李文慧

(灤州市人民醫(yī)院,灤州 063700)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)是好發(fā)于兒童的由肺炎支原體感染引起的一種常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎,具有一定的自限性,大多數(shù)經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療后病情可得到有效控制[1]。但仍有部分患者遷延不愈,在大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療1周后,病情仍持續(xù)進(jìn)展,癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行性加重,或有多系統(tǒng)并發(fā)癥,即為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)[2]。RMPP嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,甚至危及生命[3]。目前,臨床上仍以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)為首選治療藥物,配合糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白等藥物及纖維支氣管鏡灌洗術(shù)[4]。但 RMPP治療難度較大,藥物治療效果不甚理想,纖維支氣管鏡灌洗術(shù)有引起侵入性損傷、支氣管痙攣、喉頭水腫、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)[5]。近年來(lái),艾灸治療社區(qū)獲得性肺炎的療效日益突出,且安全性高,易于操作,具有良好的應(yīng)用前景[6]。基于此,本研究采用艾條灸背俞穴聯(lián)合西藥治療肺脾氣虛型兒童RMPP,觀察其療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年10月灤州市人民醫(yī)院收治的RMPP患者64例。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組32例。試驗(yàn)期間,對(duì)照組有2例因病情加重轉(zhuǎn)院而脫落,觀察組有 1例因病情加重轉(zhuǎn)院而脫落。最終共61例患者完成本試驗(yàn),其中對(duì)照組30例,觀察組31例。兩組性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)》[7]中 RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。①咳嗽、發(fā)熱,胸部 DR或CT提示肺部實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)改變;②確定為肺炎支原體感染;③經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療1周后,體溫未得到有效控制,癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)仍加重。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定肺脾氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為久咳不愈,畏寒易感,反復(fù)低熱,納差便溏;次癥為自汗,神疲氣少,面色少華;舌淡,苔白膩或白滑,脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡5～12歲;③能堅(jiān)持艾條灸及西醫(yī)治療者;④意識(shí)清醒,生命體征平穩(wěn);⑤患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重型 RMPP,有多系統(tǒng)并發(fā)癥者;②合并其他病原體感染者;③對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏者;④?chē)?yán)重心肺功能不全或肝腎功能不全者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)期間病情明顯加重或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;②患者或監(jiān)護(hù)人明確提出退出試驗(yàn)者;③試驗(yàn)期間使用其他治療藥物者;④資料不全,影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予西藥治療。阿奇霉素片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960167)口服,10 mg/kg,每日1次,服用3 d后停藥4 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程;甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130303)靜滴,2 mg/kg,每日1次,治療5 d后劑量降低為1 mg/kg,再治療2 d,共治療7 d。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,加用艾條灸背俞穴。取雙側(cè)肺俞、脾俞?；颊吒┡P位,暴露背部皮膚;患者監(jiān)護(hù)人在旁安撫患者,確保其在安靜狀態(tài)下順利接受艾條灸治療;醫(yī)生點(diǎn)燃艾條后,對(duì)準(zhǔn)所選穴位,距離皮膚3 cm左右進(jìn)行艾條灸,每穴灸10 min左右,以患者局部皮膚潮紅、溫?zé)釤o(wú)灼痛感為度[9]。隔日施灸1次,連續(xù)治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組患者的咳嗽緩解時(shí)間、退熱時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間。②治療前后,對(duì)兩組患者進(jìn)行肺功能檢測(cè),記錄最大呼氣流量(peak expiratory flow, PEF)占預(yù)計(jì)值百分比、第 1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second, FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比等肺功能指標(biāo)。③治療前后,抽取兩組患者空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1, HMGB1)、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

顯效:患者癥狀體征明顯好轉(zhuǎn),胸部X線攝片提示實(shí)變影基本消失。

有效:患者癥狀體征有所改善,胸部X線攝片檢查實(shí)變影較治療前改善。

無(wú)效:患者癥狀體征及胸部X線攝片檢查無(wú)好轉(zhuǎn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較用成組t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布或方差齊性的計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率 96.8%,高于對(duì)照組的 76.7%(χ2=5.40,P＜0.05)。詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后癥狀、體征改善時(shí)間比較

