王 丹

齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院,161000 黑龍江 齊齊哈爾

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，國(guó)務(wù)院提出加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的要求。作為支撐體系的病案首頁要加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。要加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確?？己藬?shù)據(jù)客觀真實(shí)。規(guī)范填寫首頁是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)、績(jī)效考核、DRG支付改革和院內(nèi)管理科學(xué)性、準(zhǔn)確性和公平性的重要條件，是目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要攻克的問題。本文對(duì)某省2019年所有三級(jí)公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，從編碼錯(cuò)誤和非編碼錯(cuò)誤兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)共性指標(biāo)問題進(jìn)行探析。

1 資料與方法

1.1 資源來源

按照《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核》要求，全國(guó)各級(jí)各類三級(jí)公立醫(yī)院需要報(bào)送病案首頁。本文數(shù)據(jù)來源于某省衛(wèi)生健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)中心，2019年三級(jí)公立醫(yī)院出院患者的住院病案首頁信息。檢索住院病案2 246 799份。

1.2 研究方法

編碼項(xiàng)目質(zhì)控原則以《疾病與有關(guān)健康問題的國(guó)標(biāo)統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本》第一卷和《美國(guó)國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作第九次臨床修訂本》為字典庫，整理出編碼填寫的排查規(guī)則，包括正確的編碼之間的邏輯性、主要診斷的合理性選擇、診斷與邏輯關(guān)系等一系列綜合了合并編碼、漏編、錯(cuò)編、高編、低編的200余類6 000余條的編碼項(xiàng)目質(zhì)控規(guī)則。

非編碼項(xiàng)目質(zhì)控原則是根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》(2016版)的要求制定，涵蓋必填項(xiàng)目審核、準(zhǔn)確性審核(是否符合正確格式)和邏輯性審核三大類共計(jì)76個(gè)常用重點(diǎn)字段、160余條非編碼項(xiàng)目質(zhì)控規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

病案首頁質(zhì)控主要?jiǎng)澐譃榫幋a質(zhì)控和非編碼質(zhì)控兩部分。主要診斷編碼、其他診斷編碼、手術(shù)及操作編碼的準(zhǔn)確性(填全、填準(zhǔn))直接影響DRG入組的準(zhǔn)確性、公正性，診斷選擇錯(cuò)誤將對(duì)分組產(chǎn)生極大的影響，從而影響權(quán)重值，影響醫(yī)院對(duì)疑難病例的治療能力。非編碼受年齡、住院天數(shù)、治療方式 、疾病嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸及資源消耗等因素影響，會(huì)將患者分入不同的診斷組進(jìn)行管理，填寫錯(cuò)誤同樣會(huì)影響權(quán)重值。

2.2 缺陷內(nèi)容分布

2.2.1病案首頁質(zhì)控編碼錯(cuò)誤

病案首頁質(zhì)控編碼錯(cuò)誤病案數(shù)為395 139，占總病案的17.59%。編碼錯(cuò)誤病案率小于20%的醫(yī)院共計(jì)49家，大于20%的醫(yī)院共計(jì)31家。質(zhì)控編碼常見錯(cuò)誤見表1。

表1 質(zhì)控編碼常見錯(cuò)誤

2.2.2病案首頁質(zhì)控非編碼錯(cuò)誤

病案首頁質(zhì)控非編碼錯(cuò)誤病案數(shù)為881 590，占總病案的39.24%。非編碼錯(cuò)誤病案率小于30%的醫(yī)院有38家，大于30%的醫(yī)院有42家。質(zhì)控非編碼常見錯(cuò)誤見表2。

表2 質(zhì)控非編碼常見錯(cuò)誤

3 討論

3.1 主要缺陷原因分析

3.1.1編碼人員技能水平有待提高

目前很多醫(yī)院無論是三級(jí)醫(yī)院還是二級(jí)醫(yī)院，多數(shù)是非病案專業(yè)人員在從事疾病分類工作，雖然短暫地參加過培訓(xùn)，但學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性，未能考取疾病分類編碼證，不能熟練地掌握疾病分類原則和方法。所以出現(xiàn)一些編碼人員機(jī)械地按照病案首頁中醫(yī)生所填寫的診斷名稱和手術(shù)名稱進(jìn)行錄入，特別一些三級(jí)甲等醫(yī)院編碼工作繁重，編碼人員往往依賴計(jì)算機(jī)里的編碼庫，缺乏責(zé)任心未仔細(xì)查看病案的具體內(nèi)容，調(diào)整主要診斷、主要手術(shù)和編碼，影響了主要診斷選擇和編碼的準(zhǔn)確性。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，很多疾病和手術(shù)都在不停更新，編碼人員的學(xué)習(xí)未得到持續(xù)跟進(jìn)。

