王子君,楊慕坤,毛樂樂,王小雪,任正洪,王碩文,崔廣霞,侯昭曦,趙率紅,顧 蓓,龔 萍,李 艷,劉 楊,黃 斌,閆淑香,李傅英,陳麟鳳,楊 敏,崔 磊,白文佩

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 婦產(chǎn)科,北京,100038;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科,湖北 武漢,430022;3.北京大學(xué)健康科學(xué)研究院,北京,100083;4.首都兒科研究所兒童發(fā)育營養(yǎng)組學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京,100020;5.北京市海淀區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科,北京,100036;6.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 輸血科,北京,100038;7.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 超聲科,北京,100038;8.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 整形外科,北京,100038)

宮腔粘連(IUA)是育齡期女性常見婦科疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)減少、痛經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)等。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是IUA的一線治療方案，但術(shù)后再粘連率高達(dá)62.5%,妊娠率僅為22.5%[1]。為避免再粘連并促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，宮內(nèi)球囊、羊膜、干細(xì)胞等材料逐漸應(yīng)用于TCRA術(shù)后以輔助治療，但部分患者的妊娠結(jié)局仍不理想[2]。富血小板纖維蛋白(PRF)是一種自體血小板濃縮物，可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，在頜面外科、骨科等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[3-4]。研究[3]顯示，PRF含有的血小板衍生生長因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等與子宮內(nèi)膜修復(fù)高度相關(guān)。本研究采用隨機(jī)對照研究設(shè)計，觀察PRF治療宮腔粘連性不孕癥的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的IUA患者44例，隨機(jī)分為PRF組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):① 18～40歲女性;② 患者存在月經(jīng)減少、閉經(jīng)或反復(fù)流產(chǎn)等癥狀;③ 宮腔鏡確診為IUA者;④ 不孕者;⑤ 有生育需求，且要求自然妊娠者;⑥ 簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并血液學(xué)疾病者;② 治療前后3個月接受性激素或其他方式治療IUA者;③ 配偶因素所致不孕者;④ 存在其他可能導(dǎo)致不孕的因素者，如生殖道畸形、輸卵管梗阻或缺失、卵巢儲備功能下降或排卵障礙[5]、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等;⑤ 術(shù)中難以恢復(fù)宮腔解剖形態(tài)者。卵巢儲備功能下降是指雙側(cè)卵巢的竇卵泡數(shù)<6個，抗苗勒管激素(AMH)水平<1.1 ng/mL[6]。本研究已通過倫理委員會審批(倫審新技術(shù)39號)，并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號:1900021518)。

1.2 研究方法

1.2.1 PRF制備:患者至輸血科抽取同側(cè)肘靜脈血20 mL,置于不含抗凝劑的真空采血管中。立即放入離心機(jī)，以400 g離心力離心10 min,靜置后可觀察到淡黃色凝膠狀PRF形成[3]。

1.2.2 同質(zhì)性培訓(xùn):手術(shù)醫(yī)師需具備副高級職稱，每年至少完成200例宮腔鏡手術(shù)，其中至少30例為TCRA。研究啟動前，手術(shù)醫(yī)師需接受技術(shù)培訓(xùn)。手術(shù)錄像接受其他婦科副高級醫(yī)師質(zhì)量評價。

1.2.3 研究過程:統(tǒng)計人員制作隨機(jī)數(shù)字表，不了解組別含義的協(xié)調(diào)員將隨機(jī)數(shù)字與組別裝入信封并密封，研究者根據(jù)患者入院順序開啟信封確定分組。入組前,2位手術(shù)醫(yī)師在宮腔鏡下評估患者粘連情況并評分，并于黃體期[7]進(jìn)行經(jīng)陰道盆腔超聲檢查，測定子宮內(nèi)膜厚度(EMT)。入組后，手術(shù)操作和PRF置入均于早卵泡期進(jìn)行?；颊呔蠺CRA分離粘連。TCRA后,PRF組使用無菌鑷從采血管取出PRF,宮腔鏡直視下將PRF置入宮腔。撤除宮腔鏡，排盡膨?qū)m液，密切觀察避免PRF脫落。4周后,PRF組使用無菌鑷將PRF置入宮腔，不行宮腔鏡。8周后,2組患者均行宮腔鏡二次探查術(shù)，必要時分離粘連。干預(yù)8周及宮腔鏡二次探查術(shù)后4周(共計12周)嚴(yán)格避孕，此后囑患者嘗試自然妊娠。

