丹靜靜 陶樹東 黃永望

聲帶振動產(chǎn)生的只是一些較弱的單調(diào)基音，經(jīng)共鳴腔作用后才能形成悅耳的聲音。共鳴腔是由喉腔(聲門上區(qū))、咽腔、口腔、鼻腔、鼻竇以及它們的附屬器官所組成，這些結構的任何改變，都可能對嗓音共鳴產(chǎn)生影響。其中鼻腔共鳴發(fā)生在鼻腔、鼻竇，在發(fā)非鼻音時，軟腭抬起，關閉鼻咽通道，氣流從口腔呼出；在發(fā)鼻音時，軟腭下垂，開放鼻咽通道，氣流從鼻腔呼出。在漢語系統(tǒng)中，只有/m/、/n/、/ng/三個鼻音需要鼻腔共鳴，自然的言語聲要求適度的鼻音。

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(functional endoscopic sinus surgery, FESS)雖屬于微創(chuàng)手術，但仍不同程度地改變了鼻腔和鼻竇的結構，尤其是鼻道竇口復合體周圍的解剖結構，理論上將影響鼻腔共鳴，進而影響患者的語音音色。本研究通過客觀評估慢性鼻竇炎男性患者FESS前后的鼻腔共鳴功能，探討FESS手術對慢性鼻竇炎男性患者鼻音的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 2017年6月至2019年8月在天津市第三中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科因慢性鼻竇炎行全組鼻竇開放術的男性患者60例(FESS組)，年齡28～45歲，平均37.57±5.31歲。選取本院學生及職工60例為正常對照組，男性，年齡22～48歲，平均36.48±7.56歲。兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，所有測試對象簽署知情同意書。

入選標準：智力正常，發(fā)育正常，以漢語普通話為其交流語言，不是來自/n/、/l/不分的方言區(qū)，未經(jīng)過專業(yè)發(fā)聲訓練及歌唱訓練等；鼻腔無明顯息肉，鼻中隔無明顯偏曲，鼻咽部無明顯異常；口腔及咽喉部結構和功能正常，無聽力障礙，無呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。正常對照組無嗓音、言語等障礙；FESS組符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)的診斷標準[1]。排除標準：鼻息肉患者；合并有唇裂、腭裂或唇腭裂患者；既往有鼻部、鼻咽部、軟腭手術史或腭咽成形術患者；并發(fā)血液、心臟、胸部、腹部等全身系統(tǒng)疾病及其它手術禁忌癥的患者；長期酗酒和3個月內(nèi)服用過影響精神和神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者；FESS后不能完成隨訪。

1.2FESS手術及隨訪 FESS組患者均由同一人采用從前到后進路(Messerklinger術式)行全組鼻竇開放術，術后鼻腔填塞甲殼素止血敷料及止血海綿，術后常規(guī)予抗生素靜脈點滴2～3天以預防感染，術后24～48小時取出鼻腔填塞物，給予生理鹽水鼻腔沖洗2次/日，鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻2次/日。術后2周、1月、2月、3月時行鼻內(nèi)鏡檢查，清理竇腔積聚的粘液、假膜、結痂及形成阻塞的囊泡等。

1.3鼻腔共鳴評估方法 FESS組患者于術前2天內(nèi)、術后2周、術后3月分別行鼻腔共鳴功能的評估，檢查前均進行生理鹽水鼻腔沖洗，鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔分泌物。對照組評估一次。采用美國Kay公司的Nasometer Ⅱ6450型鼻流計進行鼻腔共鳴功能評估。測試室的背景噪聲≤40 dB A。患者取正坐位，戴上頭套，將隔音板垂直面部置于上唇與前鼻孔之間，緊貼皮膚，阻止氣流通過，并使上下麥克風位于面部正中線處。要求患者用平時說話的音調(diào)和響度朗讀測試材料，每個語句重復朗讀三次，間隔1秒，將每個語句三次測得的平均鼻音率的均值作為其測試結果。如果測試語句的平均鼻音率較其他兩次明顯異常(±20%)或者出現(xiàn)錯誤則重新錄音。測試者及分析者均為同一人。

測試材料為含鼻輔音成分不同的三個語句，分別為：“我和爸爸吃西瓜”(非鼻音句，鼻輔音為0%)、“我和媽媽喝牛奶”(口鼻音句，鼻輔音為57%，接近日常對話的音素成分)、“媽媽、妹妹和奶奶喝牛奶”(鼻音句，鼻輔音為80%，特點是存在大量的鼻輔音)[2]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，變量進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，采用t檢驗。

2 結果

FESS組中1例患者術后撤出鼻腔填塞物時可見少許活動性出血，予1%麻黃素滴鼻液噴鼻后血止。其余患者均無感染、出血及其它并發(fā)癥。

正常對照組及FESS組手術前后各測試句的鼻音率見表1，可見，F(xiàn)ESS組術前、術后2周及術后3月非鼻音句的鼻音率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.597，P=0.931，P=0.248)；FESS組術前口鼻音句、鼻音句的鼻音率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2周時，口鼻音句、鼻音句的鼻音率較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但仍低于對照組(P<0.05)；術后3月時，口鼻音句及鼻音句的鼻音率較術后2周升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與對照組比較沒有明顯差異(P=0.326，P=0.175)。