3.1.2臨床醫(yī)師首頁填寫不規(guī)范

病歷書寫涉及臨床醫(yī)生的方方面面，如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書寫表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)病歷書寫規(guī)范規(guī)章制度的熟知執(zhí)行情況等。臨床醫(yī)師欠缺高度的責(zé)任心、敬業(yè)的精神，醫(yī)學(xué)理論水平不扎實(shí)，缺乏認(rèn)真謹(jǐn)慎、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量的下降。

3.1.3職能部門決策輔助能力不到位

未建立科室、醫(yī)師排名機(jī)制，未定期發(fā)布《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)測(cè)年度報(bào)告》，不能有效將病案首頁質(zhì)量納入考核體系，未與績(jī)效獎(jiǎng)金進(jìn)行掛鉤，獎(jiǎng)懲力度不夠，臨床醫(yī)師的重視程度不夠。

3.2 質(zhì)控編碼錯(cuò)誤改進(jìn)措施

3.2.1增加編碼員與臨床醫(yī)生的交流與溝通

編碼組根據(jù)所負(fù)責(zé)科室不同，針對(duì)性總結(jié)出每科室疾病特點(diǎn)、容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的共性及個(gè)性問題，逐一登記，進(jìn)行總結(jié)分析，每月進(jìn)行匯總集中上報(bào)臨床各科室主任。同時(shí)編碼員之間，質(zhì)檢員之間也互相對(duì)編碼的正確率進(jìn)行復(fù)核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決并進(jìn)行登記。定期下臨床科室與臨床醫(yī)生交流、互相學(xué)習(xí)、為臨床提出的疑問進(jìn)行解答，共同提高診斷及編碼質(zhì)量。

3.2.2建立編碼員再教育機(jī)制

經(jīng)常參加多渠道的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，通過專業(yè)領(lǐng)域的培訓(xùn)，使編碼員能夠熟練掌握ICD-10和手術(shù)分類編碼原則和主要診斷的選擇原則，不能盲目按照醫(yī)生所寫的診斷順序編碼錄入。不斷學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)，學(xué)會(huì)閱讀病歷，結(jié)合病歷實(shí)際內(nèi)容進(jìn)行編碼，對(duì)臨床醫(yī)師填寫的手術(shù)報(bào)告和病歷記錄能起到審核的作用。減少主要診斷編碼和手術(shù)編碼的漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)率。

3.3 質(zhì)控非編碼錯(cuò)誤改進(jìn)措施

3.3.1深層次開發(fā)完善病案首頁系統(tǒng)的輔助功能

利用信息化手段設(shè)立相應(yīng)邏輯校驗(yàn)項(xiàng)，在病案首頁的多項(xiàng)之間設(shè)置校驗(yàn)規(guī)則。例如腫瘤的患者未填寫病理診斷，系統(tǒng)自動(dòng)提示邏輯錯(cuò)誤。入院科別、出院科室、門診診斷等項(xiàng)空缺，系統(tǒng)自動(dòng)檢索。增加空項(xiàng)提示環(huán)節(jié)，無論在系統(tǒng)上和人工質(zhì)控上加大質(zhì)控力度，確保上報(bào)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3.3.2建立臨床醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制、獎(jiǎng)罰機(jī)制，提高認(rèn)識(shí)

對(duì)新入職的醫(yī)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)考試合格后方可發(fā)放醫(yī)生工作站帳號(hào)進(jìn)行書寫病歷。定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域知名專家對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行病案首頁填報(bào)的培訓(xùn)工作。為了提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁的重視，培訓(xùn)后進(jìn)行考試排名，作為一個(gè)長(zhǎng)期工作周期循環(huán)進(jìn)行。通過培訓(xùn)使醫(yī)師掌握好主要診斷選擇的原則，其他診斷要避免漏報(bào)漏填的現(xiàn)象。主要手術(shù)/操作應(yīng)該與主要診斷相對(duì)應(yīng)，其他手術(shù)/操作要做到不漏報(bào)、不錯(cuò)填。

綜上所述，針對(duì)2019年上報(bào)病案首頁出現(xiàn)的共性問題進(jìn)行分析及干預(yù)，多部門多環(huán)節(jié)協(xié)助合作，可以有效提高《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核》首頁填報(bào)質(zhì)量。