王 濤 徐 雋 陽 波 李世軍

1.四川省第四人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610016)

2.四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科(四川 成都 610110)

腦腫瘤是一種發(fā)生于顱內(nèi)的腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。腦腫瘤可發(fā)生于任何年齡，成人以大腦的腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤多見。小兒則以小腦的星形細(xì)胞瘤、蝶鞍部的顱咽管瘤最為常見[1-4]。對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行分析并確定相應(yīng)的治療方式，有利于提高患者的預(yù)后。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，影像學(xué)技術(shù)不斷成熟，逐步成為檢查及診斷腦腫瘤的第一步選擇[5-6]。腦腫瘤的影像學(xué)檢查方法具有多樣性，包括顱骨平片、腦血管造影、CT掃描檢查、MRI成像掃描、神經(jīng)核醫(yī)學(xué)檢查等[7]。其中最為常用的是MRI掃描檢查[8]，在對(duì)患者進(jìn)行MRI掃描時(shí)，會(huì)對(duì)患者進(jìn)行多角度的掃描，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行器官以及其他方面的連續(xù)掃描，且無輻射，具有安全性及分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[9]。磁共振MRS對(duì)于活體生物檢查時(shí)，沒有輻射，安全性高，不會(huì)影響生物本身，也是唯一無創(chuàng)的掃描技術(shù)，同時(shí)DWI成像速度較快，能反映水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，據(jù)相關(guān)研究表明，DWI聯(lián)合MRS掃描能有效提高檢測的準(zhǔn)確率[10]。為研究磁共振DWI聯(lián)合MRS對(duì)臨床患者進(jìn)行腦腫瘤檢查的具體價(jià)值，本研究對(duì)我院收治的126例腦腫瘤患者進(jìn)行臨床分析以及資料分析，內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院在2013年8月至2018年7月間收治的126例具確診的腦腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男性患者74例(58.73%)，女性患者52例(41.27%)。患者年齡為25～73歲，平均年齡為(51.85±6.04)歲；腫瘤具體包括：腦內(nèi)腫瘤中，50例膠質(zhì)瘤(參照WHO 2000年分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，Ⅰ～Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)28例)：8例星形細(xì)胞瘤(Ⅰ～Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)3例)，25例腦轉(zhuǎn)移瘤；顱內(nèi)腦外腫瘤中，43例腦膜瘤。本研究通過申報(bào)并得到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料真實(shí)且完整；患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它部位惡性腫瘤者；(MRI檢查禁忌癥者；患者及家屬對(duì)于研究不同意者。

1.2 方法對(duì)患者采用Siemens Verio 3.0T掃描儀，使用正交頭顱圈線，使患者姿勢(shì)為仰臥。對(duì)患者使用常規(guī)的MRI頭顱掃描檢查，然后通過DWI與MRS進(jìn)行分析?；颊呤褂么殴舱裥蠨WI橫軸位SE平面回波掃描，掃描參數(shù)：TR/TE 2800ms/95ms，視野20cm×20cm，矩陣128×128，層厚5mm， 無層間隔，b值選擇0和1000s/mm2兩個(gè)數(shù)值，掃描時(shí)間33s，將ADC圖片通過部分軟件技術(shù)進(jìn)行合成。而ADC具體值則采用ADC的計(jì)算公式進(jìn)行計(jì)算，ADC=In(SI1/SI2)/(bI1-bI2)，SI1代表b=0s/mm2、SI2代表b=1000s/mm2時(shí)的同一部位同一組織的信號(hào)強(qiáng)度值。對(duì)患者進(jìn)行MRI波譜檢查，同時(shí)采用點(diǎn)分辨表面線圈波普分析法(PRESS)分析，對(duì)具體信號(hào)的收集則需要采用化學(xué)位移選擇激勵(lì)法(CHESS)，TE/TR=135ms/1500ms，體素大小為2cm×2cm×2cm，共進(jìn)行1次激發(fā)，成像時(shí)間370s。波譜檢查患者身體狀況，其主要檢測為患者病灶實(shí)性部分以及周邊或健側(cè)正常組織，并避免檢測到患者腫瘤壞死以及其他附近部位的顱骨。同時(shí)完成對(duì)患者腦內(nèi)其他代謝物的測量并記錄，這其中為N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、含膽堿化合物(Cho)、肌酸(Cr)濃度。進(jìn)行MRS檢查時(shí)，在根據(jù)患者自身情況安排加強(qiáng)度的掃描，增強(qiáng)MRI掃描時(shí)使用高壓注射器將以2.0mL/s的速度向患者體內(nèi)注入釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，同時(shí)對(duì)患者持續(xù)注入15mL生理鹽水，完成全部注射后，再對(duì)患者進(jìn)行多項(xiàng)檢測，其中包括T1WI橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描。

