黃曉紅,王 濤

(1.山東省棗莊市中醫(yī)院 心腦病科,山東 棗莊,277800; 2.山東省立第三醫(yī)院 心內(nèi)科,山東 濟(jì)南,250031)

頻繁短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)被認(rèn)為是缺血性腦卒中的前兆和危險(xiǎn)因素,15%～35%的患者6個(gè)月內(nèi)可繼發(fā)腦卒中，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損和生活質(zhì)量下降[1]。早期篩選高危TIA患者，并予以干預(yù)能有效降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，因此探尋靈敏度和準(zhǔn)確度均較好的量化指標(biāo)意義重大[2]。相關(guān)研究[3-4]證實(shí)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)能準(zhǔn)確提供動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)果，對(duì)早期診斷并評(píng)估急性腦血流異常程度具有較好的臨床價(jià)值。研究[5]顯示，早期TIA的TCD異常血流信號(hào)發(fā)生率為80%以上，其中尤以腦血管儲(chǔ)備(CVR)功能異常率最高。CVR對(duì)TIA患者腦小血管實(shí)際缺血缺氧損害程度和代償能力的評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確可靠[6-7],但CVR是否可預(yù)測(cè)TIA繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論[8]。本研究探討了CVR對(duì)頻繁TIA患者繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2018年6月在棗莊市中醫(yī)院確診頻繁TIA的患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)TCD、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查排除明確腦卒中和出血，符合TIA診斷意見(jiàn)者;② 每月發(fā)作次數(shù)>2次，每次發(fā)作時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24 h者;③ 無(wú)明顯腦血管畸形、腦外傷者;④ 順利完成CVR評(píng)估試驗(yàn)和隨訪者;⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 心源性腦栓塞、腦腫瘤者;② 嚴(yán)重肝、腎功能障礙，凝血功能異常者;③ 未能按醫(yī)囑規(guī)律用藥，自行更改藥物方案或終止治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，且研究對(duì)象均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。86例患者中，男50例，女36例;年齡48～75歲，平均(56.8±7.7)歲;發(fā)病時(shí)間2～10個(gè)月，平均(6.1±1.3)個(gè)月;每月發(fā)作次數(shù)2～5次，平均(2.8±0.6)次;合并高血壓36例，合并糖尿病15例，有吸煙史者22例。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療:根據(jù)TIA治療指南[9]中推薦的治療方案對(duì)患者實(shí)施治療，腸溶性阿司匹林片100 mg(1次/d),阿托伐他汀片20 mg(每晚1次)，氨氯地平緩釋片或硝苯地平控釋片控制血壓，同時(shí)控制血糖，并予以營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、調(diào)整飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等綜合治療措施。

1.2.2 超聲檢查:采用德國(guó)DWL公司的Multi-DOP X2型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率2～4 MHz。囑患者取仰臥位，首先將2個(gè)多深度監(jiān)測(cè)探頭固定在專用支架上，對(duì)準(zhǔn)患者雙顳窗。以顱腦CT定位可疑靶血管，通常取雙側(cè)，準(zhǔn)備5%CO2和95%O2混合氣體鋼瓶、麻醉呼吸氣囊(含2個(gè)單向呼吸活瓣)、呼吸面罩和氣體導(dǎo)管各1個(gè)。待患者雙側(cè)被測(cè)腦血管的血流速度曲線平穩(wěn)，指導(dǎo)患者經(jīng)氣囊面罩均勻吸入混合氣體1 min,誘發(fā)高碳酸血癥，同時(shí)測(cè)量吸氣前后的血流速度,CVR=(吸氣后血流速度-吸氣前血流速度)/吸氣前血流速度×100%[10]。血流灌注指數(shù)(PI)和腦動(dòng)脈平均血流量(MCV)則由TCD自帶軟件檢測(cè)后計(jì)算得出。

