劉紅成 張劉璐 劉迎春 劉 勇,*

1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院(四川 瀘州 646000)

2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室(四川 瀘州 646000)

急性缺血性腦梗死(acute ischemic cerebral infarction，ACI)屬于“腦卒中”“中風(fēng)”“腦血管意外”范疇，由于腦部血管供血不足，腦組織缺血、缺氧所引發(fā)的腦組織缺血性壞死或軟化，是臨床上常見的心腦血管疾病。急性腦梗死的發(fā)病率、致殘率和致死率較高，并且隨著人們生活方式的不斷變化，其發(fā)病率、致殘率和致死率仍在不斷增加，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅人們的健康和生命安全[1]。卒中后抑郁(post-strokedepression，PSD)是腦卒中后常見的情感障礙性綜合征，發(fā)生率約為20%～79%[2]，主要表現(xiàn)為一系列以情感低落、興趣缺乏為主的抑郁狀態(tài)及相應(yīng)的軀體化癥狀[3]。腦卒中后抑郁對患者機(jī)體各功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響的同時(shí)，容易降低患者治療積極性，嚴(yán)重者甚至影響正常生活，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。因此，積極探索PSD相關(guān)危險(xiǎn)因素對ACI患者預(yù)后有重大意義。因此，特開展本次分組對照研究，分析PSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防PSD的發(fā)生及早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2020年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的238例急性腦梗死患者為研究對象?；颊呷朐?8h內(nèi)完成頭顱MRI檢查。其中男133例，女105例；年齡范圍33～75歲，平均年齡(62.4±12.3)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》版診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；能夠接受各種量表調(diào)查和評估；均為右利手；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合MRI檢查者；既往患抑郁癥、帕金森病、其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及成癮者。根據(jù)患者急性腦梗死后是否伴有PSD將患者分為PSD組(n=107)和非PSD組(n=131)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 采用Siemems 3.0T Skyra MRI、16通道頭頸部聯(lián)合線圈完成掃描，獲得頭顱T1W I、T2W I、FLAIR、DWI及ADC圖像。(1)T1WI橫斷位：SE序列，TR/TE 1840ms/3ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數(shù)24，F(xiàn)OV 230mm×230mm，NSA=1；(2)T2WI橫斷位：SE序列，TR/TE 4320ms/110ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數(shù)=24，F(xiàn)OV 230mm×230mm，NSA 1；(3)T2WI矢狀位：SE序列，TR/TE 4520ms/99ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數(shù)22層，F(xiàn)OV 240mm×230mm，NSA 1；(4)FLAIR橫斷位：SE序列，TR/TE 7500ms/81ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數(shù)24，F(xiàn)OV 230mm×230mm，NSA 2；(5)DWI：采用平面回波序列技術(shù)向三個(gè)方向施加彌散序列，b=0、1000s/mm2，TR/TE 7300ms/87ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數(shù)24，F(xiàn)OV 230mm×230mm，NSA 2。急性腦梗死的MRI影像特征表現(xiàn)為：圓形、類圓形或不規(guī)則形長T1、長T2信號，在FLAIR圖像上呈高信號，DWI圖像上呈明顯高信號，ADC圖像上為相對低信號。由2名放射科主治醫(yī)師對常規(guī)MRI、DWI、ADC圖像進(jìn)行分析并完成數(shù)據(jù)測量，獲取病灶數(shù)目、位置及ADC值。

1.2.2 臨床資料收集 入院3d內(nèi)收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、高血壓病史、飲酒史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥病史等臨床資料。其中職業(yè)類型分為腦力型(公務(wù)員、醫(yī)生、教師等)、體力型(工人、農(nóng)民、商業(yè)服務(wù)人員等)。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)評估患者入院3d內(nèi)由神經(jīng)內(nèi)科主管醫(yī)師，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評估神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS評分：0～1分為正?；蜈吔谡?；1～4分為輕微中風(fēng)；5～15分為中度中風(fēng)；15～20分為中重度中風(fēng)；21～42分為重度中風(fēng)。分值越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重?；颊吣X梗死后14d內(nèi)，依據(jù)《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(第4版)，使用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression rate scale，HAMD)對所有被試進(jìn)行癥狀評估，＞7分為存在抑郁癥狀，≤7分為無抑郁癥狀[5]。