1.3 觀察指標(biāo)(1)將126例患者的DWI、MRS掃描圖像以及具體數(shù)據(jù)進(jìn)行整合并使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行診斷，同時(shí)記錄評(píng)估分析的結(jié)果。(2)測量患者腦腫瘤區(qū)以及健側(cè)區(qū)腦組織的ADC值，同時(shí)參照DWI、T2WI以及病理檢查，記錄患者的NAA、Cho、Cr等值的具體變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，ADC值、腫瘤代謝物值等定量數(shù)據(jù)采用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)比較；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同腦腫瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較腦膜瘤患者的ADC平均值為(13.33±3.10)×10-4mm2/s，明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值(9.84±1.66)×10-4mm2/s，數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；腦轉(zhuǎn)移瘤患者平均ADC值為(12.12±2.84)×10-4mm2/s，明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值(9.17±1.72)×10-4mm2/s，數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；星形細(xì)胞瘤患者的ADC平均值為(13.67±3.12)×10-4mm2/s，相對(duì)于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值(9.35±1.65)×10-4mm2/s，星形細(xì)胞癌患者ADC值明顯偏高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；膠質(zhì)瘤患者平均ADC值為(1.20±0.18)×10-4mm2/s，明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值(0.67±0.05)×10-4mm2/s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 不同腦腫瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較 (±s，×10-4mm2/s)

表1 不同腦腫瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較 (±s，×10-4mm2/s)

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2.2 不同級(jí)別間星形細(xì)胞瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較星形細(xì)胞瘤I～Ⅱ級(jí)患者平均ADC值為(15.21±3.28)×10-4mm2/s，明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值(9.34±0.45)×10-4mm2/s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；星形細(xì)胞瘤Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)患者平均ADC值為(11.39±1.58)×10-4mm2/s，明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值(8.57±0.52)×10-4mm2/s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 不同級(jí)別間星形細(xì)胞瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較 (±s，×10-4mm2/s)

表2 不同級(jí)別間星形細(xì)胞瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較 (±s，×10-4mm2/s)

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2.3 不同級(jí)別膠質(zhì)瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較膠質(zhì)瘤I～Ⅱ級(jí)患者平均ADC值為(1.39±0.15)×10-4mm2/s，明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值(0.72±0.05)×10-4mm2/s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；膠質(zhì)瘤Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者平均ADC值為(1.14±0.17)×10-4mm2/s，明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值(0.74±0.03)×10-4mm2/s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 腦腫瘤患者代謝狀況比較腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及星形細(xì)胞瘤NAA/Cr、NAA/Cho均明顯低于正常腦組織NAA/Cr、NAA/Cho水平，而Cho/Cr高于正常腦組織Cho/Cr水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；星形細(xì)胞瘤的NAA/Cho和NAA/Cr水平明顯高于腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤，而腦膜瘤的Cho/Cr高于星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤的NAA/Cho、NAA/Cr水平均低于Ⅰ～Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；膠質(zhì)瘤的NAA/Cr、NAA/Cho水平均低于轉(zhuǎn)移瘤且高于腦膜瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者，其中7例Lac峰以及11例LIP峰；對(duì)于腦膜瘤患者，其中3例Lac峰、8例Lac和3例Ala峰；對(duì)于星形細(xì)胞癌患者，其中9例Lac峰、3例Lip峰；對(duì)于膠質(zhì)瘤患者，其中2例Lip峰、6例Lac峰、1例Ala峰，見表4。見圖1～圖5。

表3 不同級(jí)別膠質(zhì)瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較 (±s，×10-4mm2/s)

