王 靜,劉仲仲,逯青麗,劉 佩,劉 燕,常喬喬, 張 娜,藺雪梅,王 芳,吳松笛

(西北大學(xué)附屬第一醫(yī)院/陜西省西安市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,陜西 西安,710002)

急性輕型腦梗死(AMCI)的最佳定義是發(fā)病時臨床癥狀輕微，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤3分，并未引起明顯的偏癱、失語等致殘性的腦血管事件[1]。中國國家卒中登記研究[2]顯示，AMCI占中國全部腦梗死病例的46.4%,其不良結(jié)局風(fēng)險低于中重度致殘性腦梗死，但仍具有較高的卒中復(fù)發(fā)、致殘及死亡風(fēng)險[3-4]。本研究借助西安腦卒中數(shù)據(jù)庫平臺[5]的數(shù)據(jù)分析西安地區(qū)中青年和老年AMCI患者的臨床特征，探討患者1年預(yù)后情況(包括腦卒中復(fù)發(fā)、殘障和死亡)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2015年1—12月西安地區(qū)4所三級甲等醫(yī)院連續(xù)入院的腦卒中患者共計3 117例,1年隨訪結(jié)束，共計失訪342例，排除診斷為非急性腦梗死患者260例，排除入院NIHSS評分>3分患者1 582例，最終納入AMCI患者共計933例。按照年齡的不同將患者分為老年組(年齡≥65歲)和中青年組(年齡18～<65歲)，其中老年組444例，男251例，女193例，平均年齡(74.05±5.95)歲;中青年組489例，男341例，女148例，平均年齡(54.21±8.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 急性腦梗死診斷符合世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);② 入院發(fā)病至入組時間≤7 d;③ 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 非急性腦梗死(包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作)以及非腦血管病事件，如原發(fā)腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦外傷等;② 入院NIHSS評分>3分;③ 拒絕登記者以及失訪者。

1.2 方法

本研究設(shè)計為多中心、前瞻性隊列研究。收集患者入院時的基本情況、既往史、入院評估、實(shí)驗(yàn)室檢查等基線資料。相關(guān)危險因素及既往史的定義及標(biāo)準(zhǔn)參考WANG Y J等[6]有關(guān)中國人顱內(nèi)動脈粥樣硬化的研究標(biāo)準(zhǔn)。參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[7]的輕型卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，將入院NIHSS評分≤3分的急性腦梗死患者定義為AMCI。腦卒中復(fù)發(fā)定義為隨訪中再次出現(xiàn)新發(fā)急性腦卒中事件(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)[8]。死亡定義為全因死亡，殘障定義為隨訪時改良Rankin量表(mRS)評分為3～5分。

1.3 隨訪

以研究對象確診時間為起點(diǎn)，患者發(fā)病后進(jìn)行1、3、6、12個月的隨訪，時間誤差不超過7 d。采取電話或當(dāng)面問詢的形式收集患者的結(jié)局事件，包括死亡、復(fù)發(fā)以及殘障的發(fā)生情況。本研究觀察的終點(diǎn)事件為研究對象在1年內(nèi)隨訪發(fā)生腦卒中復(fù)發(fā)、殘障和死亡。失訪定義為患者退組或在5個工作日內(nèi)每天電話聯(lián)系3次仍不能完成隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 中青年組與老年組患者的臨床資料比較

中青年組與老年組患者在年齡、性別、文化程度、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)、既往腦卒中史、合并肺炎、高血壓、心房顫動、甘油三酯、高密度脂蛋白、肌酐、尿素氮方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 老年組與中青年組患者臨床資料比較

2.2 AMCI患者1年結(jié)局事件發(fā)生率及預(yù)后分析

與中青年組相比，老年組AMCI患者隨訪1年殘障率和死亡率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組1年腦卒中復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以1年隨訪中發(fā)生的預(yù)后事件(包括腦卒中復(fù)發(fā)、殘障和死亡)作為結(jié)果變量，以2組AMCI患者為自變量，在未校正相關(guān)混雜因素的情況下，單因素回歸分析顯示，與中青年組相比，老年組AMCI患者1年發(fā)生死亡和殘障的風(fēng)險更高,2組1年腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

校正相關(guān)混雜因素后，多因素Cox或Logistic回歸分析顯示，與中青年組相比，老年組AMCI患者1年發(fā)生殘障的風(fēng)險升高2.39倍(OR=3.39,95%CI為1.91～6.03,P<0.001),2組1年死亡和腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=2.22,95%CI為0.92～5.37,P=0.078;HR=1.67,95%CI為0.76～3.64,P=0.199)。見表2。進(jìn)一步比較2組mRS評分的分布發(fā)現(xiàn)，老年組mRS評分3～5分的患者比率高于中青年組(mRS 3分,4.50%∶1.84%;mRS 4分,3.83%∶0.41%;mRS 5分,2.25%∶0.20%)。見圖1。

表2 AMCI患者1年預(yù)后的回歸分析[n(%)]

3 討 論

既往研究[9-10]顯示，并非所有AMCI患者均預(yù)后良好，部分患者亦存在致殘及復(fù)發(fā)情況，故AMCI的防控依然嚴(yán)峻。雖然國內(nèi)外已有AMCI患者臨床特征和預(yù)后結(jié)局的相關(guān)研究[11-16]報道，但多為單中心研究且樣本量較少，有關(guān)區(qū)域性的多中心的不同年齡組AMCI患者臨床特征和1年預(yù)后的臨床研究還較少[17-18]。

