趙喜紅 王運(yùn)升 帕麗達(dá)·木塔西 劉琦

1 病例資料

患者,男，45歲，維吾爾族，因“發(fā)現(xiàn)右耳后漸大腫物1月”入院，自訴1月前發(fā)現(xiàn)右耳后皮下腫物，約蠶豆大，無疼痛；半月內(nèi)增大至雞蛋大小，伴疼痛，呈持續(xù)脹痛隱痛，表面皮膚散在破潰滲出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示炎性包塊可能。顳骨CT提示右乳突軟組織混合型腫物。給予抗炎治療10余天，右耳后腫物繼續(xù)增大并伴有糜爛、出血，疼痛加重，影響睡眠，右耳聽力逐漸下降、耳悶，轉(zhuǎn)伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院治療。既往人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽性，明確診斷獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)10余年，已行高效抗逆轉(zhuǎn)病毒(HAART)治療4年;有病毒性肝炎病史3年(具體類型不詳)，未行抗病毒治療；心臟病病史3年，高血壓病史2年，規(guī)律服藥降壓治療。體檢：全身皮膚、鞏膜無黃染，雙頸部可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右耳乳突及顳區(qū)隆起腫物，大小約12 cm×13 cm，顳區(qū)質(zhì)軟，乳突區(qū)質(zhì)硬，腫物活動(dòng)差，壓痛明顯，將耳廓推向前下呈外展位，腫物表面皮膚血管擴(kuò)張，散在破潰、出血、糜爛、滲出及黃苔附著，耳廓上部腫物突出明顯，耳輪角前皮膚破潰大小約6 cm×6 cm，外耳道口腫脹閉鎖(圖1)。輔助檢查：HIV病毒抗體陽性，戊肝抗體IgG陽性，丙肝抗體陽性，乙肝e抗體和核心抗體陽性。胸部X片示右下肺圓形密度增高影(建議CT進(jìn)一步檢查)，淺表淋巴結(jié)超聲檢查顯示：雙側(cè)頸部及右耳后多發(fā)低回聲團(tuán)，考慮為腫大淋巴結(jié)。顳骨CT示(圖2)：右側(cè)顳部見巨大團(tuán)塊影，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化影，病灶較大層面約77 cm×97 cm，CT值15～40 HU，相應(yīng)軟組織腫脹，周圍脂肪間隙密度增高，右側(cè)外耳道受累，管道變窄，骨性外耳道骨質(zhì)未見破壞，兩側(cè)乳突氣化良好，兩側(cè)鼓室、鼓竇、聽骨、半規(guī)管、耳蝸、內(nèi)聽道未見明顯異常。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期右側(cè)顳部病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見穿行的細(xì)小血管影，CT值均值約為65 HU，內(nèi)見斑片未強(qiáng)化影，門脈及延遲掃描病灶持續(xù)強(qiáng)化。右耳腫物表面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌陽性。右耳顳部腫物穿刺鏡下見惡性腫瘤細(xì)胞，病理檢查：非霍奇金氏B細(xì)胞淋巴瘤(高級(jí)別，侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤)；免疫組化染色結(jié)果：BCL-6(+)、CD3(—)、CD5(—)、CD10(—)、CD20(—)、CD21(—)、CD68(+)、Ki-67(Li 70%)mum-1(—)(圖3)。診斷：①右耳顳區(qū)非霍奇金氏B細(xì)胞淋巴瘤(高級(jí)別，侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤);②獲得性免疫缺陷綜合癥;③慢性丙型肝炎;④乙戊型肝炎既往感染者;⑤低蛋白血癥;⑥高血壓2級(jí)很高危;⑦高血壓心臟病。