觀察組患者的咳嗽緩解時(shí)間、退熱時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后癥狀、體征改善時(shí)間比較 (±s,d)

表3 兩組治療前后癥狀、體征改善時(shí)間比較 (±s,d)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 咳嗽緩解時(shí)間 退熱時(shí)間 肺部啰音消失時(shí)間對(duì)照組 30 6.47±1.76 3.43±1.38 8.37±2.46觀察組 31images/BZ_7_1682_1160_1701_1209.png4.48±1.63images/BZ_7_1916_1160_1934_1209.png2.45±1.12images/BZ_7_2167_1160_2185_1209.png5.97±2.23

3.4.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前,兩組患者PEF占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者PEF占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比均升高(P＜0.05),觀察組 PEF占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 (±s,%)

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 (±s,%)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 PEF占預(yù)計(jì)值百分比FEV1占預(yù)計(jì)值百分比對(duì)照組 30 治療前 62.14±8.08 67.26±5.77治療后images/BZ_7_1886_2095_1905_2144.png74.88±9.10images/BZ_7_2190_2095_2209_2144.png79.53±8.78觀察組 31 治療前 60.09±7.25 67.89±6.62治療后images/BZ_7_1886_2239_1924_2288.png84.77±8.93images/BZ_7_2190_2239_2228_2288.png85.99±9.04

3.4.4 兩組治療前后血清HMGB1、sTREM-1水平比較

治療前,兩組患者血清HMGB1、sTREM-1水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清HMGB1、sTREM-1水平均降低(P＜0.05),觀察組血清HMGB1、sTREM-1 水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表 5。

表5 兩組治療前后血清HMGB1、sTREM-1水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清HMGB1、sTREM-1水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 HMGB1(ng/mL)images/BZ_7_2097_2815_2228_2864.pngsTREM-1對(duì)照組 30 治療前 74.97±8.31 16.99±2.39治療后images/BZ_7_1893_2959_1912_3008.png51.10±6.89images/BZ_7_2194_2959_2213_3008.png13.13±1.97觀察組 31 治療前 76.29±8.46 16.73±2.24治療后images/BZ_7_1893_3103_1931_3152.png39.98±5.98images/BZ_7_2194_3103_2232_3152.png10.91±1.38

4 討論

難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,目前認(rèn)為其主要與肺炎支原體耐藥性增強(qiáng)、免疫損傷等相關(guān)。在我國(guó),兒童肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的耐藥率約為90%,這極大增加了RMPP發(fā)生率[11]。肺炎支原體感染可刺激B細(xì)胞過(guò)度激活、增殖,使特異性抗體產(chǎn)生增加,這些抗體作用于相應(yīng)組織,導(dǎo)致自身免疫損傷;肺炎支原體感染可使細(xì)胞因子過(guò)度生成,這些細(xì)胞因子結(jié)合于靶細(xì)胞膜上特異性受體,發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng),導(dǎo)致過(guò)強(qiáng)的免疫炎性反應(yīng),引起肺部損傷[12]。此外,合并其他病原體感染、黏液高分泌、高凝狀態(tài)等亦是引起兒童RMPP的重要因素。

近年來(lái),HMGB1、sTREM-1在兒童RMPP發(fā)病中的作用得到廣泛關(guān)注。HMGB1是一種高度保守的非組蛋白核蛋白,在炎癥過(guò)程中起重要作用。HMGB1可通過(guò)促進(jìn)核因子-κB核轉(zhuǎn)位誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡及自噬,導(dǎo)致腫瘤壞死因子-α、白介素-1等促炎因子的釋放,這些促炎因子可進(jìn)一步促進(jìn) HMGB1釋放,形成炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)[13]。HMGB1還可介導(dǎo)脂多糖引起的肺損傷,并促進(jìn)微血管形成,以增強(qiáng)細(xì)胞遷移、增殖,促進(jìn)炎癥反應(yīng)進(jìn)程[14]。有研究表明,RMPP患者支氣管肺泡灌洗液中HMGB1水平明顯高于普通MPP患者,且支氣管肺泡灌洗液中HMGB1水平與RMPP患者血清中炎癥指標(biāo)水平變化呈正相關(guān)[15]。sTREM-1是免疫球蛋白超受體家族成員,為多種感染敏感的血清標(biāo)志物。其能通過(guò)轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)鈣離子、誘導(dǎo)磷脂酶酪氨酸細(xì)胞表面的激酶的方式促使吞噬細(xì)胞生成炎性因子,抑制抗炎介質(zhì)表達(dá),并通過(guò)正反饋調(diào)節(jié)擴(kuò)大炎癥反應(yīng)[16]。研究表明,MPP患者血清sTREM-1水平明顯升高,經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后,sTREM-1水平明顯下降[17]?？梢?jiàn),HMGB1、sTREM-1水平可反映RMPP病情嚴(yán)重程度,與RMPP發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后密切相關(guān)。

