文雯,王娟麗,王艷

(1 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心肺功能科,河南 鄭州 450000； 2 西安唐城醫(yī)院超聲科； 3 河南省人民醫(yī)院放射科)

心尖肥厚型心肌病(AHCM)占肥厚型心肌病的20%左右，為原發(fā)性肥厚型心肌病特殊類(lèi)型，發(fā)病年齡以30～50歲居多，男性多于女性。AHCM與經(jīng)典的肥厚型心肌病不同，主要指病因不明的、主要局限于左心室乳頭肌水平以下的心尖部肥厚的肥厚型心肌病[1-3]。 AHCM發(fā)病與酗酒、長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)、高血壓等關(guān)系密切，疾病發(fā)生初期缺乏典型臨床表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)心悸、乏力、頭暈、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，且胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，采用硝酸甘油治療后多難以取得良好效果[4-6]。目前，隨診療技術(shù)不斷發(fā)展完善，AHCM診斷方式趨向多樣化，其中心電圖(ECG)、超聲心動(dòng)圖(Echo)在多種心血管疾病臨床診斷中均有所應(yīng)用，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、檢查迅速等優(yōu)勢(shì)。ECG臨床應(yīng)用較早，但單獨(dú)診斷存在弊端，準(zhǔn)確度較低；而Echo能清晰呈現(xiàn)是否出現(xiàn)左心室梗阻、室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚、梗阻前后壓力差等，為疾病診斷提供客觀依據(jù)[7-10]。基于此，本研究選取我院60例AHCM病人，通過(guò)設(shè)置對(duì)照組，探討ECG與Echo檢查聯(lián)合診斷的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年10月—2018年3月，選擇我院收治的AHCM病人60例設(shè)為病例組。診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：Echo或心臟MR檢查結(jié)果提示肥厚心肌僅局限于左心室乳頭肌以下的心尖部，心尖部厚度(舒張末期)≥15 mm；左心室后壁、室間隔基底段及中間段心肌厚度正常(<12 mm) ；心尖最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度≥1.3；或表現(xiàn)為左室心尖部心肌增厚，收縮期呈“黑桃征”。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AHCM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知曉本研究，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病及冠心病者；②并發(fā)重度心力衰竭者；③合并肝腎功能重度障礙者；④合并尿毒癥者；⑤心臟瓣膜病及中重度高血壓(血壓≥21.28/13.30 kPa)。另選取同期于我院健康體檢者60例設(shè)為對(duì)照組，知曉本研究，簽署同意書(shū)。病例組男37例，女23例；年齡31～64歲，平均(47.33±12.08)歲；合并疾病：糖尿病6例，高血壓13例；吸煙18例，飲酒39例。對(duì)照組男34例，女26例；年齡為29～68歲，平均(46.91±11.86)歲；吸煙16例，飲酒41例。兩組研究對(duì)象性別、年齡、煙酒嗜好等差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1檢查方法 兩組入院后均采取ECG及Echo檢查，于檢查前指導(dǎo)病人放松身心，若過(guò)度緊張則給予適量鎮(zhèn)靜藥物，但應(yīng)避免服用洋地黃及其他可對(duì)ECG檢查結(jié)果產(chǎn)生不利影響的藥物。①ECG檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)ECG 1200，重點(diǎn)觀察胸前導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)R波及ST段振幅，正向波形測(cè)量值為水平線上緣至波頂垂直距離，負(fù)向波形測(cè)量值為水平線上緣至波底間垂直距離，12導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)測(cè)量值選取QT間期及QRS波內(nèi)。②Echo檢查：設(shè)備為GE VIVID E9型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇心臟相控陣探頭，頻率3.5 Hz，病人取平臥位或左側(cè)臥位，將探頭置于胸骨旁、心尖、劍突下、胸骨上窩獲取所需平面。重點(diǎn)檢查左心室乳頭肌以下室間隔、心尖部及左室后壁等部位。

