何麗萍 鄭麗嬌 劉苑婷

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，511400 廣東 廣州

病床是醫(yī)院的固有資源，但科室之間床位常常存在忙閑不均的狀態(tài)。有部分醫(yī)院實(shí)踐表明，實(shí)行床位統(tǒng)一調(diào)配[1]，能提高醫(yī)院的運(yùn)行效率[2-3]。廣州南部某三甲醫(yī)院面對(duì)醫(yī)改的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，在參觀學(xué)習(xí)邵逸夫醫(yī)院的床位統(tǒng)一調(diào)配模式[4]、深入了解運(yùn)作機(jī)制后，結(jié)合該院主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制的推進(jìn)，在床位統(tǒng)一調(diào)配的基礎(chǔ)上，形成住院通知有人跟，閑置床位有人調(diào)，患者住院有人接，住院患者有人管的床位全程跟蹤管理模式，采用床位調(diào)配中心“機(jī)場指揮塔”式床位調(diào)配， 24小時(shí)運(yùn)行?；颊咦≡鹤裱凹痹\優(yōu)先、危重優(yōu)先、醫(yī)聯(lián)體優(yōu)先”“?？茖Ｖ巍薄翱缈苹颊甙仓糜趯I(yè)相關(guān)、地理位置相近的科室”等原則進(jìn)行調(diào)配。

對(duì)于床位調(diào)配制度產(chǎn)生的影響較多關(guān)注在病床工作效率的評(píng)價(jià)，如病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院者平均住院日等指標(biāo)，與疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)相結(jié)合的較少。DRGs是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相近和/或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs指標(biāo)體系中，通過DRGs數(shù)量、總權(quán)重、病例組合指數(shù)(case-mix index，CMI)，評(píng)價(jià)治療病例所覆蓋疾病類型范圍、住院服務(wù)總產(chǎn)出及治療病例的技術(shù)難度水平，以反映其收治能力；通過時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)評(píng)價(jià)治療同類疾病花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用，以反映其工作效率；通過低風(fēng)險(xiǎn)組病死率，評(píng)價(jià)疾病本身導(dǎo)致死亡幾率極低的病例病死率，以反映其醫(yī)療安全[5]。DRGs是一種新興、有效的評(píng)價(jià)工具，可以應(yīng)用到醫(yī)院綜合服務(wù)能力及運(yùn)行情況評(píng)價(jià)、病種管理等多個(gè)方面[6-8]。應(yīng)用DRGs指標(biāo)體系探索床位調(diào)配的收治能力、效率和安全性，能夠更客觀地評(píng)價(jià)床位調(diào)配的效果，為推廣床位調(diào)配管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

廣州南部某三甲醫(yī)院應(yīng)用廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)錄入和管理全院出院病案首頁。提取該系統(tǒng)中2018年1月1日至2018年12月31日該院所有出院患者病案首頁信息，共77 443份，通過廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)逐月上報(bào)至廣東省衛(wèi)生健康委。經(jīng)廣東省衛(wèi)生健康委應(yīng)用CN-DRG分組器(2017版)分析入組的病案首頁共76 852份，全部納入本次分析，不進(jìn)行抽樣，以是否進(jìn)行了床位調(diào)配跨科收治為標(biāo)準(zhǔn)分為床位調(diào)配組和非床位調(diào)配組。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用構(gòu)成比描述2組間入院方式、離院方式及病死率等基本情況，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較組間差異。描述2組收治主要疾病分類(major disease category，MDC)、DRGs的構(gòu)成、總權(quán)重、CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組病死率情況；應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間病例權(quán)重的差異及床位調(diào)配組前10位DRGs與非床位調(diào)配組相同DRGs的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等差異；應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較2組間病例風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)構(gòu)成及不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別病死率的差異。以上統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2018年該院入組76 852份病案，其中3%實(shí)施了床位調(diào)配跨科收治。床位調(diào)配組患者的急診入院率、病死率和非醫(yī)囑離院率與非床位調(diào)配組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 床位調(diào)配組與非床位調(diào)配組一般情況比較

2.2 能力維度

2.2.1MDC情況

床位調(diào)配組病例涉及23個(gè)MDC，其中收治量前3位的MDC為神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCB)、呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCE)及循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCF)。見表2。

