王立偉，熊紅燕，易秋月，常 麗，方福珍，陳 濤，楊 晨，馬鵬飛，白軍鋒，金振曉

心血管相關(guān)疾病是危害人類健康的重大疾病之一，相關(guān)研究顯示，2017 年腦卒中及缺血性心肌病是我國(guó)患者主要致死原因及主要疾病負(fù)擔(dān)。 1990年到2017 年，每10 萬人口的年齡標(biāo)準(zhǔn)化傷殘調(diào)整生命年（DALYs）下降了33.1%，缺血性心臟病增加了4.6%［1］。 體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）輔助心臟大血管手術(shù)是心血管疾病主要外科治療手段之一。 ECC 技術(shù)作為心臟外科手術(shù)的重要輔助措施之一，對(duì)于保證手術(shù)安全、患者預(yù)后有重大意義。 ECC 期間任何非預(yù)期、微小失誤都可能引發(fā)一系列體外循環(huán)意外，甚至造成災(zāi)難性后果［2］。因此，保證ECC 過程安全、有效進(jìn)行，是患者安全及愈后的重要保障。 醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的事件。 醫(yī)療不良事件分為四類：Ⅰ類為警告事件，是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失；Ⅱ類為不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；Ⅲ類是未造成后果的事件，雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果但不需任何處理可完全康復(fù)；Ⅳ類是隱患事件，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)的因素和事件。

1 資料與方法

回顧性統(tǒng)計(jì)分析陜西省16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018 年1 月至2019 年12 月ECC 輔助下心臟大血管手術(shù)量及相關(guān)ECC 不良事件，以期減少各類ECC 不良事件。 陜西省內(nèi)目前已開展ECC 輔助下心臟大血管手術(shù)的地域包括西安市、咸陽(yáng)市、寶雞市、延安市、銅川市、漢中市，尚未開展相關(guān)業(yè)務(wù)地區(qū)包括商洛市、安康市、渭南市、榆林市。 其中開展心臟外科業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)19 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為三級(jí)醫(yī)院。 本次研究共納入16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院、武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院、西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市兒童醫(yī)院、西安市高新醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院、漢中市3201 醫(yī)院、漢中市中心醫(yī)院、延安大學(xué)附屬醫(yī)院、寶雞市中心醫(yī)院。 通過回顧性分析16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)開展手術(shù)10 504 例及報(bào)告的各類不良事件，根據(jù)ECC 不良事件發(fā)生原因?qū)⑾嚓P(guān)不良事件分為四大類：人為原因、設(shè)備原因、一次性使用材料和藥品相關(guān)不良事件。 根據(jù)不良事件發(fā)生情況分析各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)ECC 相關(guān)不良事件的發(fā)生原因及分級(jí)，探討避免相關(guān)不良事件發(fā)生的有效措施。

2 結(jié) 果

2.1 不良事件分類數(shù)量與分級(jí) 16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共收集到ECC 不良事件共計(jì)127 例，根據(jù)原衛(wèi)生部不良事件分級(jí)方法，將不良事件分為4 級(jí)，其中各類不良事件中以Ⅲ或Ⅳ級(jí)為主，未發(fā)生危機(jī)生命的不良事件。 各類不良事件原因、數(shù)量占比及分類見表1。

表1 各類不良事件數(shù)量占比及分類（n＝127）

2.2 各類不良事件發(fā)生情況匯總

16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展ECC 輔助下心臟大血管手術(shù)共計(jì)10 504 例，其不良事件發(fā)生率為總數(shù)的12.09‰，分別為人為原因占2.094‰、設(shè)備原因占3.05‰、一次性使用材料占6.57‰、藥品（僅魚精蛋白、肝素）占0.38‰。 各種原因?qū)е碌牟涣际录l(fā)生情況見表2。

2.2.1 人為原因 人為原因?qū)е碌牟涣际录c手術(shù)中各類參與人員相關(guān)，其中最主要的人員為灌注師，灌注師導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率為0.952‰，占不良事件7.87%。

2.2.2 設(shè)備原因 與ECC 相關(guān)的各類設(shè)備均可能導(dǎo)致不良事件發(fā)生，包括人工心肺機(jī)、變溫水箱、活化凝血時(shí)間（activated clotting time， ACT）監(jiān)測(cè)儀、氣源供應(yīng)（包括中心供氧、空－氧混合器）、電源供應(yīng)等。 各類設(shè)備導(dǎo)致的不良事件中，ACT 監(jiān)測(cè)儀引起的不良事件發(fā)生率最高，主要表現(xiàn)為ACT 測(cè)值不準(zhǔn)（7／8）和ACT 監(jiān)測(cè)儀面板故障（1／8）；其次為人工心肺機(jī)導(dǎo)致的不良事件，主要表現(xiàn)為主泵或其他泵頭使用中停泵（5／7）、監(jiān)測(cè)面板數(shù)據(jù)顯示異常（1／7）、控制面板失靈（1／7）。