與既往研究相比，本研究收集的西安地區(qū)AMCI患者老年組比率為47.6%,中青年組比率為52.4%,低于仇建婷等[17]收集的遼寧省沈陽地區(qū)年齡≥65歲的老年AMCI患者比率56.0%,高于趙楊等[18]收集的河北省邢臺市區(qū)老年急性輕型缺血性腦卒中的比率44.6%,也高于DENG Y X等[14]關(guān)于中國國家卒中登記研究中年齡>65歲輕型缺血性卒中患者的比率44.2%。這一結(jié)果提示，不同年齡組AMCI患者的比率在不同區(qū)域可能不同，也提示AMCI的區(qū)域性特征以及研究不同區(qū)域患者預(yù)后的重要性。作者分析，除去研究設(shè)計的因素，可能還與不同區(qū)域的地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及生活習(xí)慣等諸多因素有關(guān)。

通過比較2組AMCI患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，西安地區(qū)老年組女性AMCI患者比率高于中青年組，與趙楊等[18]研究中報道的女性輕型缺血性腦卒中老年患者比率相當(dāng)，提示老年女性人群可能是AMCI的好發(fā)人群，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對女性人群的早期預(yù)防宣教，有助于降低女性AMCI的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn),AMCI患者文化程度為小學(xué)及以下的老年患者比率高于中青年組，提示可能由于早年的經(jīng)濟(jì)條件和教育資源缺乏等問題，人們對腦梗死預(yù)防的意識較為薄弱。本研究發(fā)現(xiàn)，西安地區(qū)老年AMCI患者目前仍吸煙比率、飲酒比率以及甘油三酯水平均較中青年組低，這一特征與仇建婷等[17]、趙楊等[18]研究報道的結(jié)果相似，提示本地區(qū)老年AMCI患者總體上有較好的生活方式。與既往研究[18]發(fā)現(xiàn)2組的體質(zhì)量指數(shù)無顯著性差異的結(jié)果不同，本區(qū)域老年組AMCI患者體質(zhì)量指數(shù)較中青年組顯著較低(P<0.05),提示本區(qū)域老年患者AMCI的發(fā)生可能與體質(zhì)量降低有關(guān)，而低體質(zhì)量的患者營養(yǎng)儲備少，其代謝相對正常體質(zhì)量人群會較差，全身代謝紊亂會更易出現(xiàn)，可能導(dǎo)致預(yù)后差。因此，對老年人群應(yīng)適當(dāng)行營養(yǎng)評估，規(guī)范合理的營養(yǎng)支持，或會改善此類人群的發(fā)病情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，西安地區(qū)AMCI患者老年組既往腦卒中比率、高血壓比率、心房顫動比率及合并肺炎比率均較中青年組高，這一特征與本課題組之前相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致，合并癥較多的患者發(fā)病時可能導(dǎo)致較重的神經(jīng)致殘及神經(jīng)功能缺陷，尤其是合并肺炎的患者可顯著增高發(fā)病的預(yù)后不良率，往往預(yù)后較差，提示臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對老年人群患者腦卒中的一級預(yù)防，減少合并癥，是降低AMCI發(fā)生率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究還發(fā)現(xiàn)，西安地區(qū)AMCI患者老年組高密度脂蛋白、肌酐以及尿素氮水平均較中青年組高，與WANG X W等[21]研究結(jié)果相似，提示本區(qū)域老年AMCI患者較中青年組腎功能較差，臨床醫(yī)生對于AMCI患者應(yīng)盡早評估腎功能，同時引導(dǎo)患者積極配合治療，降低不良預(yù)后率。

本研究結(jié)果顯示，盡管中青年組與老年組AMCI患者在入院時嚴(yán)重程度及殘障程度相當(dāng)，但老年組患者1年殘障風(fēng)險較中青年組顯著升高(P<0.01),老年組mRS評分3～5分的患者比率顯著高于中青年組。進(jìn)一步校正相關(guān)混雜因素后，多因素回歸分析顯示，與中青年組相比，西安地區(qū)老年AMCI患者1年殘障風(fēng)險升高2.39倍(OR=3.39,95%CI為1.91～6.03,P<0.001),2組1年死亡和腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險無顯著差異(P>0.05)。這一結(jié)果提示，隨著年齡的升高，發(fā)生AMCI的患者1年致殘率會增高。為了降低本區(qū)域AMCI患者的1年致殘率，臨床醫(yī)師可以根據(jù)AMCI患者區(qū)域性臨床特征來制訂防控措施:① 對于老年人群需要做好卒中的一級預(yù)防，對合并高血壓或者心房顫動的卒中高風(fēng)險人群提供相對個體化且依從性好的預(yù)防和控制策略等[22];② 做好區(qū)域內(nèi)AMCI患者的規(guī)范二級預(yù)防，在區(qū)域內(nèi)進(jìn)行急性腦梗死病因分型培訓(xùn)和臨床應(yīng)用，更準(zhǔn)確地干預(yù)患者的病因[23];③ 關(guān)注老年患者腎功能，精簡及合理使用防控藥物，避免加重老年患者腎臟負(fù)擔(dān)等;④ 對于老年輕型急性腦梗死患者，盡可能早期進(jìn)行規(guī)范的吞咽評估及吞咽康復(fù)[24];⑤ 關(guān)注老年女性患者，女性預(yù)期壽命比男性長，發(fā)病的年齡更高[25],積極開展針對高齡女性的卒中防控，盡可能降低女性患者的殘障率。

綜上所述，相比中青年組，西安地區(qū)老年組AMCI患者女性比率較高，文化程度較低，合并癥較多，體質(zhì)量指數(shù)較低，腎功能較差。老年組AMCI患者1年殘障率較中青年組顯著升高，提示臨床醫(yī)師更要關(guān)注老年AMCI患者，根據(jù)其臨床特征采取針對性的防控和治療措施，降低患病后的1年殘障率。