表2 床位調(diào)配組前10位MDC及其在非床位調(diào)配組中的情況

2.2.2DRGs情況

床位調(diào)配組病例涉及305個(gè)DRGs，其中收治量前10位的DRGs占收治量的49.8%。有3個(gè)DRGs同時(shí)也在非床位調(diào)配組的收治量前10位中，分別為腦缺血性疾病、伴合并癥與伴隨病(BR23)，腦缺血性疾病、伴重要合并癥與伴隨病(BR21)，惡性增生性疾病的支持性治療(7天內(nèi))(RU14)。見表3。

表3 床位調(diào)配組患者前10位DRGs情況

2.2.3CMI值

床位調(diào)配組的CMI值為1.25，高于非床位調(diào)配組的1.19，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。見表4。

表4 病例權(quán)重情況

2.3 效率維度

床位調(diào)配組患者的時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)均在1以下，低于全省平均水平，且均低于非床位調(diào)配組。見表5。

對(duì)床位調(diào)配組收治量排名前10位的DRGs的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)與非床位調(diào)配組的相同DRGs進(jìn)行比較分析，5個(gè)DRGs(BR23、FM49、BR21、ES13及ES15)的時(shí)間消耗指數(shù)更小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，6個(gè)DRGs(BR23、FM49、BR21、ES13、ES15及ET13)的費(fèi)用消耗指數(shù)更小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。對(duì)上述6個(gè)DRGs的入院方式進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)5個(gè)DRGs(BR23、BR21、ES13、ES15及ET13)的急診入院率在非床位調(diào)配組中較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表5 時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)情況

表6 床位調(diào)配組收治量前10位DRGs效率分析

表6 (續(xù))

表7 6個(gè)DRGs急診入院方式分析

2.4 安全維度

床位調(diào)配組中的中高風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)組病例占比較非床位調(diào)配組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2組均未出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)及中低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡，床位調(diào)配組的中高風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)組病死率為1.0%(8/793)，低于非床位調(diào)配組2.0%(336/16 439)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.143,P=0.042)。見表8。

表8 不同風(fēng)險(xiǎn)組病死率分析

3 討論

3.1 總體情況

在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，實(shí)施患者床位調(diào)配跨科收治，能夠使各科室的固有床位得到有效靈活的利用，在開放床位不變的情況下，床位調(diào)配收治入院的患者達(dá)到2 000余人次，增加了醫(yī)院的收治量。從DRGs指標(biāo)體系評(píng)價(jià)來看，床位調(diào)配收治能夠進(jìn)一步解決患者需求量大而醫(yī)院?？拼参还?yīng)相對(duì)不足的病種收治問題。通過床位調(diào)配收治，全院收治的病種構(gòu)成會(huì)有所改變，且相對(duì)較輕的患者可以通過床位調(diào)配收治，使?？撇〈材軌蛄艚o疑難危重的患者，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平的提高、更好利用有限床位資源都有促進(jìn)作用。床位調(diào)配收治的總體運(yùn)行效率較高，時(shí)間消耗與費(fèi)用消耗相對(duì)較低，且安全性也能得到保證，取得良好效果。

DRGs指標(biāo)體系評(píng)價(jià)的結(jié)果，與相關(guān)醫(yī)院實(shí)行床位統(tǒng)一調(diào)配收治使用傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)如入院量、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日和平均費(fèi)用等評(píng)價(jià)的效果總體上相類似[9]，均提示床位調(diào)配能夠提高床位的使用效率，但對(duì)比傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，DRGs指標(biāo)評(píng)價(jià)會(huì)更有優(yōu)勢。因?yàn)镈RGs的基本理念是將不同疾病類型、不同治療方式以及不同的病例特征區(qū)分開進(jìn)行分組，不同組別間的病例經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后再進(jìn)行比較，從而使結(jié)果不會(huì)因?yàn)榻M間病例特征、疾病構(gòu)成以及治療方法構(gòu)成等不一致而受到影響，從而達(dá)到較傳統(tǒng)指標(biāo)直接比較更加客觀、真實(shí)和具可比性的效果[10-11]。