表3 不同級(jí)別膠質(zhì)瘤與其對(duì)側(cè)正常組織ADC值比較 (±s，×10-4mm2/s)

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表4 腦腫瘤患者代謝狀況比較 (±s)

表4 腦腫瘤患者代謝狀況比較 (±s)

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圖1 正常腦組織MRS圖像。圖2～圖3 為同一患者，男，24歲，星形細(xì)胞瘤患者。圖2 DWI未見明顯彌散受限；圖3 MRS病灶區(qū)NAA峰明顯減低，Cho峰升高，Cho/NAA比值＞2。圖4～圖5 為同一患者，男，61歲，右側(cè)顳島，葉、額葉高級(jí)別星形細(xì)胞瘤。圖4 DWI輕度彌散受限；圖5 MRS NAA/Cho明顯倒置，并見Lac峰。

3 討 論

腦腫瘤是一種生長在顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)較為多見的疾病，患者的臨床癥狀多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫[11]。腦瘤的發(fā)生率較高，約占全身各種腫瘤的1%～3%[12]。CT和MRI掃描檢查是腫瘤影像學(xué)檢查中最常見的檢查方式，有相關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道，MRI掃描檢查較CT掃描檢查對(duì)軟組織的分辨率更佳[13]。MRI掃描不僅具有無創(chuàng)性、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，還能通過多角度、多方位對(duì)病灶位置進(jìn)行顯示，明確病灶周圍血供以及病灶大小等情況。近年來臨床對(duì)于患者腦部檢查通常使用MRI常規(guī)掃描，但是MRI常規(guī)掃描對(duì)患者疾病的具體情況反映不準(zhǔn)確，容易造成診斷上的誤差[14]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，同時(shí)MRI技術(shù)也不斷提升，近年來臨床上對(duì)彌散加權(quán)成像(DWI)和波譜成像(MRS)的運(yùn)用越來越多，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)[15]，DWI和MRS對(duì)于患者檢查中樞神經(jīng)方面的疾病有極其重要的作用，同時(shí)具有極高的診斷價(jià)值，尤其是在對(duì)腦腫瘤疾病的檢查中優(yōu)勢(shì)更明顯。為此，本研究在MRI常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上采用磁共振DWI聯(lián)合MRS進(jìn)行檢查，并參照既往相關(guān)研究探討磁共振DWI聯(lián)合MRS在診斷腦腫瘤中的臨床價(jià)值[16]。

磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)與常規(guī)核磁共振成像 (MRI) 相比，DWI是以水分子運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的，可對(duì)腦部基本生理狀態(tài)信息進(jìn)行反映[17]。DWI為磁共振技術(shù)的擴(kuò)展，具體體現(xiàn)組織內(nèi)水分子擴(kuò)散的情況，同時(shí)DWI有很快的成像速度，能夠更好地對(duì)患者腦部腫瘤進(jìn)行診斷[18]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)分析得出，DWI對(duì)急性腦梗死有很高的敏感性以及特異性[19]。同時(shí)對(duì)于患者進(jìn)行多方面的掃描檢測，能夠診斷患者腦部中腫瘤、創(chuàng)傷等其他病理特征。通過對(duì)患者疾病的診斷，對(duì)患者疾病的惡性情況具有精確的評(píng)價(jià)[20]。DWI上信號(hào)時(shí)間將會(huì)受多個(gè)因素的影響，其中包括擴(kuò)散敏感梯度場、擴(kuò)散敏感梯度場維持時(shí)間、水分子在組織中的自由擴(kuò)散度等，其中擴(kuò)散敏感度越大，體現(xiàn)正常組織與病變組織的對(duì)比度也提高，DWI的敏感度將會(huì)提高[21]。常用SEEPI DWI序列中，b值為1000s/mm2。對(duì)所得DWI圖像與ADC值的變化情況進(jìn)行匹配，從而對(duì)組織間的彌散狀況進(jìn)行準(zhǔn)確反映。使用DWI以及ADC有利于提高腦瘤患者在腦部區(qū)域的檢測準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，腦膜瘤患者平均ADC值明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值；腦轉(zhuǎn)移瘤患者平均ADC值明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值；星形細(xì)胞瘤患者平均ADC值明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值；膠質(zhì)瘤患者平均ADC值明顯高于對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值，與朱秀芳等[22]、樊秋菊等[23-24]的研究結(jié)果報(bào)道基本一致。該研究結(jié)果表明，根據(jù)ADC值的不同，可對(duì)腦腫瘤良惡性進(jìn)行鑒別，腫瘤部位ADC值高于對(duì)側(cè)的原因可能是由于T2值的延長抵消了腫瘤水腫區(qū)的擴(kuò)散增加，使得DWI信號(hào)不明顯，從而使腫瘤信號(hào)更突出。