表1 正常對照組及FESS組手術前后鼻音率值

3 討論

鼻音是語音的組成部分之一，鼻音正常與否直接關系到語音質(zhì)量的好壞[3]。目前較廣泛采用的鼻音客觀評估聲學指標為鼻音率(nasalance score)[4]，通過分別測量鼻腔和口腔的聲能水平來計算鼻腔能量的比例，即鼻腔聲能與鼻腔聲能、口腔聲能之和的比值，反映發(fā)音時鼻音成分的多少，以客觀評估鼻腔共鳴功能。

國外有關FESS對鼻音影響的研究結論不盡一致，多數(shù)學者認為，鼻竇炎術后鼻音率會升高。Hong等(1997)對26例多發(fā)性鼻息肉患者FESS前后鼻音句的鼻音率進行測量，結果顯示術前患者的鼻音率為45.7%，術后3周鼻音率為57.8%，超過正常值(鼻音率54.7%)。Soneghet 等[5]通過研究40例慢性鼻竇炎患者FESS前后鼻音句的鼻音率發(fā)現(xiàn)，術前鼻音率為38.0%，術后2天鼻音率降低為33.8%，術后4～5周鼻音率明顯增加到42.9%，認為FESS雖為功能性手術，但對鼻音仍有一定影響。Amer等[6]對23例鼻竇炎患者FESS前后鼻音句和非鼻音句的鼻音率研究顯示，術后1月時鼻音句和非鼻音句的鼻音率均升高，術后3月基本恢復到術前水平。Kim等[7]采用鼻音句和非鼻音句對11例鼻竇炎患者FESS手術前后鼻音率研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ESS術后1月鼻音率升高，術后3個月時恢復到術前水平，認為鼻竇手術會改變共鳴腔的形狀，從而在術后早期對鼻音率產(chǎn)生影響，但隨著術腔恢復，鼻音率恢復到術前水平，提示FESS對鼻音的影響是暫時的。江榮山等[8]對81例慢性鼻竇炎患者研究后指出，無論患者是否合并鼻息肉、過敏性鼻炎，F(xiàn)ESS術后6個月鼻音率升高。樂建新等[9]采用鼻音句“密密麻麻，慢慢騰騰”對慢性鼻竇炎鼻息肉患者FESS手術前后鼻音率研究發(fā)現(xiàn)：術后1個月Ⅱ型1期患者鼻音率即恢復正常，II型2期、3期及III型患者鼻音率均明顯改善，但仍低于正常值；術后3個月Ⅱ型2期、3期患者鼻音率達正常值下限，Ⅲ型患者仍未恢復正常。2007年樂建新[10]再次采用該鼻音句對慢性鼻竇炎患者FESS前后的鼻音率進行研究，發(fā)現(xiàn)手術對Ⅰ型1期患者的鼻音率沒有明顯影響，Ⅰ型2期和Ⅰ型3期患者在術前及術后1個月鼻音率較正常人低，直到術后3月術腔上皮化后鼻音才恢復正常；提示FESS術后不能立即改善鼻音狀況，鼻音在較長一段時間內(nèi)仍表現(xiàn)異常。

本研究中，F(xiàn)ESS組術前、術后2周及術后3月非鼻音句的鼻音率與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。非鼻音句不含鼻輔音，發(fā)音時軟腭抬起，關閉鼻咽通道，氣流從口腔呼出，主要評估患者腭咽閉合情況；本文兩組測試對象的腭咽閉合情況是正常的，故非鼻音句的鼻音率在兩組中沒有顯著差異。FESS組術前口鼻音句、鼻音句的鼻音率明顯低于對照組，考慮鼻竇炎患者的鼻腔、鼻竇粘膜炎性腫脹，阻礙了氣流在鼻腔的傳遞，使鼻流計在收集發(fā)音時鼻腔傳出的聲能減小。術后2周時，F(xiàn)ESS組口鼻音句、鼻音句的鼻音率較術前明顯改善，但仍低于對照組，考慮FESS術后清除了病變組織，重建了鼻腔鼻竇通氣引流，粘膜炎癥消退，鼻腔氣流阻力減少，鼻音能量較術前有所增強，但術后術腔粘膜腫脹，囊泡增生，鼻腔、鼻竇的共鳴特性尚未完全恢復，鼻音較對照組仍有所下降；同時也可能因為軟腭的反饋調(diào)節(jié)作用，術后改變了患者長期鼻塞、閉塞性鼻音情況，鼻音明顯增強，通過聽覺-軟腭反饋調(diào)節(jié)機制，使鼻音有所下降[9,10]。術后3月時，F(xiàn)ESS組口鼻音句及鼻音句的鼻音率較術后2周改善，恢復到正常值；可能的原因是術后3月時，術腔已上皮化，粘膜腫脹消退，鼻腔鼻竇通氣引流已恢復正常。

綜上所述，F(xiàn)ESS對不伴鼻息肉的慢性鼻突炎男性患者的鼻音有一定影響，對職業(yè)用聲者行FESS手術前必須告知手術對語音的可能影響。但不同的鼻竇手術以及患者年齡、性別對鼻音的影響及長期效果，仍需進一步研究。