圖1 右耳顳區(qū)淋巴瘤外觀

圖2 患者顳骨三維CT+增強(qiáng)圖像

圖3 耳顳區(qū)組織病理HE染色

入院后給予靜脈注射頭孢曲松鈉1 g，每12小時(shí)一次，促進(jìn)骨髓造血脫氧核苷酸鈉注射液6 ml，一日一次靜脈滴注，人白蛋白20 g，一日一次靜脈滴注，鹽酸曲馬多緩釋片100 mg，一日兩次口服；住院第3天腫物破潰出血給予持續(xù)加壓包扎止血，腫物迅速增大，呈“爆炸式”生長(zhǎng)，破潰、滲出增多。血液科給予COP(治療非霍奇金淋巴瘤的經(jīng)典療法)方案化療：環(huán)磷酰胺800 mg/m2靜脈滴注，第1天，長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2靜脈滴注，第1天，潑尼松100 mg口服第1～5天，21天后重復(fù)治療。化療過程中無發(fā)熱，出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐反應(yīng)，給予胃黏膜保護(hù)等對(duì)癥處理。首次化療中腫物破潰裂開，深約6 cm，化療后腫物無進(jìn)一步增大，右側(cè)乳突區(qū)及耳屏前腫物部分塌陷變小，顳區(qū)腫物破潰糜爛加重、滲出多，創(chuàng)面腐臭味，整個(gè)腫物表面未見正常皮膚；給予生理鹽水沖洗滲出物，雙氧水清洗創(chuàng)面，碘伏沖洗，最后1%利多卡因噴灑浸潤(rùn)麻醉后，逐次小塊切除腐爛組織。第一療程化療后右側(cè)顳區(qū)上部腫塊基本切除，顳區(qū)筋膜部分裸露，表面少量炎性肉芽，右乳突區(qū)耳屏前腫塊塌陷變小，耳廓外展成“垂落”狀(圖4a)。第二次化療期間，切除右耳顳區(qū)腫物糜爛壞死，耳廓僅小部分附著(圖4b)，局部浸潤(rùn)麻醉下離斷連接，去除耳廓，耳道口腫脹閉鎖?，F(xiàn)發(fā)病3月余,右耳顳區(qū)無腫物及耳廓，筋膜外露，大小約15 cm×15 cm，表面部分炎性肉芽及滲出(圖4c)?，F(xiàn)等待第三次化療，隨訪中，全身一般情況良好。

圖4 艾滋病并乙丙戊型肝炎繼發(fā)右耳顳區(qū)巨大淋巴瘤1例外觀圖像 a.第1療程化療開始局部病變外觀; b.第二療程化療終末病程約2月局部病變外觀; c.第三療程化療前1.5月,病程3個(gè)月局部病變外觀

2 討論

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)，是人體感染免疫缺陷病毒(HIV)后CD4+Tl淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損，增加了感染及惡性腫瘤發(fā)生的機(jī)會(huì)，疾病后期感染者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重免疫缺陷，臨床上除表現(xiàn)為感染外，發(fā)生腫瘤概率也顯著提高[1]。HIV感染者發(fā)生非霍奇金淋巴瘤的概率可以是普通人群的60～100倍[2]。目前，淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與基因突變、病毒感染(EBV或HHV8)慢性免疫激活，如B淋巴細(xì)胞系統(tǒng)的慢性抗原刺激及細(xì)胞因子分泌失調(diào)等相關(guān)[3]。在獲得性免疫缺陷綜合癥患者中，惡性淋巴瘤和卡波西肉瘤是最常見的AIDS相關(guān)腫瘤[4]，這兩種腫瘤1987年被美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)確定為艾滋病定義性疾病[5]。艾滋病相關(guān)淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，主要取決于淋巴瘤類型及起病部位,與HIV陰性淋巴瘤相比，艾滋病相關(guān)淋巴瘤在臨床上常常表現(xiàn)為更強(qiáng)的侵襲性，多數(shù)患者在就診時(shí)即處于病變晚期，常伴隨發(fā)熱、消瘦、盜汗等癥狀[6，7]。艾滋病相關(guān)淋巴瘤可以累及身體任何部位，除個(gè)別病例可表現(xiàn)為急性白血病外，外周血很少被累及，就診時(shí)約1/3的病例有淋巴結(jié)侵犯；患者還伴有結(jié)外器官受累，如胃腸道、骨髓、肝、肺、腦膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，以發(fā)生于胃腸道占多數(shù)，占整個(gè)結(jié)外病例數(shù)的63%[8，9]。HIV是人類AIDS致病因子，乙丙戊型肝炎病毒(HBV、HCV、HEV)是引起乙丙戊型肝炎的致病因子，兩者傳播途徑均可以通過母嬰、垂直傳播、靜脈注射毒品及其血液制品以及性接觸而傳播，而且兩者合并感染比較常見，但合并三種肝炎病毒感染者卻很少見[10]。淋巴瘤患者的HBsAg陽性率(12%)較高，尤其是非霍奇金淋巴瘤患者(12%～30%)，明顯高于一般人群(7%)[11]，B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者HBsAg陽性率可達(dá)30%[12]；可能與HBV直接感染B淋巴細(xì)胞導(dǎo)致致癌基因過度表達(dá)或抑癌基因表達(dá)下調(diào)、慢性抗原刺激引起的免疫反應(yīng)以及HBV編碼的x蛋白抑制B淋巴細(xì)胞內(nèi)的p53導(dǎo)致其惡性轉(zhuǎn)換等相關(guān)[13]。