1.2.4 術(shù)后隨訪:宮腔鏡二次探查術(shù)4周后每月門診或電話隨訪1次，共12次。第一次隨訪時記錄月經(jīng)和盆腔超聲情況，此后隨訪妊娠情況。超聲檢查由同一位超聲醫(yī)師進(jìn)行。若隨訪中患者再次出現(xiàn)經(jīng)量少或超聲提示再粘連，建議患者行宮腔鏡檢查，必要時手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為妊娠率，次要觀察指標(biāo)包括IUA評分、月經(jīng)、EMT。記錄12個月內(nèi)妊娠情況、干預(yù)至妊娠的時間。① 生化妊娠:排卵后14 d血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)>25 U/L;② 臨床妊娠:排卵4周后宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊;③持續(xù)妊娠:臨床妊娠≥12周;④ 異位妊娠:β-HCG陽性、宮內(nèi)未見孕囊、宮外可見孕囊，病理確診異位妊娠;⑤ 流產(chǎn):妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 000 g而終止妊娠。采用美國生育協(xié)會(AFS)制訂的標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行粘連診斷，并于基線和宮腔鏡二次探查術(shù)時評分。采用月經(jīng)失血圖(PBAC)[9]記錄基線和宮腔鏡二次探查術(shù)4周后的月經(jīng)情況。采用同一臺超聲機(jī)器記錄基線和宮腔鏡二次探查術(shù)4周后黃體期EMT。觀察不良事件如子宮穿孔、發(fā)熱、腹痛等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況比較

44例IUA患者中,3例被排除(2例不符合入組條件,1例拒絕參加)，最終進(jìn)入全分析集41例(PRF組20例，對照組21例)。人工流產(chǎn)史15例，清宮史25例，內(nèi)膜息肉切除史1例，其中至少2次TCRA史19例。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、月經(jīng)情況、IUA評分等基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。對照組1例因拒絕接受宮腔鏡二次探查術(shù)而脫落，脫落率為2.44%(1/41),40例(97.56%)患者完成研究。

表1 2組全分析集患者一般情況比較

2.2 2組妊娠情況比較

PRF組臨床妊娠14例，臨床妊娠率為70.00%(14/20),對照組臨床妊娠4例，臨床妊娠率為20.00%(4/20),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);PRF組、對照組的中位干預(yù)至妊娠時間分別為4.5、6.5個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組孕婦均自然妊娠且持續(xù)妊娠，無異位妊娠及流產(chǎn)。隨訪期間未發(fā)生胎盤植入、子宮破裂等并發(fā)癥。

2.3 2組IUA情況比較

宮腔鏡二次探查術(shù)顯示,2組IUA評分均較干預(yù)前降低，且PRF組干預(yù)后IUA評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。見表2。PRF組干預(yù)后IUA嚴(yán)重程度分級低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 2組干預(yù)前后IUA評分比較[M(QR)] 分

2.4 2組月經(jīng)及EMT的比較

宮腔鏡二次探查術(shù)4周后,2組月經(jīng)經(jīng)期、月經(jīng)經(jīng)量評分均較干預(yù)前改善，且PRF組干預(yù)后月經(jīng)經(jīng)期改善效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組干預(yù)前后EMT變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。2組患者均無子宮穿孔、發(fā)熱、過敏、陰道分泌物異常等不良反應(yīng)。

表4 2組干預(yù)前后月經(jīng)和EMT變化比較[M(QR)]

3 討 論

IUA治療中，分離粘連是基礎(chǔ)手段，內(nèi)膜再生是重要環(huán)節(jié)。TCRA聯(lián)合輔助措施是IUA治療的主流方向。目前藥物研究集中于雌激素[11]、阿司匹林[12]等，但缺乏統(tǒng)一的應(yīng)用方案。羊膜和干細(xì)胞對于子宮內(nèi)膜的修復(fù)潛能受到臨床關(guān)注[13-14],但倫理和安全性問題是其廣泛應(yīng)用的瓶頸[15],對妊娠率的提高尚無定論。

