孔悠然,董冰子,張欣欣,王顏剛,袁鷹

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科,山東 青島 266071)

不孕癥是育齡期女性的常見疾病，在不孕癥原因的篩查中，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)常被忽視。CAH是一組常染色體隱性遺傳性疾病，主要是由于編碼皮質(zhì)醇(COR)合成過程中必需酶的基因發(fā)生突變使該酶合成障礙，進(jìn)而導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌代償性增加，最終使腎上腺皮質(zhì)增生。21-羥化酶缺陷癥(21-OHD)是CAH最常見的病因。目前國內(nèi)外僅有少量研究探討CAH合并妊娠的臨床處理及妊娠結(jié)局。本文報(bào)告1例非經(jīng)典型21-OHD(NC-21-OHD)病人，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探討CAH病人妊娠期治療策略。

1 病例報(bào)告

病人，女，33歲。因“月經(jīng)量減少8年，經(jīng)期延遲6個(gè)月”于2019年5月15日入院。病人8年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量較前減少，周期規(guī)律，無頭暈、視野變化、腹痛等不適。就診于外院，查泌乳素(PRL)1 689.00 mU/L，雙側(cè)乳房無泌乳，給予溴隱亭(劑量不詳)口服10個(gè)月至孕后停用。病人近6個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延遲，每次延遲數(shù)天至10余天，曾就診于青島市婦女兒童醫(yī)院，檢查睪酮(TT)2.53 nmol/L，給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療后，經(jīng)期延遲癥狀較前好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治于2019年5月15日入住我院。病人既往體健。月經(jīng)及婚育史：初潮年齡14歲，經(jīng)量少，經(jīng)期不規(guī)則；結(jié)婚年齡23歲，妊娠2次，順產(chǎn)1胎。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏86 min-1，呼吸18 min-1，血壓14.63/9.04 kPa；身高160 cm，體質(zhì)量53 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.7 kg/m2；心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫，四肢、乳暈周圍及外陰毛發(fā)茂密，外生殖器未見明顯異常。性激素檢查：17α-羥孕酮(17α-OHP)16.37 μg/L，雙氫睪酮(DHT)117.21 ng/L，雄烯二酮(AD)6.24 μg/L，脫氫表雄酮(DHEA)132.40 μg/L，TT 3.41 μg/L；COR節(jié)律(0：00-8：00-16：00)：26.05-278.80-182.50 nmol/L；ACTH節(jié)律(0：00-8：00-16：00)：8.63-30.71-21.96 ng/L。腎上腺CT薄層平掃(軸位)：左腎上腺結(jié)節(jié)樣增生或小腺瘤可能性大。經(jīng)陰婦科超聲檢查示左卵巢內(nèi)囊實(shí)性結(jié)節(jié)。垂體MR平掃未見明顯異常。

對病人(先證者)及其直系親屬進(jìn)行基因測序(病人家系圖見圖1)。用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管采集病人及其直系親屬外周靜脈血各2 mL。采用QIAamp DNA提取試劑盒抽提基因組DNA，并測量其吸光度值及濃度。提取的DNA經(jīng)DNA酶片段化后用磁珠法進(jìn)行純化，隨后進(jìn)行PCR擴(kuò)增并連接上接頭序列，經(jīng)TruSight One Sequencing Panel兩次捕獲及純化，再經(jīng)PCR擴(kuò)增和純化后獲得最終文庫，用MiSeq測序儀(illumina Inc，USA)對相關(guān)基因的外顯子區(qū)進(jìn)行測序。所有數(shù)據(jù)使用BWA算法比對到參考序列(UCSC hg19)，采用儀器默認(rèn)設(shè)置，使用文獻(xiàn)報(bào)道方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行注釋[1]。經(jīng)篩選流程篩選，并結(jié)合病人臨床資料和生物信息學(xué)軟件預(yù)測結(jié)果，對各個(gè)基因的功能、變異情況以及遺傳模式進(jìn)行分析，得到可疑候選突變。對可疑候選突變的位點(diǎn)設(shè)計(jì)PCR引物進(jìn)行擴(kuò)增及進(jìn)行Sanger測序驗(yàn)證，并對病人親屬相應(yīng)位點(diǎn)進(jìn)行檢測。結(jié)果顯示，病人的CYP21A2基因檢測到雜合突變c.844G>T p.(Val282Leu)(病人父親及女兒存在同位點(diǎn)的變異)和c.1069C>T p.(Arg357Trp)(病人母親存在同位點(diǎn)的變異)。見圖2。

□正常男性；○正常女性；●患病女性；先證者。

①病人CYP21A2 c.844G>T p.(Val282Leu)位點(diǎn)存在突變；②病人CYP21A2 c.1069C>T p.(Arg357Trp)位點(diǎn)存在突變；③病人父親CYP21A2 c.844G>T p.(Val282Leu)位點(diǎn)存在突變；④病人父親CYP21A2基因c.1069位點(diǎn)正常；⑤病人母親CYP21A2 c.1069C>T p.(Arg357Trp)位點(diǎn)存在突變；⑥病人母親CYP21A2基因c.844位點(diǎn)正常；⑦病人女兒CYP21A2 c.844G>T p.(Val282Leu)位點(diǎn)存在突變；⑧病人女兒CYP21A2基因c.1069位點(diǎn)正常。