1.4 分析方法(1)比較兩組患者一般資料。(2)比較兩組患者M(jìn)RI檢查結(jié)果。(3)兩組患者額葉、顳葉病灶的ADC值比較。(4)分析PSD組患者額葉、顳葉病灶的ADC值與抑郁癥的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均在SPPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件上進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用校正的t檢驗(yàn)(t'檢驗(yàn))；采用Pearson相關(guān)性分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死患者PSD發(fā)生率本研究共收集238例急性腦梗死患者，其中107例在發(fā)病14d內(nèi)出現(xiàn)PSD，即本研究急性腦梗死患者14d內(nèi)PSD的發(fā)病率為45%。

2.2 兩組患者的一般資料對比PSD和非PSD組患者的一般情況，包括性別、年齡、有無吸煙史、有無飲酒史資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而兩組患者的職業(yè)類型、高血壓史、糖尿病史、冠心病史以及高血脂病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(例)

2.3 兩組患者M(jìn)RI檢查資料對比兩組患者病灶部位及病灶數(shù)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PSD組患者位于腦葉區(qū)域、左半球、基底節(jié)區(qū)(累及丘腦)、額葉及顳葉病灶占比高于非PSD組；并且，多發(fā)性病灶占比也高于非PSD組，見表2。

2.4 兩組患者額葉、顳葉病灶的ADC值差異PSD組患者額葉左右兩側(cè)病灶A(yù)DC值均低于非PSD組，顳葉左側(cè)病灶A(yù)DC值低于非PSD組(P＜0.05)；而顳葉右側(cè)病灶A(yù)DC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.5 PSD患者額葉、顳葉ADC值與抑郁癥評分的相關(guān)性PSD患者額葉、顳葉ADC值與抑郁癥評分無相關(guān)性(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者M(jìn)RI影像學(xué)特征比較(例)

表3 兩組患者額葉、顳葉病灶的ADC值比較(x-±s)

表4 PSD組患者額葉、顳葉病灶A(yù)DC值與HAMD評分的相關(guān)性

3 討 論

迄今為止，關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前主要認(rèn)可兩種假說，一種是生物學(xué)假說，該假說認(rèn)為卒中和抑郁存在明顯的生物學(xué)聯(lián)系，腦損傷部位的神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素、炎性因子等作用導(dǎo)致了PSD的發(fā)生[6]；二是應(yīng)激障礙假說，該假說認(rèn)為患者腦卒中后出現(xiàn)應(yīng)激障礙，進(jìn)而引發(fā)抑郁癥狀[7]。PSD是急性腦卒中患者常見的情感障礙之一，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，并且是卒中復(fù)發(fā)和導(dǎo)致卒中患者死亡的一大高危因素[8]。因此，探索本病發(fā)生的高危因素，一直是臨床醫(yī)學(xué)的一大熱點(diǎn)，以便于早期預(yù)防、早期治療，更有針對性地改善腦梗死患者的預(yù)后。

本研究中238例急性腦梗死患者，發(fā)病14d內(nèi)有107例出現(xiàn)PSD，發(fā)病率為45%，與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相符，有少許差異的原因可能與病例選擇、地域差異、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及病程等不同有關(guān)[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病前的職業(yè)類型以及既往疾病史與PSD的發(fā)生有關(guān)。腦力勞動型職業(yè)患者PSD的發(fā)生率高于體力勞動患者，這可能是因?yàn)槟X力勞動患者處于相對較大的精神壓力之下，具有潛在的抑郁因素，在腦梗死發(fā)生后，出現(xiàn)肢體癱瘓、失語等癥狀，面臨更大的精神、工作壓力，再加上心理承受能力等因素，出現(xiàn)抑郁的概率要高于體力勞動患者[12]。既往有高血壓、糖尿病、冠心病及高血脂病史的患者更易患PSD，其原因可能是：一方面這些基礎(chǔ)疾病容易導(dǎo)致顱內(nèi)動脈硬化，而顱內(nèi)小動脈、微動脈的持續(xù)痙攣會加重梗死部位損傷，從而引起抑郁癥；另一方面可引發(fā)人體代謝紊亂，影響血脂、血糖、氨基酸的正常代謝，進(jìn)而加重原發(fā)梗死部位腦組織的損傷，從而引起抑郁癥[13]。