2.2.3 一次性使用材料 ECC 過程中使用的各類一次性材料均可能導(dǎo)致不良事件，其中膜式氧合器相關(guān)不良事件發(fā)生率最高，導(dǎo)致的不良事件主要表現(xiàn)為氧合器或氧合器組件破損（6／25）、氧合不良（6／25）、氧合器滲漏（10／25）、其他3 例，包括預(yù)充液變渾濁1 例、氧合器靜脈回流室引流不暢1 例、氧合器組件缺如1 例。

2.2.4 藥品 藥品相關(guān)不良事件主要為肝素及魚精蛋白，未包含其他藥品如預(yù)充液、心肌保護(hù)液等。共收集到4 例相關(guān)不良事件，肝素2 例，表現(xiàn)為常規(guī)劑量給藥后，ACT 測(cè)值明顯小于預(yù)期值。 魚精蛋白2 例，表現(xiàn)為魚精蛋白過敏。

2.3 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件發(fā)生情況

根據(jù)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年平均手術(shù)量，將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為下列5 類，各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)量及不良事件發(fā)生情況見表3。

表2 各類不良事件發(fā)生原因匯總

表3 16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)量和不良事件發(fā)生率占比

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ECC 相關(guān)不良事件均有報(bào)道。Groenenberg 等［3］2010 年報(bào)道了荷蘭2006 年至2007年ECC 不良事件，報(bào)告最多的3 類不良事件是：①灌注過程中持續(xù)無法將ACT 提高到400 s 以上（184起）；②對(duì)藥物、液體或血液制品的過敏或過敏反應(yīng)（114 起）；③ECC 中的血栓形成（74 起）。 國(guó)內(nèi)2007年楊麗君等曾在《中國(guó)藥物警戒雜志》上報(bào)道了珠海ECC 管道事件，該報(bào)道是國(guó)內(nèi)較早的關(guān)于ECC 不良事件的報(bào)道。 隨后國(guó)內(nèi)單中心或多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合陸續(xù)報(bào)道了ECC 相關(guān)的不良事件［4－9］。

通過本研究收集相關(guān)不良事件數(shù)據(jù)可見，在各類不良事件原因分類中最常見原因?yàn)橐淮涡允褂貌牧蠈?dǎo)致的不良事件，其發(fā)生率高達(dá)6.568‰，在各類不良事件占比54.33%。 其次為設(shè)備原因?qū)е碌牟涣际录l(fā)生率為3.046‰，在各類不良事件占比25.20%。

通過文獻(xiàn)回顧及本次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析可見，盡管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療中心ECC 不良事件發(fā)生率各有不同，最常見原因包括人為因素、一次性材料及設(shè)備原因。

3.1 人為原因 人為原因?qū)е碌牟涣际录谐Ｒ娫驗(yàn)楣嘧煵僮鞑划?dāng)導(dǎo)致的不良事件，其他手術(shù)參與人員（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)學(xué)生、手術(shù)觀摩人員）均可能導(dǎo)致相關(guān)不良事件。 在本研究過程中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)溝通交流不暢也可引起或?qū)е虏涣际录l(fā)生，如是否于ECC 前足量給予肝素、ACT監(jiān)測(cè)值是否達(dá)到目標(biāo)值、停機(jī)后是否已拔除動(dòng)靜脈插管、停機(jī)后麻醉機(jī)參數(shù)是否做出調(diào)整等。 灌注師是保證ECC 安全的最主要的人員，其技能熟練程度、對(duì)于各類不良事件應(yīng)對(duì)處理措施與ECC 不良事件發(fā)生及患者愈后密切相關(guān)，故對(duì)于ECC 從業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)非常重要。 對(duì)手術(shù)參與人員進(jìn)行ECC 基礎(chǔ)培訓(xùn)，有利于避免非灌注師導(dǎo)致的ECC 不良事件發(fā)生，并有助于協(xié)助灌注師應(yīng)對(duì)處理已發(fā)生的不良事件，保障患者生命安全。 手術(shù)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)人員之間溝通交流、核對(duì)流程對(duì)于保障ECC 安全尤為重要，應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致進(jìn)行。

3.2 設(shè)備原因 設(shè)備安全是ECC 安全、有效進(jìn)行的基礎(chǔ)，人工心肺機(jī)是ECC 過程中最重要的設(shè)備，通過文獻(xiàn)分析及本次研究發(fā)現(xiàn)，人工心肺機(jī)相關(guān)不良事件發(fā)生率相對(duì)較低，但最需要注意的是主泵在ECC 過程中停泵，此類不良事件可帶來嚴(yán)重的不良后果，應(yīng)值得警惕。 本次研究過程中發(fā)現(xiàn)，人工心肺機(jī)泵頭停轉(zhuǎn)除偶發(fā)電子故障外，大多數(shù)與設(shè)備老化及設(shè)備超期使用且和老舊設(shè)備檢修、維護(hù)不及時(shí)有關(guān)。 人工心肺機(jī)作為高值醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)更新?lián)Q代困難是造成設(shè)備超期使用最主要的原因。 變溫水箱是ECC 過程中調(diào)控患者體溫的重要設(shè)備，其故障主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)絲熔斷、設(shè)備頻繁報(bào)警，主要影響患者降溫／復(fù)溫速度。 氣源故障發(fā)生率相對(duì)較高，表現(xiàn)為空－氧混合器故障導(dǎo)致空氣－氧氣比例調(diào)節(jié)異常及氧氣供應(yīng)壓力不足，氣源故障主要影響患者氧合，有經(jīng)驗(yàn)的灌注師可通過管路內(nèi)血流顏色初步判斷，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮合陆怠?對(duì)ECC 設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)，以排除可能故障，ECC 開始前認(rèn)真仔細(xì)檢查相關(guān)設(shè)備功能，確保設(shè)備功能正常。 定期對(duì)于灌注師進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化不良事件應(yīng)對(duì)能力盡可能保障患者安全。 便捷、易獲取的備用設(shè)備是ECC 安全的重要保障。 ECC 監(jiān)測(cè)設(shè)備如壓力檢測(cè)、氣泡監(jiān)測(cè)、液平面監(jiān)測(cè)的使用，有利于提高ECC 安全。

