李豐濤，劉丹丹

新密市第一人民醫(yī)院，河南 新密 452370

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是臨床常見的心血管病，也是誘發(fā)慢性心力衰竭的重要原因之一，一旦冠心病患者合并慢性心力衰竭則死亡率顯著增加[1]。臨床研究表明，冠心病合并慢性心力衰竭患者常出現(xiàn)心肌收縮功能減退、心排血量降低，會進一步導(dǎo)致周圍循環(huán)灌注不足，治療難度較大[2]。臨床針對該病的發(fā)病特點主要采取血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑等綜合方案進行對癥治療，但仍有部分患者臨床療效及預(yù)后難以令人滿意[3]。中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的治療中有獨特優(yōu)勢，研究慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療方案備受臨床醫(yī)師的關(guān)注。筆者采用具有益氣養(yǎng)血、活血通脈作用的桂姜枳實湯加味治療冠心病合并慢性心力衰竭，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2020年6月就診于本院的62例冠心病合并慢性心力衰竭患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各31例。觀察組男18例，女13例；年齡41～77(60.71±6.38)歲；慢性心力衰竭病程0.5～8(5.15±1.44)年；心功能NYHA分級：Ⅰ～Ⅱ級14例、Ⅲ級12例、Ⅳ級5例。對照組男19例，女12例；年齡42～79(61.25±6.44)歲；慢性心力衰竭病程0.5～8(5.18±1.51)年；心功能NYHA分級：Ⅰ～Ⅱ級15例、Ⅲ級12例、Ⅳ級4例。兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準符合《心血管內(nèi)科疾病診療指南(第3版)》[4]中冠心病、慢性心力衰竭診斷標準，經(jīng)胸部X線、超聲心動圖、實驗室生化指標檢測等確診；符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中氣虛血瘀、水濕內(nèi)停證的中醫(yī)診斷標準。主癥為心悸氣短、胸悶胸痛、疲乏無力、唇甲青紫、下肢浮腫；次癥為面色晦暗、舌質(zhì)紫暗、苔白脈澀；簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準有心臟手術(shù)史者；其他原因引起的慢性心力衰竭；其他類型心力衰竭；合并其他能夠影響本研究結(jié)果的急慢性疾病者。

1.4 治療方法對照組患者參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]進行對癥治療：鹽酸貝那普利(蘇州東瑞制藥有限公司，批號：國藥準字H20065315)，每次1片，每天1次，口服；酒石酸美托洛爾緩釋片(四川省瑞康制藥有限公司，批號：H20084505)，每次1片，每日1次，口服；螺內(nèi)酯片(安徽國正藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H20067824)，每次1片，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣膠囊(天方藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20051984)，每次2片，每日1次，口服；呋塞米片(北京太洋藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H11020844)，每次1片，每日1次，口服。以上藥物均根據(jù)病情合理選用，用藥劑量由小至大根據(jù)癥狀體征和耐受性合理調(diào)整。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用桂姜枳實湯加味，具體藥物組成：桂枝6 g，枳實24 g，黃芪20 g，人參15 g，當(dāng)歸10 g，麥冬15 g，生姜3片，甘草6 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚服用，連續(xù)治療3個月。

1.5 觀察指標比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分、超聲心動圖指標[左室舒張末期內(nèi)徑 (left ventricular end diastolic diameter，LVEDD) 、左室收縮末期內(nèi)徑 (Left ventricular end systolic diameter，LVESD) 、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)]、心率變異性指標[全部正常R-R間期的標準差(standard deviation of the normal NN intervals，SDNN)、5 min內(nèi)平均竇性R-R間期均值標準差(standard deviation of the average NN intervals，SDANN)、相鄰正常R-R間期差值均方根(standard deviation of the average NN intervals，rMSSD)]、6分鐘步行試驗距離、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)評分的變化情況。

中醫(yī)證候評分標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]對心悸氣短、胸悶胸痛、疲乏無力、唇甲青紫、下肢浮腫等主要證候按照無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)計分。

6分鐘步行試驗距離[8]測定：患者在安靜、平整、空氣流通的走廊內(nèi)往返行走，記錄6分鐘行走的最大距離，多次測量取平均值。

MLHFFQ評分[9]包括21個相關(guān)條目，每個條目均采用線形條目記分法，每項0～5分，總評分為0～105分，評分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.6 療效判定標準顯效：心功能NYHA分級下降至少2個級別或降至Ⅰ級，中醫(yī)證候評分減少≥75%；有效：心功能NYHA分級下降1個級別，但未降至Ⅰ級，中醫(yī)證候評分減少35%～74%；無效：未達到上述標準[10]。

有效率=(顯著+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者臨床療效比較觀察組有效率為90.32%，對照組有效率為70.97%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.05)，見表1。