血小板可釋放與細(xì)胞增殖遷移有關(guān)的生長因子而促進(jìn)組織修復(fù)。第1代血小板濃縮物富血小板血漿(PRP)已經(jīng)用于子宮內(nèi)膜修復(fù)[16]并取得一定療效。KIM H等[17]向反復(fù)種植失敗患者宮腔內(nèi)注入PRP,并在PRP治療后進(jìn)行胚胎移植，妊娠率明顯提高。但PRP需加入外源性牛凝血酶才可激活，生長因子釋放時間過短[18],且液體狀態(tài)易于流失，以上均限制了PRP的推廣應(yīng)用。

PRF是第2代血小板濃縮物，其與PRP的重要區(qū)別是完全自體，不需要外源性物質(zhì)激活。PRF含有高濃度血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白[3],具有促進(jìn)細(xì)胞遷移、組織新生等多種特性，因此在難愈性潰瘍[19]、頜骨再生[20]等疾病治療中應(yīng)用廣泛。GORLERO F等[21]在10例陰道脫垂復(fù)發(fā)患者的手術(shù)治療中給予PRF,解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)率達(dá)80%,脫垂癥狀改善率達(dá)100%。作者前期動物實(shí)驗(yàn)提示，在大鼠子宮內(nèi)膜損傷宮腔放置PRF可以加速內(nèi)膜腺體與腔上皮再生修復(fù)，減小纖維化面積，大鼠妊娠試驗(yàn)提示PRF組妊娠率明顯提高，預(yù)實(shí)驗(yàn)提示PRF應(yīng)用于IUA患者的妊娠率可達(dá)75%。在此基礎(chǔ)上，作者開展前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，將PRF與TCRA聯(lián)合，這在國內(nèi)外尚屬首次報道。

PRF促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)的可能機(jī)制為:① 促進(jìn)細(xì)胞生長。PRF內(nèi)含大量血小板[22],血小板可釋放與內(nèi)膜修復(fù)相關(guān)的PDGF、VEGF、胰島素樣生長因子等[23-24]而促進(jìn)修復(fù)。PRF中的白細(xì)胞也可分泌細(xì)胞因子而調(diào)節(jié)細(xì)胞生長。② 作為生物支架。PRF肉眼下呈凝膠狀，有利于分離創(chuàng)面、預(yù)防復(fù)粘，且不會過度壓迫內(nèi)膜。固態(tài)結(jié)構(gòu)使PRF易被鉗夾置入宮腔，同時也可在宮腔鏡撤除后受到回縮宮頸肌層的阻隔，避免流失。電鏡下PRF以纖維蛋白為骨架，呈立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[22],有利于細(xì)胞遷移聚集;網(wǎng)狀空隙可以滯留生長因子，使其在7～28 d持續(xù)釋放[25]。③ 調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞可釋放炎癥因子和抗炎因子，如與創(chuàng)面愈合有關(guān)的白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等，實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)炎癥的目的[26]。④ 抑制瘢痕形成。PRF可通過調(diào)控膠原mRNA的表達(dá)而減少纖維化，抑制瘢痕增生[27]。

文獻(xiàn)[28]報道,96%的IUA患者創(chuàng)面會在TCRA后8周內(nèi)愈合，因此術(shù)后8周是內(nèi)膜修復(fù)的重要時間窗。由于PRF有效時間最長不超過28 d,本研究分別在TCRA后即刻、4周后置入PRF,使PRF在內(nèi)膜修復(fù)期連續(xù)發(fā)揮作用。研究[17]結(jié)果發(fā)現(xiàn)PRF對EMT改善效果不明顯，但可明顯改善月經(jīng)情況，提示PRF可能通過改善月經(jīng)發(fā)揮內(nèi)膜修復(fù)作用。PRP對EMT也呈現(xiàn)類似的趨勢，但PRF組妊娠率和IUA評分的改善程度均優(yōu)于對照組，干預(yù)至妊娠時間更短，提示PRF在改善IUA產(chǎn)婦妊娠率方面更具潛力。

綜上所述，本研究初步表明了PRF在宮腔粘連性不孕癥中的治療優(yōu)勢，為該類患者的治療提供了新的思路。