磁共振波譜分析(MRS)對(duì)活體生物檢查時(shí)，沒有輻射，安全性高，不會(huì)影響生物本身，也是唯一無傷的掃描技術(shù)；其是通過磁共振成像技術(shù)和磁共振波普技術(shù)相結(jié)合和改進(jìn)下形成的，是新型的診斷方法[24]。目前在臨床上使用技術(shù)為1H-MRS技術(shù)。通過1H-MRS技術(shù)檢測患者腦部的代謝物，其中包括N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、肌酸復(fù)合物(Cr)、膽堿(Cho)、乳酸(Lac)和脂質(zhì)(Lip)等，通過檢測的結(jié)果對(duì)腦部腫瘤進(jìn)行定性和分級(jí)[25]。除低度惡性膠質(zhì)病、病灶小于采集范圍、浸潤腫瘤外，其他腦部腫瘤均在神經(jīng)元受損的情況下NAA降低；腫瘤惡性程度越高，Cho的升高越明顯，但腫瘤壞死區(qū)除外；組織能量代謝物升高時(shí)Cr降低；腫瘤級(jí)別越高，峰越高，Lac升高越明顯。本研究結(jié)果顯示，腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及星形細(xì)胞瘤NAA/Cr、NAA/Cho水平均明顯低于正常腦組織，而Cho/Cr水平高于正常腦組織；NAA/Cho和NAA/Cr水平比較星形細(xì)胞瘤明顯高于腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膜瘤，而Cho/Cr比較腦膜瘤明顯高于星形細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤；膠質(zhì)瘤的NAA/Cr、NAA/Cho水平均低于轉(zhuǎn)移瘤且高于腦膜瘤，Ⅲ～Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤的NAA/Cho、NAA/Cr水平均低于Ⅰ～Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤[26]。本研究結(jié)果表明，1H-MRS對(duì)腫瘤惡性程度分級(jí)上具有鑒別價(jià)值，與Akihiko等[27]、朱曉玲等人[28]研究結(jié)果一致。有相關(guān)資料顯示，一些特征波峰的出現(xiàn)，能夠幫助患者進(jìn)行更好的腫瘤診斷，丙氨酸峰的出現(xiàn)也可能預(yù)示腦膜癌的出現(xiàn)，而Lac峰和Lip峰通常出現(xiàn)在高級(jí)別星形細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤中。本研究結(jié)果顯示，腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，Lip峰為主(11例)；腦膜瘤患者中，Lac峰為主(8例)；星形細(xì)胞瘤患者中，Lac峰為主(9例)；膠質(zhì)瘤患者中，Lac峰為主(6例)。本研究結(jié)果表明，MRS能有效對(duì)腫瘤惡性程度進(jìn)行分級(jí)；DWI能對(duì)患者腦部進(jìn)行多方面檢測，其中包括腦膿腫、腫瘤情況等。通過兩者的聯(lián)合檢測，能夠更加全面準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診斷，彌補(bǔ)常規(guī)檢測中的不足，提高臨床對(duì)腦腫瘤的診斷及鑒別診斷效果[29]。

綜上所述，磁共振DWI聯(lián)合MRS對(duì)于腦腫瘤患者的檢查，不僅對(duì)腦腫瘤具有一定的診斷和鑒別診斷價(jià)值，且結(jié)合MRI常規(guī)檢查可對(duì)腫瘤惡性程度進(jìn)行分級(jí)以及定性分析，通過專業(yè)醫(yī)師正確的判斷以及對(duì)癥狀的診斷，在臨床上效果好，具有一定的推廣價(jià)值。但由于研究時(shí)間限制，研究患者的人數(shù)不能代表全部患者，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步深入研究，使患者能夠得到更好的診斷。