李洪利，李楊，劉燕暉，尚學(xué)斌，齊德林，馮磊，李超

近年來隨著冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的不斷成熟，擇期CABG手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，手術(shù)安全性大大提高[1]，但一部分危重癥患者無法通過其他手段過渡到穩(wěn)定期，雖然心肌梗死24 h內(nèi)急診CABG手術(shù)病死率達(dá)7.19%[2]，但急診行CABG仍是挽救此類患者生命的重要手段。本文收集2008~2013年157例于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院行急診CABG患者的臨床資料，分析急診CABG的圍術(shù)期臨床療效及遠(yuǎn)期生存率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 入組2008~2013年于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院行急診CABG患者157例，男性120例，女性37例；平均年齡（68.51±10.45）歲，均為首次接受心臟手術(shù)患者。急診手術(shù)原因包括：嚴(yán)重左主干病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）失??；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；藥物難以控制的不穩(wěn)定心絞痛或持續(xù)胸痛。根據(jù)術(shù)前心電圖及高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）是否升高分為急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征組（A組，n=116）和非急性冠脈綜合征組（N組，n=41）。根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間，將急性冠脈綜合征組分為大于12 h組（33例），小于12 h組（83例）。

1.2 CABG手術(shù)方法 常規(guī)采用全麻體外循環(huán)心臟停跳下完成CABG，術(shù)中常規(guī)采用大隱靜（SV）做橋血管，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）備用。心肌保護(hù)方式采用主動(dòng)脈根部并輔“橋”灌，灌注4:1冷血心臟停搏液。復(fù)跳前主動(dòng)脈根部溫血灌注，所有遠(yuǎn)端吻合使用7-Oprolene單根線連續(xù)縫合，近端吻合使用6-0prolene單根線連續(xù)縫合。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 記錄所有入組患者基線資料，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、冠脈造影至手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）使用例數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量等術(shù)中資料及住院死亡、監(jiān)護(hù)室（ICU）天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)等圍術(shù)期資料，所有患者采用術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，而后每年隨訪1次，記錄血壓、血脂、血糖及心臟彩超（左室舒張末內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)），術(shù)后2年復(fù)查冠脈CTA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象基線資料 兩組患者在年齡，性別，體質(zhì)指數(shù)（BMI）及主要冠心病危險(xiǎn)因素方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表1。

2.2 兩組研究對(duì)象術(shù)中情況 非急性冠脈綜合癥組患者在發(fā)病時(shí)間距手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、IABP放置例數(shù)、LIMA使用例數(shù)上均優(yōu)于急性冠脈綜合癥組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

2.3 兩組研究對(duì)象圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪情況 急性冠脈綜合征組圍術(shù)期死亡13例，死亡率11.2%，非急性冠脈綜合征組圍術(shù)期死亡1例，死亡率2.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在圍術(shù)期監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪中發(fā)現(xiàn)非急性冠脈綜合征組生存率優(yōu)于急性冠脈綜合征組，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表3。

2.4 急性冠脈綜合征亞組患者預(yù)后比較 將急性冠脈綜合征組按發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為兩個(gè)亞組，小于12 h組和大于12 h組，大于12 h組在術(shù)后死亡率及ICU天數(shù)，術(shù)后住院天數(shù)上顯著升高（P＜0.05），表4。

表1 兩組研究對(duì)象基本資料

表2 兩組研究對(duì)象術(shù)中情況比較

表3 兩組研究對(duì)象圍術(shù)期及隨訪情況比較

表4 急性冠脈綜合征亞組患者圍術(shù)期情況比較

3 討論

CABG作為一種有效治療冠心病的外科方法，擇期手術(shù)死亡率已降到3%以下[2]。而急診CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于擇期CABG，圍術(shù)期死亡率達(dá)3%~33.7%[1,3-5]。 因此，急診CABG適應(yīng)癥選擇非常謹(jǐn)慎，過于謹(jǐn)慎的縮窄適應(yīng)癥將使部分患者失去搶救生命的機(jī)會(huì)。