綜合病人的病史、基因檢測以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為NC-21-OHD、高PRL血癥，給予潑尼松5 mg、溴隱亭1.25 mg每天1次治療。2019年9月10日病人第 1 次返院復(fù)查，測TT 1.53 μg/L，已降至正常范圍，COR水平升至正常范圍，出院后每月月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期較前規(guī)律，繼續(xù)原方案治療。2019年10月3日病人第2次返院復(fù)查，測PRL 217 mU/L，TT 1.75 μg/L，暫停溴隱亭治療。病人2019年10月經(jīng)期延遲，于2019年10月31日在青島市婦女兒童醫(yī)院測得β人絨毛膜促性腺激素水平顯著升高，病人再次自然受孕。2019年11月5日病人入院復(fù)查，測TT 3.19 μg/L，17α-OHP 39.81 μg/L，AD 9.43 μg/L，均超過正常參考值，考慮病人已生育1個(gè)攜帶致病基因的女兒，將治療方案調(diào)整為地塞米松 0.75 mg每天1次。2020年6月17日病人因“超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒小于同齡兒”入住產(chǎn)科，結(jié)合產(chǎn)科醫(yī)師意見將治療方案調(diào)整為潑尼松 5 mg每天1次。2020年7月2日病人分娩1女嬰，繼續(xù)原方案治療。

2 討 論

CAH是一組常染色體遺傳性疾病，以COR和醛固酮分泌受損以及雄激素過量為其特征[2]。由21羥化酶缺陷引起的CAH是最常見的常染色體隱性遺傳病之一[3]。1992年，WEDELL等[4]在幾例21-OHD病人中觀察到281位的Val變成Leu的突變，并將其命名為VAL282LEU。1994年，WHITE等[5]指出，此種突變在34%的21-OHD病人中可見。1995年，EZQUIETA等[6]在西班牙人群中進(jìn)行的一項(xiàng)21羥化酶基因突變分析研究表明，最常見的晚發(fā)型致病突變是此種突變。1990年，CHIOU等[7]在1例復(fù)雜雜合子21-OHD的單純男性化病人中發(fā)現(xiàn)356密碼子中C到T突變，這一突變將Arg(CGG)變?yōu)門rp(TGG)，但并未產(chǎn)生有功能的蛋白質(zhì)。WEDELL等[4]在1992年也發(fā)現(xiàn)了這一突變，并將其稱之為ARG357TRP。本文病人CYP21A2基因檢測結(jié)果為：CYP21A2c.844G>T p.(Val282Leu)雜合突變(錯(cuò)義突變，該突變遺傳自父親)，CYP21A2c.1069C>T p.(Arg357Trp)雜合突變(錯(cuò)義突變，遺傳自母親)。

21-OHD可分為經(jīng)典型與非經(jīng)典型。經(jīng)典型21-OHD(C-21-OHD)分為失鹽型和單純男性化型。NC-21-OHD癥狀較輕，許多病人從未出現(xiàn)明顯的高雄激素血癥的癥狀，而有一些病兒發(fā)育迅速或骨齡提前，陰毛或腋毛過早生長。NC-21-OHD病人保留了高達(dá)50%的酶活性，大多數(shù)沒有腎上腺功能不全表現(xiàn)，女性病人大多外生殖器正常[8]。

通過優(yōu)化的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素替代治療，C-21-OHD病人可體驗(yàn)正常的青春期并擁有生育力[9]。有研究表明，C-21-OHD人群與正常人群的妊娠率差異并不顯著[10]，失鹽型和單純男性化型病人的妊娠率分別為89%和93%，而英國普通人群的妊娠率為95%。另有研究報(bào)道，C-21-OHD人群生育率較低，特別是失鹽型病人(僅有11%)[11]，因?yàn)楹芏嗖∪宋磳で筢t(yī)療幫助以實(shí)現(xiàn)生育目標(biāo)。

大多數(shù)NC-21-OHD病人在青春期前無癥狀，在出生時(shí)和整個(gè)兒童期外生殖器正常。大多數(shù)的NC-21-OHD婦女在腎上腺和卵巢雄激素過剩的情況下仍能自然受孕[12-13]，無糖皮質(zhì)激素治療情況下的自然受孕率為69%，低劑量糖皮質(zhì)激素治療情況下的自然受孕率為86%[11]。有研究顯示，未經(jīng)治療的NC-21-OHD病人自然流產(chǎn)率增加[12-13]，在標(biāo)準(zhǔn)化的糖皮質(zhì)激素治療后，流產(chǎn)率可降至正常值。