1.2.2觀察指標(biāo) ECG評(píng)估心肌肥厚指標(biāo)主要包括ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1、SV1+RV5。Echo測(cè)量心肌肥厚的指標(biāo)主要包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDS)、左心室后壁厚度(LVPW)、舒張期室間隔厚度(IVSD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室縮短分?jǐn)?shù)(FS)。并對(duì)兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行如下處理：①統(tǒng)計(jì)兩組心電檢測(cè)異常狀況；②統(tǒng)計(jì)兩組ECG檢查心肌肥厚指標(biāo)情況；③統(tǒng)計(jì)兩組Echo檢查結(jié)果；④比較ECG與Echo單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電檢測(cè)異常指標(biāo)比較

病例組T波倒置、R波波幅增高及ST段下移水平均大于對(duì)照組，二者比較差異均具有顯著意義(t=16.128～41.635)。見(jiàn)圖1、表1。

經(jīng)ECG檢查可見(jiàn)AHCM病人胸前導(dǎo)聯(lián)呈T波倒置，V3～V6導(dǎo)聯(lián)呈明顯對(duì)稱(chēng)性，RV4>RV5，RV4幅度最高。

表1 心電檢測(cè)異常指標(biāo)比較

2.2 兩組ECG檢查心肌肥厚指標(biāo)情況比較

病例組病人ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1和SV1+RV5均大于對(duì)照組，二者比較差異均有顯著意義(t=6.089～13.687，P<0.001)。見(jiàn)圖1、表2。

表2 ECG檢查心肌肥厚指標(biāo)比較

2.3 兩組Echo檢查結(jié)果比較

病例組LVEF、FS、LVDD、LVDS與對(duì)照組間無(wú)顯著差異(P>0.05)，病例組LVPW、IVSD、LAD均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.601～21.235，P<0.001)。見(jiàn)圖2、表3。

經(jīng)Echo檢查可見(jiàn)心尖部、室間隔與左心室后下壁顯著增厚，收縮期可見(jiàn)肥厚心尖部心肌瘤狀突起，且突出部位可致使心室腔縮小或左心室腔閉塞。

表3 兩組Echo檢查結(jié)果比較

2.4 ECG與Echo單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能比較

結(jié)果表明，ECG診斷ROC曲線下面積0.842，靈敏度75.0%，特異度93.3%，P<0.01；Echo診斷ROC曲線下面積0.867，靈敏度78.3%，特異度95.0%，P<0.01；而ECG+Echo聯(lián)合診斷ROC曲線下面積0.958，靈敏度96.7%，特異度95.0%，P<0.01。聯(lián)合診斷ROC曲線下面積最大，診斷效能最高。見(jiàn)圖3、表4。

圖3 ECG與Echo單獨(dú)及聯(lián)合診斷ROC曲線

表4 ECG與Echo單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能分析

3 討 論

由于AHCM病人無(wú)左心室流出道狹窄，故在收縮時(shí)不會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，二尖瓣前葉運(yùn)動(dòng)沒(méi)有變化，AHCM為發(fā)病位置較局限的一種原發(fā)性肥厚型心肌病，早期無(wú)明顯癥狀，且不易被察覺(jué)，但肥厚心肌易致使心室舒張不足，造成小血管流通受阻，引發(fā)心肌缺血性壞死，進(jìn)而影響病人生活質(zhì)量及身心健康[12-13]。已有研究表明，若AHCM病人早期得到有效治療，則其生活質(zhì)量及生存時(shí)間均可恢復(fù)至正常水準(zhǔn)，因此該病及早診斷極為重要[14]。