3.2 收治病種變化

通過應(yīng)用DRGs指標(biāo)體系對(duì)經(jīng)調(diào)配床位收治的患者分析發(fā)現(xiàn)，病種主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病。其中協(xié)調(diào)收治效果最明顯的是神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙，協(xié)調(diào)收治的人數(shù)達(dá)到692人，約占協(xié)調(diào)收治總數(shù)的30%，是協(xié)調(diào)收治人數(shù)最多的MDC組；而在非協(xié)調(diào)收治的患者中，該MDC組的患者量排名僅排第5，說明神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙的患者需求量較大，?？拼参晃茨軡M足患者需求。從DRGs來看，F(xiàn)M49、BR25這2個(gè)DRGs的協(xié)調(diào)收治效果最明顯。其中FM49組床位調(diào)配組的收治例數(shù)達(dá)到非床位調(diào)配組收治人數(shù)的61.6%，BR25組床位調(diào)配組的收治例數(shù)達(dá)到非床位調(diào)配組收治人數(shù)的25.9%，提示這2個(gè)DRGs的病例需求量大，有大量患者需要協(xié)調(diào)收治入院，醫(yī)院可以考慮適當(dāng)增加?？拼参弧４参粎f(xié)調(diào)收治，使閑置病床應(yīng)用到患者需求量大的病種收治中，改善了醫(yī)院因床位設(shè)置導(dǎo)致部分病種收治能力不足的現(xiàn)狀，一定程度上調(diào)整了收治病種的構(gòu)成。

3.3 技術(shù)難度變化

床位調(diào)配組CMI值較非床位調(diào)配組高，與該院整體收治的病種分布有關(guān)。非床位調(diào)配組收治量前10位的DRGs中，有9個(gè)權(quán)重低于1的DRGs，其中流產(chǎn)、分娩相關(guān)的DRGs有4個(gè)，前10位DRGs的病例數(shù)占總病例數(shù)的24%。而在床位調(diào)配組收治量前10位的DRGs中，雖有7個(gè)權(quán)重低于1的DRGs，但也有權(quán)重達(dá)到3.60的DRGs，前10位DRGs的病例數(shù)占總病例數(shù)的49.7%，因此床位調(diào)配組的CMI值略高于非調(diào)配組。床位調(diào)配收治，能夠收治某些?？拼参幌鄬?duì)不足，但技術(shù)難度稍高的病種，對(duì)提高醫(yī)院技術(shù)水平及醫(yī)院CMI值有積極作用。

3.4 效率與安全

從床位調(diào)配協(xié)調(diào)收治的效果來看，協(xié)調(diào)收治前10位的DRGs中有5個(gè)DRGs的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均比非床位調(diào)配組小，有1個(gè)DRGs的費(fèi)用消耗指數(shù)較非床位調(diào)配組小，說明這6個(gè)DRGs在床位調(diào)配組中的工作效率是較高的。進(jìn)一步分析這6個(gè)DRGs的入院方式發(fā)現(xiàn)，床位調(diào)配組患者的急診收入院率低于非床位調(diào)配組。同一DRGs中的患者，急診收治入院，一般所需要的醫(yī)療照料可能會(huì)更多。按照該院床位調(diào)配中心的床位調(diào)配原則，急危重癥等不適宜協(xié)調(diào)收治的患者不會(huì)進(jìn)行床位調(diào)配收治，優(yōu)先安排到專科住院；因此，即使在同一DRGs中，床位調(diào)配組和非床位調(diào)配組之間的患者在病情上也會(huì)有少許的差別，床位調(diào)配組的時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗較非床位調(diào)配組要低可能與之有一定關(guān)系。在安全性上，床位調(diào)配并沒有提高不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)組別的病死率，中高風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)組病死率比非床位調(diào)配組的還要低。由此可見，協(xié)調(diào)床位的做法，能夠在一定程度上根據(jù)患者病情進(jìn)行分類調(diào)配，使?？撇〈材軌蚴罩胃嘞鄬?duì)急危重癥的患者，而病情相對(duì)較輕的患者通過協(xié)調(diào)床位進(jìn)行收治，滿足患者就醫(yī)需求的同時(shí)，不會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，且患者安全能夠得到保證。