3.3 一次性使用材料 ECC 過程中大量使用一次性材料，包括氧合器、ECC 管路、動(dòng)脈微栓濾器、血液超濾器等。 文獻(xiàn)分析及本次研究顯示，各類一次性使用材料中膜式氧合器相關(guān)不良事件發(fā)生率最高，主要表現(xiàn)為氧合器氧合不良、氧合器破損或滲漏，其中氧合不良可帶來嚴(yán)重后果，在臨床工作中，有時(shí)難以判斷氧合不良發(fā)生的原因，應(yīng)在排除氣源故障等其他原因?qū)е碌难鹾喜涣嫉那闆r下，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度謹(jǐn)慎選擇更換氧合器。 氧合器破損大多在使用前仔細(xì)檢查其完整性可發(fā)現(xiàn)并及時(shí)排除故障。 氧合器滲漏可能是氧合器與管路連接部位連接不緊密、局部存在微小裂縫有關(guān)，牢固連接管路與氧合器可避免漏血發(fā)生。 本次研究統(tǒng)計(jì)過程中收集到關(guān)于氧合器滲血的不良事件中，滲血量多＜20 ml，通過使用扎帶加固、骨臘封閉后，可減少滲漏發(fā)生。 關(guān)于ECC 管路相關(guān)不良事件報(bào)道相對(duì)較少，文獻(xiàn)中提到的管路相關(guān)中毒引起肝損害值得警惕［3］。 本次研究統(tǒng)計(jì)中，參與單位使用的ACT 試管多為玻璃材質(zhì)，試管使用前批量破損及使用中試管破損發(fā)生率較高，故在使用玻璃ACT 檢測(cè)試管時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查試管完整性、檢測(cè)試劑是否松散，從而避免相關(guān)不良事件發(fā)生。

通過文獻(xiàn)分析顯示，既往國(guó)內(nèi)關(guān)于ECC 不良事件相關(guān)報(bào)道多為大型醫(yī)療中心單中心或多中心報(bào)告及少量個(gè)案報(bào)道，但對(duì)于手術(shù)量較少（年手術(shù)量＜300例）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)ECC 不良事件發(fā)生情況報(bào)道較少。根據(jù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)發(fā)布的《2017 與2018 年中國(guó)心外科手術(shù)和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書》［10］的數(shù)據(jù)顯示，目前國(guó)內(nèi)開展心臟外科手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大多數(shù)手術(shù)量集中在＜300 例／年，其次為500～1000 例／年。 本次研究發(fā)現(xiàn)，在年平均手術(shù)量＜100 例醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，不良事件發(fā)生率明顯高于其他分組。

本次研究局限性包括：①本研究統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限、統(tǒng)計(jì)時(shí)間短，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件發(fā)生率需要大樣本研究統(tǒng)計(jì)分析；②本研究過程中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)ECC 檢測(cè)設(shè)備中僅有主泵壓力監(jiān)測(cè)全覆蓋，氣泡監(jiān)測(cè)、液平面監(jiān)測(cè)均未使用，故相關(guān)不良事件未納入統(tǒng)計(jì)分析。

4 結(jié) 論

ECC 過程中各環(huán)節(jié)均可能導(dǎo)致不良事件，ECC 期間一次性使用材料引發(fā)不良事件發(fā)生率最高，其次為設(shè)備原因及人為因素。 因此在臨床ECC 技術(shù)開展過程中應(yīng)注重一次性使用材料質(zhì)量、相關(guān)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)更新?lián)Q代以及加強(qiáng)ECC 從業(yè)者專業(yè)技能培訓(xùn)，以期降低各類不良事件發(fā)生率，從而提高ECC 安全性。

致 謝：感謝陜西省食品藥品監(jiān)督檢驗(yàn)研究院及西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院、武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院、西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市兒童醫(yī)院、西安市高新醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院、漢中市3201 醫(yī)院、漢中市中心醫(yī)院、延安大學(xué)附屬醫(yī)院、寶雞市中心醫(yī)院ECC 從業(yè)人員對(duì)于本次研究的大力支持！