CAH是第一種應(yīng)用產(chǎn)前治療的疾病。當(dāng)已生育CAH病兒的女性與同一名伴侶再次生育時(shí)，根據(jù)2018年The Endocrine Society(TES)發(fā)布的第2版《類固醇21-羥化酶缺乏導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥指南》[2]，建議該女性病人進(jìn)行產(chǎn)前治療，并進(jìn)行血液Y染色體DNA的基因篩查，以將男性胎兒排除在治療之外。男性CAH胎兒生殖器發(fā)育不會受到影響，所以產(chǎn)前治療不適用于男性胎兒[2]。在母親妊娠6周后，女性胎兒外生殖器就有被男性化的風(fēng)險(xiǎn)，因此治療必須在7周之前開始。該指南建議妊娠或打算妊娠的CAH婦女、不孕或有流產(chǎn)史的NC-21-OHD婦女，選擇不穿過胎盤的糖皮質(zhì)激素治療。氫化可的松是妊娠期間首選的糖皮質(zhì)激素，它能被胎盤2型11b-羥基類固醇脫氫酶高效代謝，因此對胎兒影響較小[14]。一般情況下，用氫化可的松或潑尼松替代治療的預(yù)期糖皮質(zhì)激素劑量在妊娠前3個(gè)月和妊娠后3個(gè)月的大部分時(shí)間保持不變。在原發(fā)性腎上腺功能不全的病人中，常見的治療方法是在妊娠晚期將氫化可的松的劑量增加20%～40%[15]，在21-OHD病人中，激素替代的方法也可以進(jìn)行類似的處理，但要對病人進(jìn)行密切臨床監(jiān)測。妊娠期間繼續(xù)采用孕前的治療劑量，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測病人的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素劑量不足癥狀和體征時(shí)應(yīng)在內(nèi)分泌學(xué)專家的指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量。

當(dāng)前有學(xué)者推薦對高危的CAH病人在一開始妊娠時(shí)給予地塞米松治療，直到女性胎兒本病的診斷被排除[16]，如果胎兒也診斷為本病，僅僅女性胎兒病人需要在妊娠期間應(yīng)用地塞米松治療。地塞米松半衰期很長，不被胎盤2型11-羥基類固醇脫氫酶滅活，可穿過胎盤被胎兒生物利用。對于CAH胎兒，地塞米松可抑制ACTH分泌和防止雄激素過剩，避免女性胎兒外生殖器男性化。地塞米松使用劑量為每天20 μg/kg(按孕婦孕前體質(zhì)量計(jì)算)，分2次或3次使用，每日用量不超過1.5 mg[17]。地塞米松治療應(yīng)開始于妊娠7周之前，理想狀態(tài)下第6周就應(yīng)開始，這樣可使80%～85%的女性CAH胎兒生殖器正常。國外最近的一項(xiàng)小型研究結(jié)果表明，泌尿生殖系統(tǒng)的分化期應(yīng)限制地塞米松的應(yīng)用，這樣既可減少胎兒的總藥物暴露，又可使手術(shù)矯正更容易開展[18]。產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松的母體副作用包括體質(zhì)量增加、水腫、情緒變化、睡眠障礙、痤瘡等。然而，目前尚未證實(shí)地塞米松與主要的妊娠并發(fā)癥如高血壓、妊娠糖尿病、死產(chǎn)或自然流產(chǎn)等有關(guān)[19]。在接受地塞米松產(chǎn)前治療的兒童中有罕見的不良事件被報(bào)道，但沒有證據(jù)表明這是由地塞米松直接導(dǎo)致的[20]。一項(xiàng)針對600例CAH孕婦的大型研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前接受地塞米松治療的嬰兒與未接受治療的患病的兄弟姐妹相比，頭圍、出生體質(zhì)量、出生身長等差異均無顯著性[19]。通過母體血清中的循環(huán)游離DNA檢測Y染色體、從子宮頸中提取和分離滋養(yǎng)細(xì)胞、絨毛膜絨毛取樣技術(shù)的發(fā)展縮短了胎兒性別鑒定的時(shí)間，從而減少了母親和胎兒地塞米松暴露的風(fēng)險(xiǎn)[17]?？紤]到長期使用地塞米松可能潛在地影響腦功能或代謝功能[17]，地塞米松產(chǎn)前治療仍存在爭議，需要更好地評估。CAH病人分娩時(shí)，應(yīng)給予負(fù)荷劑量的糖皮質(zhì)激素。瑞典的一項(xiàng)研究顯示，順產(chǎn)時(shí)婦女的COR濃度比擇期剖宮產(chǎn)時(shí)高[21]。這表明應(yīng)激劑量在擇期剖宮產(chǎn)時(shí)可以適量減少。根據(jù)國際準(zhǔn)則，目前建議病人在臨產(chǎn)時(shí)口服50 mg氫化可的松，每6 h重復(fù)1次。產(chǎn)婦到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)在24 h內(nèi)靜脈注射200 mg氫化可的松[21]。我們建議產(chǎn)婦分娩后立即向?qū)I(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行咨詢，進(jìn)行臨床評估并進(jìn)一步調(diào)整藥物劑量。

總之，在臨床工作中遇到育齡期女性不孕癥篩查及高雄激素血癥表現(xiàn)的病人，應(yīng)當(dāng)考慮到CAH的可能。通過規(guī)范化的醫(yī)療指導(dǎo)及臨床監(jiān)管，CAH女性病人有機(jī)會實(shí)現(xiàn)安全的妊娠并生育健康的孩子。