RMPP屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”“咳嗽”范疇,病位在肺,與脾、腎相關(guān)。本病病程較長(zhǎng),遷延不愈,久咳傷肺,子耗母氣,肺病及脾,或治療前期多用抗生素及清熱解毒之藥,易損肺脾之氣,則見(jiàn)肺脾氣虛之證候,使肺宣降失常、痰濁壅阻氣道,出現(xiàn)久咳、咳痰無(wú)力、少氣懶言、納差、惡心、大便不調(diào)、腹脹等癥[18]。且小兒具有“肺常不足”“脾常不足”的生理特點(diǎn),可見(jiàn)肺脾氣虛是本病的常見(jiàn)證型,治療應(yīng)以補(bǔ)肺益氣、健脾化痰為原則。

本研究選用艾條灸治療兒童RMPP肺脾氣虛證。艾條灸有溫陽(yáng)益氣、溫通經(jīng)脈之效,適于虛、寒之證。其以溫達(dá)補(bǔ)、以溫促通,通補(bǔ)結(jié)合,用于RMPP的治療可補(bǔ)而不滯,不戀邪于肺。且艾條灸溫暖舒適,患者可接受度高,尤其適于兒童疾患?，F(xiàn)代機(jī)制研究表明,艾灸可能是通過(guò)激活瞬時(shí)受體電位香草酸 1,發(fā)揮抗炎效應(yīng),調(diào)節(jié)人體免疫,治療炎性疾病[19]。

肺俞、脾俞為本研究所選灸穴,分別是肺、脾之背俞穴。肺俞是肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之穴,治肺疾要穴之一,可調(diào)理肺氣、補(bǔ)勞清熱?，F(xiàn)代研究表明,針灸肺俞后可增加肺通氣量、肺活量及耗氧量,改善呼吸功能和代謝功能,并改善粒細(xì)胞吞噬細(xì)胞集落刺激因子的作用,增強(qiáng)機(jī)體殺菌能力,促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收[20]。脾俞內(nèi)應(yīng)脾臟,可健脾益氣、化痰利濕,又合培土生金之意。汪洪燕等[21]對(duì)MPP患者予肺俞、脾俞、腎俞拔罐治療,發(fā)現(xiàn)其可明顯縮短治療周期,改善其免疫功能。肺俞、脾俞相配,共奏補(bǔ)肺健脾、益氣祛痰之功。

本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,觀察組患者的咳嗽緩解時(shí)間、退熱時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組,兩組患者 PEF占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比均升高,且觀察組PEF占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比高于對(duì)照組。這說(shuō)明,加用艾條灸背俞穴治療肺脾氣虛型兒童 RMPP可進(jìn)一步提高臨床療效,縮短癥狀、體征改善時(shí)間,改善肺功能。治療后,兩組血清HMGB1、sTREM-1水平均降低,觀察組血清HMGB1、sTREM-1水平低于對(duì)照組。這提示,艾條灸背俞穴可降低肺脾氣虛型RMPP患者血清HMGB1、sTREM-1水平,艾條灸背俞穴聯(lián)合西藥治療RMPP肺脾氣虛證的療效顯著可能與此相關(guān)。

綜上所述,艾條灸背俞穴聯(lián)合西藥治療肺脾氣虛型兒童RMPP的療效確切,可縮短癥狀、體征改善時(shí)間,改善肺功能,其作用機(jī)制可能與降低血清 HMGB1、sTREM-1水平有關(guān)。