圖1 ～圖5 為同一患者，女性，64歲，左額葉急性缺血性腦梗死，HAMD評分：28分。圖1～圖2 T1WI及T2WI橫斷位示左額葉大片狀異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，病灶部位腦組織腫脹；圖3～圖4 FLAIR及DWI橫斷位示病灶部位呈明顯高信號；圖5 ADC圖，病灶呈低信號。圖6～圖10 為同一患者，男性，53歲，右側(cè)側(cè)腦室旁急性缺血性腦梗死，HAMD評分：3分。圖6～圖7 T1WI及T2WI橫斷位示右側(cè)側(cè)腦室旁斑片狀異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號；圖8～圖9 FLAIR及DWI橫斷位示病灶部位呈明顯高信號；圖10 ADC圖，病灶呈低信號。

近年來，隨著MRI技術(shù)的普及和發(fā)展，操作技術(shù)也不斷完善，并因其無創(chuàng)、無電離輻射、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為研究顱內(nèi)病變，以及精神、神經(jīng)相關(guān)疾病的主要檢查方法。本研究也選用MRI分析急性腦梗死后抑郁患者的影像學(xué)特征[14]。本研究結(jié)果顯示：腦梗死發(fā)生在腦葉、左半球、基底節(jié)區(qū)累及丘腦以及額顳葉(圖1～圖5)，分別較發(fā)生在小腦和腦干、右半球、基底節(jié)區(qū)未累及丘腦以及非額顳葉患者更易患PSD(圖6～圖10)。PSD組患者多發(fā)性病灶占比也高于非PSD組患者。分析原因，可能與“邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦”神經(jīng)環(huán)路的相關(guān)區(qū)域受損有關(guān)，該環(huán)路是調(diào)節(jié)情緒和認(rèn)知功能的重要通路，其中某個(gè)區(qū)域發(fā)生梗死，腦功能出現(xiàn)異常，神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，進(jìn)而產(chǎn)生抑郁癥狀[15]。起源于背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的情緒環(huán)路投射到紋狀體及丘腦，該區(qū)域的神經(jīng)纖維受損會直接影響人腦情緒調(diào)節(jié)功能，丘腦是大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域之間的中繼站，累及丘腦的梗死可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識、感覺及運(yùn)動障礙，出現(xiàn)性格改變等癥狀[16]，這是發(fā)生在額顳葉以及丘腦梗死患者更易患PSD的重要原因之一。有研究認(rèn)為，左側(cè)大腦半球?yàn)榇蠖鄶?shù)人的優(yōu)勢半球，左側(cè)大腦半球梗死導(dǎo)致右側(cè)肢體失用的同時(shí)，易造成失寫、失語、失讀障礙，對患者日常生活的影響更為明顯[17]，因此，左側(cè)大腦半球梗死患者更易發(fā)生PSD。

本研究還比較了兩組患者額、顳葉左右兩側(cè)病灶的ADC值差異，發(fā)現(xiàn)PSD組患者額葉左右兩側(cè)病灶及顳葉左側(cè)病灶的ADC值低于非PSD組患者。這可能與腦梗死區(qū)域血流灌注減少，甚至中斷，腦組織代謝異常，導(dǎo)致該區(qū)域腦細(xì)胞腫脹、細(xì)胞外間隙減小、水分子彌散受限、ADC值減低有關(guān)。而梗死區(qū)域血管狀態(tài)不一，血流灌注減少程度不同，患者腦細(xì)胞腫脹及細(xì)胞外間隙改變有差異，可能是兩組患者額顳葉ADC值出現(xiàn)差異的原因。最后，本研究還分析了PSD患者額、顳葉ADC值與抑郁癥評分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者無相關(guān)性?？赡苁且?yàn)椴煌颊呱窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)改變對神經(jīng)功能及神經(jīng)遞質(zhì)的影響不同，不同年齡、不同性別、不同職業(yè)患者抑郁癥易感性有一定的差異；另外，HAMD量表的評估存在一定的主觀性，本研究樣本量不大，均可影響研究結(jié)果。

綜上所述，急性缺血性腦梗死患者的卒中后抑郁的發(fā)生率較高，PSD的發(fā)生與患者職業(yè)類型有關(guān)，腦力勞動患者更易發(fā)生卒中后抑郁；與既往基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病及高脂血癥有相關(guān)性。MRI影像學(xué)特征明顯，腦梗死發(fā)生在腦葉、左半球、基底節(jié)區(qū)累及丘腦以及額顳葉，更容易發(fā)生卒中后抑郁；額葉、顳葉的損傷可能與抑郁癥發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)，但ADC值與HAMD量表評分并無相關(guān)性。