許賢榮,馬 遜,朱亞梅,楊 莉,楊家慧, 俞香寶,毛慧娟,邢昌贏

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,江蘇 南京,210029)

維持性血液透析(MHD)是急、慢性腎衰竭患者腎替代治療的主要方式之一，透析中低血壓(IDH)是常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%[1]。預(yù)防IDH的發(fā)生是確?；颊咄肝鲑|(zhì)量、緩解透析恐懼心理的重要環(huán)節(jié)[2]。有效循環(huán)血容量不足是導(dǎo)致IDH最常見(jiàn)的原因，被動(dòng)抬腿(PLR)試驗(yàn)是休克和低血壓的初始治療方法[3]。本研究觀察PLR和停止超濾對(duì)MHD并IDH患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)自身交叉對(duì)照研究設(shè)計(jì)，選取本院2018年6月—2020年6月62例MHD并IDH患者為研究對(duì)象，男36例，女26例，年齡36～72歲，平均(51.50±2.60)歲;原發(fā)疾病包括糖尿病腎病23例，高血壓腎損害11例，慢性腎小球腎炎18例。

1.2 血液透析方法

所有患者規(guī)律血液透析治療1年以上，每周透析3次，每次透析時(shí)間4 h,均使用瑞典金寶AK96血液透析機(jī)，金寶公司生產(chǎn)的14 L一次性透析器(1.4 m2)，碳酸氫鹽透析液流量為500 mL/min,透析液鈉離子濃度為140 mmol/L,溫度36.0～37.0 ℃,血流量200～250 mL/min。單次超濾總量不超過(guò)干體質(zhì)量的4%～5%,根據(jù)患者的凝血情況選擇普通肝素或低分子肝素。排除標(biāo)準(zhǔn):① 透析前4 h內(nèi)服用降壓藥或者靜脈使用降壓藥的患者;② 透析過(guò)程中使用可調(diào)鈉超濾透析模式;③ 因疾病原因無(wú)法保持PLR體位的患者;④ 不同意本研究方案內(nèi)容或未簽署知情同意書(shū)的患者。

1.3 PLR方法[4]

① 患者血液透析治療1～3 h間期第1次發(fā)生透析相關(guān)性低血壓但未出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，采取PLR(下肢抬高30°);經(jīng)過(guò)2周洗脫期后第2次發(fā)生透析相關(guān)性低血壓(第2次指洗脫期后1周內(nèi)血液透析時(shí)發(fā)生透析相關(guān)性低血壓)但未出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，采取停止超濾。② 每例患者采取PLR(下肢抬高30°)10 min后復(fù)測(cè)血壓，或采取停止超濾10 min后復(fù)測(cè)血壓。③ 連續(xù)測(cè)量4次血壓和心率，分別是發(fā)生透析相關(guān)性低血壓時(shí)的血壓以及采用措施后10、20、30 min的血壓。每例患者觀察2次透析情況。④ 如果采取措施后仍出現(xiàn)血壓下降伴低血壓癥狀，立即給予50%葡萄糖和生理鹽水治療。

1.4 低血壓評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

血液透析治療1～3 h出現(xiàn)IDH的患者，收縮壓(SBP)下降>20 mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)降低>10 mmHg,SBP、舒張壓(DBP)分別≥90、60 mmHg,但不伴有低血壓癥狀，如胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、神志意識(shí)改變等[5]。

