樸龍鎮(zhèn)，金蘭，李滕，胡烏云，梁雪

結(jié)直腸癌是臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為威脅人類(lèi)健康的殺手之一[1-2]。結(jié)直腸癌根治術(shù)是臨床上重要治療手段之一，一般患者預(yù)后較好，但約50%患者會(huì)發(fā)生術(shù)后轉(zhuǎn)移，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)部位為肝臟，若不采取有效治療，其5年生存率不足10%，因此提高其生存率，控制肝轉(zhuǎn)移是臨床的重大挑戰(zhàn)[3-4]。端粒功能失調(diào)是引發(fā)癌癥的重要分子機(jī)制之一，端粒長(zhǎng)度與結(jié)構(gòu)的改變?cè)谥蹦c癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用[5]。端粒重復(fù)序列結(jié)合因子1(TRF1)和TRF2對(duì)維持端粒的結(jié)構(gòu)及實(shí)現(xiàn)其功能具有重要意義[6]。樹(shù)突狀細(xì)胞—細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(DC-CIK)免疫技術(shù)是一種細(xì)胞生物免疫治療方法，是一種新抗腫瘤模式，目前已成為應(yīng)用最為廣泛的生物治療手段之一[7]?，F(xiàn)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者給予DC-CIK聯(lián)合化療，觀察其療效及對(duì)TRF1和TRF2表達(dá)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2015年3月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科收治晚期結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(49例)和觀察組(49例)，2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤原發(fā)部位、肝轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②患者均發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；③生存期>8周，均為單側(cè)病灶。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神類(lèi)疾病者；②拒絕配合，依從性極低者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用XELOX方案(奧沙利鉑+卡培他濱)化療：奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))130 mg/m2，d 1；卡培他濱(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))1 g·m-2·d-1，2次/d，d 1～21，21 d為1個(gè)周期。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，第2次靜脈化療結(jié)束后第7天連續(xù)3 d采用靜脈回輸自體DC-CIK細(xì)胞，每次輸注>3×109個(gè)DC-CIK細(xì)胞，每療程輸注細(xì)胞總數(shù)>1×1010個(gè)?；剌斖戤吅螅俅问褂蒙睇}水沖管，確保細(xì)胞回輸數(shù)量。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.4.1 CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞測(cè)定：治療前后，采集患者空腹肘靜脈血3～5 ml，分離提取血清，采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司生產(chǎn))測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞。

1.4.2 肝臟TRF1和TRF2表達(dá)檢測(cè)：治療前及治療后1個(gè)月，穿刺患者肝臟活檢，采用免疫組化染色法檢測(cè)肝臟TRF1和TRF2表達(dá)水平，相關(guān)試劑由美國(guó)Novus Biologicals公司提供。顯微鏡下細(xì)胞呈棕黃色則判斷為陽(yáng)性。隨機(jī)抽取每張切片4個(gè)視野(400倍)，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比，并進(jìn)行百分比評(píng)分(PP)：0分，無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞；1分，陽(yáng)性細(xì)胞百分比<5%；2分，陽(yáng)性細(xì)胞百分比5%～20%；3分，陽(yáng)性細(xì)胞百分比>20%。對(duì)染色強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分(SI)：0分，無(wú)染色；1分，淡黃色；2分，棕黃色；3分，棕褐色。最終計(jì)算出免疫反應(yīng)評(píng)分(IRS)=PP×SI[9]，分值范圍0～9分，得分越高說(shuō)明陽(yáng)性表達(dá)強(qiáng)度越高。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分：治療后，采用QLQ-C30生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(包括社會(huì)、情緒、認(rèn)知、角色、軀體及總健康狀況等6個(gè)功能性領(lǐng)域)對(duì)2組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，將各項(xiàng)得分轉(zhuǎn)換為百分制，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好[10]。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]，分為：完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展，以完全緩解+部分緩解為客觀緩解率。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組的客觀緩解率明顯高于對(duì)照組(67.35%vs.36.73%，χ2=13.848，P=0.003)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前2組各T細(xì)胞亞群水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平下降，且觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后T細(xì)胞亞群變化情況比較

2.3 2組治療前后肝臟TRF1和TRF2表達(dá)水平比較 治療前，2組TRF1和TRF2表達(dá)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組肝臟TRF1表達(dá)水平高于治療前，且高于對(duì)照組，TRF2表達(dá)水平低于治療前，且低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后肝臟TRF1和TRF2表達(dá)水平比較分)

2.4 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療后生活質(zhì)量情況比較分)

2.5 2組生存率比較 隨訪5年，應(yīng)用Kaplan-Meier對(duì)2組患者進(jìn)行生存率分析，觀察組患者生存率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.513，P=0.023)，見(jiàn)圖1。