AHCM臨床診斷中較常用左室造影及放射性核素檢查，具有較高診斷準(zhǔn)確度，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，而且診斷費(fèi)用較高，故未能得到推廣應(yīng)用[15-16]。ECG為臨床診斷AHCM的重要方法，通過(guò)6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)、3個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)、3個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)心肌狀況，心電圖機(jī)接受信息并以波形方式記錄心肌電位變化情況[17-18]。張維龍[19]研究結(jié)果表明，AHCM病人ST-T段壓低幅度、T波倒置幅度及平均QTc時(shí)間顯著大于對(duì)照組，且心尖心肌厚度和ST段壓低深度、T波倒置深度間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，與R波最大幅度及左室后壁厚度則存在正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，T波倒置、R波波幅增高及ST段下移水平大于對(duì)照組，且心肌肥厚指標(biāo)與對(duì)照組間存在顯著差異，與既往研究具有一致性。雖臨床尚未明確ECG特征性變化具體作用機(jī)制，但分析其可能原因如下。①ST段下移：心尖部心肌肥厚可進(jìn)一步增加室壁激動(dòng)時(shí)間，使心內(nèi)膜于未完全至心包臟層時(shí)便已開(kāi)始復(fù)極，并改變復(fù)極程序。②T波倒置：肥厚心肌可延長(zhǎng)心內(nèi)膜面到心外膜面動(dòng)作電位時(shí)程，致使心肌復(fù)極程序改變，小冠狀動(dòng)脈病變到冠狀動(dòng)脈血管舒張儲(chǔ)備遭受損害，引起心室充盈壓異常增高，并出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血。另有研究指出，AHCM病人經(jīng)ECG檢查多可出現(xiàn)RV4>RV5>RV3的表現(xiàn)，其中最大R波分布與負(fù)向T波分布比較一致，主要是因心尖部肥厚心肌具有較大向量，并投影向V3～V5導(dǎo)聯(lián)[20-21]。但李文英等[22]報(bào)道，AHCM病人的ECG表現(xiàn)主要為ST段改變及T波倒置，多數(shù)ST段呈下斜型下移或水平，部分呈ST段抬高，T波倒置多呈對(duì)稱(chēng)性倒置，而部分病人伴有不同程度心絞痛表現(xiàn)，因此易與冠心病相誤診。但ECG檢查結(jié)果極易受病人心理因素及并發(fā)癥等影響，因此需聯(lián)合其他方法進(jìn)行綜合診斷[23-24]。

Echo可通過(guò)靈活的操作手法及多方位、多角度地實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查，觀察分析心臟多個(gè)切面上的形態(tài)結(jié)構(gòu)上有否異常改變；其次明確是否有異常的血流動(dòng)力學(xué)改變；最后還可觀察心臟局部或整體運(yùn)動(dòng)情況及心功能的情況。因此，臨床上常用Echo診斷AHCM，并且準(zhǔn)確性較高[25-29]。本研究Echo檢查顯示，病例組LVPW、IVSD、LAD大于對(duì)照組，與袁晰[30]研究結(jié)果具有一致性，證實(shí)Echo可用于診斷AHCM。但Echo極易因如下因素造成誤診：①心尖處偽像；②缺乏對(duì)應(yīng)聲學(xué)窗口而較難鑒定心內(nèi)膜邊界，難以準(zhǔn)確評(píng)估室壁厚度；③檢查過(guò)程中未注意心尖部，受操作者臨床經(jīng)驗(yàn)影響。因此，本研究對(duì)ECG及Echo在AHCM中聯(lián)合診斷效能進(jìn)行進(jìn)一步研究，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷靈敏度與準(zhǔn)確度顯著高于對(duì)照組，提示通過(guò)ECG及Echo對(duì)AHCM進(jìn)行綜合診斷，可顯著提高診斷靈敏度與準(zhǔn)確度，最大程度降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，避免延誤病人最佳治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，ECG和Echo檢查在AHCM診斷中均具有一定診斷價(jià)值，兩種方式聯(lián)合診斷可進(jìn)一步提高AHCM的診斷效能，為臨床制定有針對(duì)性干預(yù)方案提供客觀依據(jù)，值得推廣。但本研究選取樣本較少，且全為我院病人，加之因時(shí)間、病人自身病情等因素，未進(jìn)行更長(zhǎng)期隨訪研究，可能對(duì)本研究結(jié)果可信度造成一定影響，因此，此結(jié)論有待多中心、大樣本試驗(yàn)證實(shí)。