1.2.3 預(yù)后分析:對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(門(mén)診或電話方式)1年，記錄患者腦卒中發(fā)生情況，并根據(jù)隨訪期間有無(wú)發(fā)生腦卒中將患者分為卒中組和無(wú)卒中組。

1.3 觀察指標(biāo)

采用TCD檢查結(jié)合CO2吸入試驗(yàn)評(píng)估2組患者治療前和治療后14 d的CVR、PI和MCV變化，并記錄隨訪1年患者繼發(fā)腦卒中情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

根據(jù)隨訪1年的結(jié)果，卒中組納入24例(27.9%),無(wú)卒中組納入62例(72.1%)。2組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 CVR、PI和MCV比較

治療前,2組CVR、PI和MCV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組CVR、MCV均高于治療前,PI均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后，卒中組CVR低于無(wú)卒中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組PI、MCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組CVR、PI和MCV比較

2.3 預(yù)后相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

以隨訪1年患者繼發(fā)腦卒中情況為應(yīng)變量，以年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、發(fā)作次數(shù)、發(fā)病時(shí)間、總膽固醇、低密度脂蛋白、靶血管位置、CVR、PI、MCV為自變量，應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CVR為患者繼發(fā)腦卒中的影響因素(OR=3.219,P=0.011),見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

2.4 CVR對(duì)繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

以CVR作為頻繁TIA患者繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行ROC分析，結(jié)果顯示,CVR預(yù)測(cè)繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確度為84.6%,靈敏度為87.6%,特異度為75.3%。

3 討 論

相關(guān)研究[11-12]指出，頻發(fā)TIA患者1年內(nèi)繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床應(yīng)早期識(shí)別頻發(fā)TIA患者并積極干預(yù)，以改善患者預(yù)后。目前,臨床評(píng)估TIA風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，包括顱腦MRI檢查、頸動(dòng)脈彩超測(cè)定斑塊數(shù)量和性質(zhì)、血脂以及高同型半胱氨酸等多種血清生化指標(biāo)檢測(cè)等，但多數(shù)方法靈敏度、準(zhǔn)確性較差[5-6]。近年來(lái)研究[10]表明,CVR可較好地評(píng)價(jià)腦小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的血液灌注儲(chǔ)備能力，主要體現(xiàn)血管在神經(jīng)或體內(nèi)其他因素誘導(dǎo)下擴(kuò)張或收縮來(lái)適應(yīng)腦組織即時(shí)的血氧需求。TIA和腦卒中發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)為各種原因?qū)е碌念i動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重塑，致使CVR明顯下降[4,6],因此CVR對(duì)頻發(fā)TIA患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較好的評(píng)估價(jià)值。目前，臨床用于評(píng)價(jià)CVR的方法較多，例如TCD結(jié)合CO2試驗(yàn)法、屏氣和過(guò)度換氣試驗(yàn)法、靜脈注射乙酰唑胺法等，其中TCD結(jié)合CO2試驗(yàn)法操作簡(jiǎn)便、損傷小、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高[10],可較好地評(píng)估CVR對(duì)頻繁TIA患者繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究中,2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明本研究受其他臨床因素影響較小，結(jié)果可靠。規(guī)范治療后,2組患者TCD檢查相關(guān)指標(biāo)中僅CVR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而PI、MCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示CVR具有較好的敏感性，可作為頻發(fā)TIA患者繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)。全模型多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,CVR為隨訪1年頻發(fā)TIA患者繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，提示檢測(cè)CVR指標(biāo)可對(duì)頻發(fā)TIA患者短期預(yù)后尤其是腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。ROC分析顯示,CVR預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性均較優(yōu)，表明檢測(cè)CVR能有效準(zhǔn)確預(yù)測(cè)頻發(fā)TIA患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，也未分析CVR影響TIA患者繼發(fā)腦卒中的內(nèi)在機(jī)制，故有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述,CVR與頻繁TIA患者繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，其可作為預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要定量指標(biāo)。