表1 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候評分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候評分低于本組治療前，且觀察組治療后各項中醫(yī)證候評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 分)

2.3 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后超聲心動圖指標比較兩組患者治療后LVEDD、LVESD低于本組治療前，LVEF高于本組治療前，觀察組治療后LVEDD、LVESD低于對照組，LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后超聲心動圖指標比較

2.4 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后心率變異性指標比較兩組患者治療后SDNN、SDANN、RMSSD均高于本組治療前，觀察組治療后SDNN、SDANN、RMSSD高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后心率變異性指標比較

2.5 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后6分鐘步行試驗距離、MLHFFQ評分比較兩組患者治療后6分鐘步行試驗距離高于本組治療前，MLHFFQ評分低于本組治療前，觀察組治療后6分鐘步行試驗距離高于對照組，MLHFFQ評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后6分鐘步行試驗距離、MLHFFQ評分比較

3 討論

冠心病合并慢性心力衰竭患者以呼吸困難、體力活動受限、水腫等為主要表現(xiàn)，治療難度較大、病死率較高[11]。近幾年，中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的治療中顯示出標本兼治之優(yōu)勢，使用中藥提升西醫(yī)治療效果逐漸成為了臨床研究熱點。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇[12]，主要病機為飲食勞倦、年老體虛、情志失調(diào)、外邪侵襲等導(dǎo)致心氣虛、心陽虛衰、水飲內(nèi)停[13]。桂姜枳實湯出自《金匱要略》，本研究在桂姜枳實湯的基礎(chǔ)上加黃芪、人參、當(dāng)歸、麥冬、甘草治療冠心病合并慢性心力衰竭，效果確切。方中桂枝、黃芪為君藥，其中桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，而黃芪補氣固表，二者合用溫補功效明顯。枳實人參、麥冬為臣藥，人參補脾益肺、生津安神；枳實破氣消積,化痰消痞；麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心，三者同用益氣與養(yǎng)陰并重。當(dāng)歸、甘草共為為佐使藥，當(dāng)歸補血養(yǎng)血，活血止痛；甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。本方以補為主，補而不滯，寓通于補，諸藥配伍共奏滋陰溫陽、補氣養(yǎng)血、活血利水之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能夠通過增強心肌收縮力和擴張血管、減輕心臟負荷達到改善心功能的作用，還能夠通過抑制缺氧心肌細胞凋亡、改善冠狀動脈循環(huán)起到保護心肌細胞的作用[14]；桂枝則在增強冠狀動脈血流量、改善冠狀動脈循環(huán)方面有顯著效果[15]；當(dāng)歸中的揮發(fā)油、多糖、黃酮等成分有保護缺氧心肌細胞、抑制心肌細胞肥大、抗心律失常等作用；人參則有增加心肌收縮力、降低心臟前后負荷以及利尿作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組，且治療后各項中醫(yī)證候評分均低于對照組，證實了桂姜枳實湯加味對冠心病合并慢性心力衰竭標本兼治的臨床優(yōu)勢，表明其能夠與常規(guī)西藥產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，提高臨床療效，改善臨床癥狀。觀察組治療后LVEDD、LVESD水平均低于對照組，LVEF水平高于對照組，表明桂姜枳實湯加味通過益氣養(yǎng)血補充了衰竭心肌的能源，改善心肌細胞的能量代謝，保護了心肌細胞，達到延緩心肌重構(gòu)、改善心功能的目的[17]。

心率變異性是心臟竇房結(jié)在迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)作用下產(chǎn)生逐次心跳R-R間期之間的微小差異，反映了心臟節(jié)律隨機體狀況和晝夜時間而改變的規(guī)律。根據(jù)中醫(yī)“陰陽平衡”理論，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的對立制約矛盾即為一種陰陽平衡狀態(tài)，交感屬陽、迷走屬陰，心氣虛時，過度陽亢，反射性地刺激了交感神經(jīng)興奮，陰陽平衡打破，損及陰液，導(dǎo)致心陰虛，即抑制了迷走神經(jīng)的興奮，導(dǎo)致竇房結(jié)功能紊亂，心率變異性降低[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SDNN、SDANN、RMSSD水平高于對照組，表明桂姜枳實湯加味可抑制交感神經(jīng)的過度興奮，刺激迷走神經(jīng)興奮，起到了平調(diào)陰陽的作用。觀察組治療后6分鐘步行試驗距離高于對照組，MLHFFQ評分低于對照組，則主要與患者病情得到有效控制，心功能明顯改善有關(guān)。

綜上所述，桂姜枳實湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病合并慢性心力衰竭療效顯著，可改善患者心功能及生活質(zhì)量。