文中病例有以下特點(diǎn)：①該患者患AIDS 10余年后并發(fā)非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，符合我國艾滋病相關(guān)淋巴瘤的臨床病理特征，發(fā)病后病程進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)為更強(qiáng)侵襲性。②AIDS并發(fā)淋巴瘤結(jié)外病變以胃腸道多見，該患者病變位于右耳顳部，實(shí)屬少見。非霍奇金氏B細(xì)胞淋巴瘤治療以化療為主，但結(jié)外耳顳區(qū)局部病灶范圍較大并有出血、滲出、壞死需?？漆t(yī)師處理。③病程進(jìn)展迅速，僅1月結(jié)外病灶由蠶豆大增長(zhǎng)至拳頭大小，呈外生性生長(zhǎng)，侵襲性強(qiáng)，破壞性大，住院期間瘤體呈“爆炸”式發(fā)展，影響外貌，增加了患者心理負(fù)擔(dān)，降低其生存信心；④患者3年前發(fā)現(xiàn)患病毒性肝炎具體類型不詳，病毒性肝炎與艾滋病病毒有相似的傳播途徑，AIDS患者免疫功能低下，抵抗肝炎病毒能力弱，增加了多種類型肝炎病毒感染幾率。同時(shí)HBV感染者除一般并發(fā)癥外發(fā)生非霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)也高，該患者是腫瘤后繼發(fā)病毒型肝炎還是肝炎引發(fā)腫瘤，無從追溯；⑤患者集HIV、多種病毒肝炎及淋巴瘤為一體，基礎(chǔ)疾病療效不佳合并多種傳染性疾患，致抵抗能力差，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)及治療難度。⑥該患者初診時(shí)曾對(duì)局部腫物制定手術(shù)方案，擬行沿顳肌筋膜耳廓并腫物切除+游離皮瓣移植術(shù)或帶蒂皮瓣移植術(shù)，但患者合并多種疾患，抵抗能力差，游離皮瓣成活率不高，取材處愈合也是問題；帶蒂皮瓣移植，取材范圍大，需擴(kuò)張皮瓣，短期內(nèi)病灶發(fā)展快，擴(kuò)張速度可能趕不上腫物增長(zhǎng)速度。⑦患者右顳區(qū)腫物并耳廓切除涉及容貌五官毀損，患者術(shù)后感染幾率大，但腫物嚴(yán)重影響外觀，形似“怪人”，患者心理壓力極大，局部病變傷害遠(yuǎn)大于基礎(chǔ)疾病，迫切要求去除局部病灶；⑧該患者結(jié)外病灶炎癥反應(yīng)重，但病程中無發(fā)熱癥狀，考慮與使用抗生素有關(guān)，結(jié)合輔助檢查評(píng)估患者全身一般情況尚可，僅耳顳部局部病灶感染，沒有出現(xiàn)全身癥狀。

非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤治療以化療為主，AIDS合并淋巴瘤病情進(jìn)展迅速，臨床癥狀復(fù)雜，最佳治療方案仍缺乏，尤其是對(duì)結(jié)外局部病變處理。耳顳區(qū)如此巨大病灶文獻(xiàn)報(bào)道少，目前缺乏局灶病變最佳處理方法，病變初期選擇手術(shù)是否能獲得更好的結(jié)果尚未知，且手術(shù)治療需考慮結(jié)外病變的位置、大小、周圍組織血管的關(guān)系以及全身狀況。文中病例結(jié)外病灶僅涉及耳顳部，周圍無重要結(jié)構(gòu)，呈外生性生長(zhǎng)，暫未侵犯乳突及中耳，早期選擇局部腫塊切除或許能獲得較理想結(jié)果，但因病情發(fā)展迅速，未行手術(shù)，局部病變最終在化療后壞死變性，留下巨大裸露創(chuàng)面，需長(zhǎng)期換藥。艾滋病并乙丙戊型肝炎繼發(fā)耳部巨大淋巴瘤臨床少見，本文僅對(duì)該特殊病例進(jìn)行描述介紹，對(duì)于局部病灶處理可能有所不足，供大家借鑒。