圖1 2組患者生存率分析

3 討 論

隨著我國(guó)居民生活習(xí)慣的改變及環(huán)境污染加重，結(jié)直腸癌的患病率不斷增長(zhǎng)，其發(fā)病機(jī)制是多種因素協(xié)同作用所致，如消化道疾病(幽門(mén)螺桿菌感染、潰瘍性結(jié)直腸炎及克羅恩病)、生活習(xí)慣(肥胖、藥物、吸煙、飲酒及心理精神因素)、飲食(高脂、高蛋白飲食、微量元素?cái)z入)及遺傳因素等[12-13]。手術(shù)治療是早期結(jié)直腸癌唯一可以治愈的手段，但25%～50%患者根治術(shù)后因肝轉(zhuǎn)移而復(fù)發(fā)，其肝轉(zhuǎn)移的可能機(jī)制為根治術(shù)后，患者腹腔內(nèi)損傷的淋巴管和累積的殘留微小癌灶進(jìn)入血液或淋巴液中，從而造成癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14-16]。常規(guī)術(shù)后化療雖然可短時(shí)間內(nèi)抑制腫瘤的生長(zhǎng)，但卻無(wú)法從根本上解決其轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散的問(wèn)題，且化療毒副作用導(dǎo)致患者自身免疫力降低，進(jìn)而導(dǎo)致殘存的癌細(xì)胞迅速生長(zhǎng)，加速病情的發(fā)展，因此如何預(yù)防、治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移成為臨床研究的熱點(diǎn)。

癌細(xì)胞缺少可激活T細(xì)胞的分子，不被T細(xì)胞識(shí)別，無(wú)法啟動(dòng)主動(dòng)免疫，因此導(dǎo)致結(jié)直腸癌在體內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，CIK細(xì)胞可激活T細(xì)胞因子，完成主動(dòng)免疫過(guò)程[17-18]。CIK具有超廣的殺瘤譜，對(duì)癌細(xì)胞的識(shí)別能力極強(qiáng)，可增強(qiáng)化療的敏感性，直接精準(zhǔn)的殺傷癌細(xì)胞，同時(shí)不會(huì)影響正常的組織與器官。DC是目前已知唯一能激活初始性T細(xì)胞的抗原遞呈細(xì)胞，其功能最強(qiáng)、最有效，與CIK協(xié)同作用，可解除部分結(jié)直腸癌患者術(shù)后T細(xì)胞的免疫無(wú)能，快速有效防止腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，達(dá)到協(xié)同抗腫瘤作用。

結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生與發(fā)展與免疫功能關(guān)系密切[19-20]。CD3+代表全部T淋巴細(xì)胞，CD4+對(duì)免疫起正調(diào)節(jié)作用；CD8+會(huì)破壞并殺傷感染細(xì)胞，對(duì)CD4+具有抑制作用，使免疫功能發(fā)生紊亂；CD4+/CD8+可反映機(jī)體的細(xì)胞免疫狀態(tài)[21]。本結(jié)果顯示，通過(guò)DC-CIK聯(lián)合化療，不僅可直接殺傷癌細(xì)胞，還能激活CD4+，同時(shí)抑制CD8+表達(dá)，增強(qiáng)人體免疫能力，有效調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)機(jī)體自主的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

端粒是存在于真核細(xì)胞內(nèi)，用來(lái)穩(wěn)定細(xì)胞染色體功能的一種特殊帽狀結(jié)構(gòu)，其長(zhǎng)度與細(xì)胞癌變相關(guān)度高[22]。TRF1和TRF2是2種不同的端粒結(jié)合因子，兩者廣泛參與細(xì)胞核DNA復(fù)制及其損傷修復(fù)、維系端粒酶活性和調(diào)控端粒長(zhǎng)度等生物學(xué)活動(dòng)。TRF1蛋白可調(diào)節(jié)端粒長(zhǎng)度，且這種調(diào)節(jié)為負(fù)性調(diào)節(jié)，TRF1基因可能作為抑癌基因[23]。TRF2蛋白對(duì)端粒的長(zhǎng)度具有正相性，TRF2基因則具有癌基因活性，可導(dǎo)致機(jī)體腫瘤易感性增加[24]。本結(jié)果顯示， DC-CIK聯(lián)合化療可將TRF1和TRF2作為潛在靶點(diǎn)，刺激TRF1表達(dá)增加，使細(xì)胞內(nèi)染色體端粒的長(zhǎng)度縮短，進(jìn)而抑制乃至阻止癌細(xì)胞的增殖；同時(shí)下調(diào)TRF2表達(dá)，阻斷其對(duì)端粒DNA閉環(huán)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定作用，進(jìn)而導(dǎo)致端粒的長(zhǎng)度縮短，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，從而有效防治結(jié)直腸癌根治術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移，提高患者的生存質(zhì)量，并延長(zhǎng)其生存期。

綜上所述，DC-CIK對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移具有較好的療效，可通過(guò)調(diào)節(jié)肝轉(zhuǎn)移病灶處TRF1與TRF2表達(dá)水平，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

樸龍鎮(zhèn)：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；金蘭：圖表設(shè)計(jì)，整理資料；李滕、胡烏云：資料搜集整理，論文修改，查找文獻(xiàn)及參考書(shū)籍；梁雪：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析