我們認(rèn)為急診CABG的適應(yīng)癥為：冠脈造影及支架過程中出現(xiàn)急性并發(fā)癥；嚴(yán)重左主干病變伴心肌缺血表現(xiàn)；心肌梗死后伴發(fā)急性室間隔穿孔或二尖瓣鍵索斷裂；彌漫三支病變伴藥物難以控制的不穩(wěn)定心絞痛或持續(xù)胸痛。

急診手術(shù)的目的是在最短時(shí)間里恢復(fù)缺血心肌的血供，文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]，6 h內(nèi)接受CABG的患者可挽救瀕死心肌或減少心肌梗死面積，成功率高達(dá)98%，6~8 h以上下降到85%。由于手術(shù)及心肌保護(hù)技術(shù)的改進(jìn)，平均27 h后手術(shù)的成功率也明顯提高，但時(shí)間仍是影響手術(shù)結(jié)果的重要因素。一旦患者急診手術(shù)適應(yīng)癥明確，以最快的速度開始手術(shù)即為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

在橋血管材料的選擇上，盡管大量文獻(xiàn)報(bào)道左乳內(nèi)動(dòng)脈橋比靜脈橋具有更優(yōu)異的遠(yuǎn)期通暢率[7]，但大隱靜脈橋具有更高的灌注流量，更易確保冠脈血運(yùn)重建的確切性，對(duì)于降低圍術(shù)期死亡率具有重要意義，尤其是在急診手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定條件下，左乳內(nèi)動(dòng)脈獲取增加心肌缺血時(shí)間和特殊體位可加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此，急診CABG時(shí)首選“全靜脈化”，在血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的年輕患者中可嘗試左乳內(nèi)動(dòng)脈橋，本組患者中非心肌梗死組左乳內(nèi)動(dòng)脈橋使用率明顯高于心肌梗死組，取得了較好的療效。

在需急診CABG手術(shù)時(shí)，采用不停跳技術(shù)還是停跳技術(shù)，目前還有較多爭(zhēng)議[7,8]，但筆者認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，迅速安全的心臟停跳技術(shù)仍是首選，可有效預(yù)防“循環(huán)崩潰”的發(fā)生，降低其他重要臟器缺血的發(fā)生率。

IABP被認(rèn)為能提供CABG患者在術(shù)前和圍術(shù)期有效的血流動(dòng)力學(xué)支持，可增加冠脈血液灌注，降低心臟后負(fù)荷，明顯改善心肌缺血，是重要的機(jī)械輔助裝置[8-12]。本組共26例患者應(yīng)用IABP，術(shù)前18例，術(shù)中4例均在術(shù)后成功撤除，術(shù)后應(yīng)用4例，均在圍術(shù)期死亡，除患者病情因素外，IABP放置過晚也是導(dǎo)致患者死亡的因素之一。因此，行急診CABG應(yīng)適當(dāng)放寬IABP放置指征，一旦有心功能不良表現(xiàn)應(yīng)立即使用IABP進(jìn)行機(jī)械輔助。

患者圍手術(shù)期死亡率及長(zhǎng)期生存率受多種因素影響，其中術(shù)前急性冠脈綜合征的發(fā)生是重要的影響因素，非急性冠脈綜合征組急診手術(shù)圍術(shù)期死亡率2.4%，顯著性低于急性冠脈綜合征組的11.2%，ICU天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)前者也顯著短于后者，術(shù)后生存率急性冠脈綜合征組雖略低于非急性冠脈綜合征組，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，對(duì)于急性冠脈綜合征急性期，伴血流動(dòng)力持續(xù)惡化的患者，急診CABG雖增加了圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，但可獲得較好的遠(yuǎn)期生存率。進(jìn)一步亞組比較提示，急性冠脈綜合征急性期危重癥患者，越早手術(shù)預(yù)后越好。

本研究只對(duì)單中心的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，樣本量較少，時(shí)間跨度大且部分患者隨診時(shí)間短，存在較明顯的局限性。基于目前分析，我們認(rèn)為，作為挽救重癥患者生命的重要手段，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，找準(zhǔn)手術(shù)時(shí)機(jī)，合理使用機(jī)械輔助裝置，制定手術(shù)策略，急診CABG是安全有效的，越早手術(shù)則術(shù)后療效越好。