李 勁,魯大勝,周 云,王 烺,楊 剛

(1.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 呼吸科,安徽 蕪湖,241000; 2.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科,安徽 蕪湖,241000)

急性肺血栓栓塞癥是因右心室或靜脈血管內(nèi)形成的血栓等物質(zhì)對肺動脈及其分支造成堵塞而引發(fā)的疾病，發(fā)病率較高，危害較大[1]。引發(fā)肺血栓栓塞癥的主要原因是血栓形成，其誘因主要有靜脈血液瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)等[2]。目前，肺血栓栓塞癥的治療以溶解血栓、疏通肺動脈、預(yù)防病情惡化為主，常使用抗凝治療與溶栓治療，主要藥物為肝素鈣與華法林片，可恢復(fù)患者右心功能，改善低血壓、心律失常等癥狀[3]。利伐沙班是具有生物利用度的Xa因子抑制劑，可通過多種途徑將X因子活化為Xa因子，在凝血級聯(lián)反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用[4]。本研究觀察口服利伐沙班片對確診急性非高危肺血栓栓塞癥患者細胞因子、右心功能及健康調(diào)查簡表(SF-36)等影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性分析，選取安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院2018年1月—2020年9月收治的確診急性非高危肺血栓栓塞癥患者104例，隨機分為對照組(n=52)和觀察組(n=52)。觀察組男28例，女24例;年齡45～76歲，平均(60.41±5.39)歲;病程2～7 d,平均(4.54±1.03) d;基礎(chǔ)疾病包括高血壓18例，高血脂11例，糖尿病5例。對照組男29例，女23例;年齡46～75歲，平均(61.36±6.21)歲;病程2～8 d,平均(4.61±1.15) d;基礎(chǔ)疾病包括高血壓15例，高血脂12例，糖尿病6例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):① 依據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[5]確診急性非高危肺血栓栓塞癥患者;② 近期未服用過利伐沙班者;③ 有較好的依從性，能嚴格遵從醫(yī)師的治療方法者;④ 簽署知情同意書，愿意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 患有嚴重的肝、腎等重大疾病者;② 對利伐沙班過敏者;③ 心功能障礙或不全者;④ 惡性腫瘤者;⑤ 凝血功能障礙、局部或全身感染者;⑥ 妊娠期或哺乳期患者。

1.2 干預(yù)方法

2組患者入院后均給予控血脂、血壓、抗血小板聚集、鎮(zhèn)靜止痛等常規(guī)基礎(chǔ)治療，均完善各項檢查(包括心電圖、凝血功能、動脈血氣分析、肝腎功能、血常規(guī)等)。對照組給予華法林鈉片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054247)、低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190)治療。皮下注射低分子肝素鈣注射液，每10 kg體質(zhì)量0.1 mL,每12 h用1次;華法林鈉片3 mg/次,1次/d,根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整劑量，連續(xù)使用至少5 d,當(dāng)INR目標(biāo)值達2～3且持續(xù)24 h以上時，可停用低分子肝素鈣注射液，單用華法林。觀察組給予利伐沙班片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140132)、低分子肝素鈣注射液治療。低分子肝素鈣注射液用法同對照組，第4天開始停用低分子肝素鈣，口服利伐沙班片，初始劑量為15 mg/次,2次/d,治療3周后調(diào)整劑量為20 mg/次,1次/d。2組均連續(xù)治療4周。治療期間所有患者保持情緒穩(wěn)定、作息規(guī)律、戒煙戒酒。

1.3 觀察指標(biāo)

① 治療4周后進行療效評價:顯效為治療后呼吸困難、胸痛以及低氧血癥等癥狀基本消失，且影像學(xué)栓塞基本消失，血流動力學(xué)明顯改善;有效為治療后低氧血癥、呼吸困難以及胸痛等癥狀明顯緩解、改善，動脈血氧分壓升高大于50%;無效為治療后呼吸困難、胸痛以及低氧血癥等癥狀無明顯改善或病情加劇，影像學(xué)栓塞與血流動力學(xué)無明顯變化，甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。② 細胞因子指標(biāo):入院當(dāng)天及治療4周后，分別測定2組患者D-二聚體(D-D)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-10(IL-10)以及腫瘤壞死因-α(TNF-α)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定。③ 右心功能:入院當(dāng)天及治療4周后，靜息狀態(tài)下進行超聲心動圖檢查，分別測定2組患者右心室面積變化分數(shù)(RVFAC)、右心室心肌做功(Tei)指數(shù)、右心室與左心室舒張期橫徑比值(RVDD/LVDD)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)。④ 血氣指標(biāo):記錄治療前后2組患者動脈血氧分壓[pa(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]、心率(HR)。⑤ 不良反應(yīng):記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑥ SF-36評分:SF-36共包含8個維度，分別是精神健康、情感職能、生理職能、精力、軀體疼痛、社會功能、生理機能、一般健康狀況，各個維度分值在0～100,評分越高表明生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組細胞因子指標(biāo)比較

