為危險因素(P<0.05)。該結果的具體分析如下:① 性別方面，可能與本次調查人群受傳統(tǒng)巴蜀文化影響較深有關，“男主外，女主內”情況較多見，該地區(qū)男性常至外地就職或生活，人口流動性較高，接觸人群也較為復雜，而CKD患者機體免疫力較弱，人口流動率的增高使得患者發(fā)生肺結核等感染的風險明顯上升，而女性因外出較少，感染風險也較低[13]。② 血漿白蛋白為臨床常用的反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，機體營養(yǎng)狀態(tài)在維持內環(huán)境穩(wěn)定、提高免疫力、降低結核桿菌感染等方面具有重要作用[14]。健康成年人血漿白蛋白水平的正常范圍為35～50 g/L,CKD患者因腎小球的濾過及腎小管的重吸收功能受損等導致血漿白蛋白水平下降。③ 本研究中陰性組患者25羥維生素D水平高于陽性組，研究[15]顯示25羥維生素D缺乏可引起單核細胞功能受損而使其合成的抗菌肽水平大幅下降，抗菌肽具有較強的抗結核桿菌感染作用。CKD 3～5期患者多存在25羥維生素D缺乏情況，因而建議此類患者治療時注意補充維生素D，以免出現(xiàn)25羥維生素D缺乏[16]。④ 年齡≥60歲為CKD患者發(fā)生結核桿菌感染的危險因素,CKD患者本就因腎小球濾過率下降致代謝廢物潴留等而出現(xiàn)免疫細胞功能缺陷，加上機體衰老過程伴有T淋巴細胞數量減少及功能衰退，使得機體出現(xiàn)粒細胞減少、吞噬細胞吞噬功能下降、B細胞數目減少、T細胞凋亡增強等表現(xiàn)，增大了結核桿菌感染風險[17]。⑤ 結核桿菌主要通過空氣飛沫傳播,CKD患者免疫力較低，與結核病患者接觸可明顯升高傳染風險。⑥ 煙草燃燒后會產生大量醛類、尼古丁類等毒性及刺激性物質，使得長期吸煙者的機體抵抗力下降，引起氣道內皮細胞損傷而增加肺血管通透性，導致免疫力較低的CKD患者對結核分枝桿菌等條件致病菌的抑制能力進一步下降[18]。⑦ 抗生素使用情況對CKD患者結核分枝桿菌感染同樣具有重要影響，抗生素聯(lián)合使用療效可能更佳，但有引起機體正常菌群失調和加重細菌耐藥的風險，還可增加結核桿菌等條件致病菌感染的發(fā)生。⑧ CKD患者常采用硫唑嘌呤、糖皮質激素等免疫抑制劑治療，硫唑嘌呤等藥物的使用可引起骨髓抑制、粒細胞減少而降低患者免疫力，糖皮質激素則可引起淋巴細胞溶解，還可廣泛抑制細胞因子及抗體的合成，引起嗜酸細胞凋亡而增大結核桿菌感染風險[19]。

綜上所述,CKD患者的結核分枝桿菌感染率較高，主要受患者性別、血漿白蛋白水平、25羥維生素D水平、年齡、結核病接觸史、吸煙史、使用抗生素種數、免疫抑制劑使用情況的影響。