1.5 臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

主要療效指標(biāo):① 低血壓治療有效率。采取PLR和停超濾措施后10 min復(fù)測(cè)血壓,MAP升高≥5 mmHg為有效，升高0～<5 mmHg為部分有效，無(wú)升高或下降為無(wú)效。② 避免超濾量減少有效率。采取PLR和停超濾的患者實(shí)際超濾量與目標(biāo)超濾量的差值<0.3 kg為有效,0.3～0.5 kg為部分有效,>0.5 kg為無(wú)效。次要療效指標(biāo):① 采取PLR和停超濾措施后20、30 min的血壓升高值;② 采取PLR和停超濾措施后實(shí)際超濾量與目標(biāo)超濾量差值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者在實(shí)施PLR、停止超濾前的血液透析時(shí)SBP、DBP、心率(HR)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。發(fā)生低血壓時(shí),PLR與停止超濾均可升高血壓，在實(shí)施10 min后均可明顯升高SBP,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用PLR 10、20、30 min時(shí),DBP升高的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),停止超濾對(duì)DBP無(wú)影響。PLR與停止超濾均對(duì)心率無(wú)影響。見(jiàn)表2。PLR與停止超濾均可以接近血液透析凈脫水目標(biāo)，但實(shí)際超濾量均較預(yù)設(shè)超濾量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 實(shí)施PLR、停止超濾前的血液透析時(shí)血壓及心率比較

表2 PLR與停止超濾對(duì)IDH處理后血壓及心率的影響

表3 PLR和停止超濾在IDH患者凈脫水結(jié)果

3 討 論

有研究[6]將IDH定義為SBP下降≥20 mmHg或者SBP≥30 mmHg,提出在血壓下降的同時(shí)，應(yīng)具備相應(yīng)的臨床干預(yù)措施[7]?！稓W洲腎臟最佳實(shí)踐指南》[8]提出SBP降低≥20 mmHg,MAP降低≥10 mmHg,并伴有臨床癥狀，此時(shí)應(yīng)給予護(hù)理干預(yù)措施。研究[9]報(bào)道PLR作為功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法之一，可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。研究[10]發(fā)現(xiàn)PLR試驗(yàn)?zāi)軌蚓_預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可以降低全身麻醉后誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率[11]。

透析期血壓變化影響因素較多，高超濾率、較高超濾量、應(yīng)用降壓藥物種類較多的患者，透析中血壓下降相對(duì)較快，容易發(fā)生IDH[12]。透析1年內(nèi)IDH 發(fā)生率為13.8%,透析超過(guò)5年時(shí)IDH發(fā)生率為37.2%[13]。導(dǎo)致IDH最常見(jiàn)的原因是有效循環(huán)血容量不足，預(yù)防措施也較多，如減慢血泵轉(zhuǎn)動(dòng)速度、降低超濾速度等，情況嚴(yán)重時(shí)可立即停止超濾[14],從而預(yù)防低血壓的發(fā)生[15]。

近年來(lái),PLR作為內(nèi)源性容量復(fù)蘇試驗(yàn)方法受到越來(lái)越多的關(guān)注[11]?；颊咂脚P而下肢抬高45°體位時(shí)，在重力作用下的下肢靜脈回流量可增加150～300 mL,可增加右心前負(fù)荷、右心輸出量，進(jìn)而增加左心充盈[16]。PLR實(shí)施簡(jiǎn)單、有效、安全，不會(huì)增加額外的容量負(fù)荷。本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者發(fā)生低血壓時(shí)，PLR和停止超濾均可升高血壓，但只有PLR實(shí)施10、20、30 min時(shí)SBP、DBP升高明顯，停止超濾10 min時(shí)SBP升高明顯，對(duì)DBP變化無(wú)影響，且PLR和停止超濾均對(duì)HR無(wú)影響，說(shuō)明PLR時(shí)下肢靜脈回流量增加，可維持正常血壓水平，從而糾正透析患者IDH。PLR和停止超濾均不影響血液透析凈脫水目標(biāo)，但實(shí)際超濾量均減少，但均能基本達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)。

綜上所述，血液透析患者發(fā)生IDH時(shí)可以選取PLR和停止超濾提高血壓，減少IDH的發(fā)生，PLR既能提高血壓，也不影響目標(biāo)超濾量，可達(dá)到干體質(zhì)量目標(biāo)，停止超濾也是可選處理措施之一。