治療后,2組D-D、IL-10、CRP、TNF-α水平均下降，且觀察組D-D、IL-10、CRP、TNF-α水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后細胞因子指標(biāo)比較

2.3 2組右心功能指標(biāo)比較

治療后,2組RVFAC、TAPSE均升高，且觀察組高于對照組,2組Tei指數(shù)、RVDD/LVDD均下降，且觀察組低于對照組,2組上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后右心功能指標(biāo)比較

2.4 2組血氣指標(biāo)比較

治療后,2組pa(O2)、pa(CO2)均升高,HR降低，且觀察組pa(O2)、pa(CO2)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血氣指標(biāo)比較

2.5 2組不良反應(yīng)比較

2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.6 2組SF-36評分比較

治療后,2組SF-36評分均有所提高，且觀察組SF-36各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后SF-36評分比較

3 討 論

急性肺血栓栓塞癥是臨床常見的心血管急癥，在高齡人群、有靜脈曲張及靜脈血栓栓塞癥病史患者中發(fā)病率較高，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病以及手術(shù)創(chuàng)傷后易誘發(fā)血管內(nèi)血栓而阻塞肺動脈[7]。肺栓塞的癥狀較多，典型癥狀有呼吸困難、突發(fā)性胸痛，且咳嗽時會加重胸痛，部分患者肺血栓栓塞癥發(fā)生后24 h會出現(xiàn)咯血。急性肺血栓栓塞癥發(fā)病后會引發(fā)肺動脈收縮，導(dǎo)致肺動脈壓力升高，一方面會改變血流動力學(xué)，影響心臟的血液流通與循環(huán)，引發(fā)右心室功能不全與低血壓等癥狀;另一方面會導(dǎo)致肺部氣體交換出現(xiàn)障礙，造成呼吸困難[8-9]。

抗凝血是治療急性肺血栓栓塞癥的重要手段，華法林作為常用的香豆素類口服抗凝藥，長期且小劑量的使用能有效減少急性肺血栓栓塞癥的復(fù)發(fā)，但使用過程中有發(fā)生腦出血等不良反應(yīng)的風(fēng)險，降低患者用藥的依從性[10]。利伐沙班是一種惡唑烷酮類衍生物，能有效誘導(dǎo)凝血級聯(lián)反應(yīng)，其藥效發(fā)揮迅速且不會受到食物以及其他藥物的干擾。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，與馬微芬[11]研究結(jié)果一致，表明利伐沙班能有效提高急性非高危肺血栓栓塞癥患者的臨床療效，其原因可能是機體對利伐沙班有較好的吸收，生物利用度在80%以上，服用2～4 h后即可發(fā)揮藥效，通過切斷內(nèi)、外源性凝血阻止血栓形成，達到快速抗凝的作用。

D-D是急性血栓形成的標(biāo)記物，其水平能一定程度反映血管內(nèi)纖維溶解性與凝血強弱[12]。IL-10、CRP、TNF-α是與炎性反應(yīng)相關(guān)的細胞因子，是急性肺血栓栓塞癥治療與恢復(fù)的重要評價指標(biāo)，當(dāng)機體有炎癥反應(yīng)時,IL-10、CRP、TNF-α將明顯升高，引發(fā)血小板沉積，進而形成血栓，加重病情[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后D-D、IL-10、CRP、TNF-α顯著低于對照組，表明利伐沙班能顯著改善血管凝血功能以及減輕炎癥反應(yīng)，幫助患者有效恢復(fù)，其原因可能是利伐沙班通過抑制血液中炎癥因子來有效減輕機體炎癥反應(yīng)，從而減少血液中血小板沉積，防止血栓的形成，炎癥反應(yīng)減輕的同時也能改善血液中纖維溶解性，進一步避免血栓形成[14]。

RVFAC、Tei指數(shù)、RVDD/LVDD、TAPSE是綜合評估右心室功能的重要指標(biāo)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后RVFAC、TAPSE顯著高于對照組,Tei指數(shù)、RVDD/LVDD顯著低于對照組，表明利伐沙班在改善右心室功能方面效果顯著，能有效改善患者心肌功能，增強心肌收縮力，恢復(fù)右心室功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后pa(O2)、pa(CO2)均顯著高于對照組,HR略高于對照組，提示利伐沙班改善患者血液生化指標(biāo)的效果更顯著。2組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，提示利伐沙班的安全性較好。觀察組SF-36評分顯著高于對照組，表明利伐沙班可有效促進患者恢復(fù)，其原因可能是利伐沙班能有效減輕患者疼痛，減少病情復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，利伐沙班治療急性非高危肺血栓栓塞癥患者療效確切，可有效降低D-D的水平，改善血管內(nèi)纖維溶解性與凝血功能，抑制炎癥反應(yīng)，改善右心功能和血氣指標(biāo)，且安全性較好。