謝禮柏，林朝雄（通訊作者）

（重慶市酉陽縣人民醫(yī)院 重慶 409800）

由于小兒各項(xiàng)身體機(jī)體均較為脆弱，且機(jī)體耐受性較低，因此，在手術(shù)過程中往往難以耐受插管全麻。隨著臨床麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代臨床研究出非插管全麻對(duì)患兒施行麻醉，這是一種新型的麻醉技術(shù)，改變了傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管侵襲性較強(qiáng)的缺陷，只需對(duì)患兒進(jìn)行神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全麻便可達(dá)到理想的麻醉效果，但是，也有研究證實(shí)，對(duì)患兒行神經(jīng)阻滯麻醉過程中，不易掌握麻醉平面，若麻醉平面過高，將會(huì)對(duì)患兒呼吸造成嚴(yán)重不良影響，因此，就需要臨床在小兒非插管全麻中加強(qiáng)對(duì)患兒呼吸的監(jiān)測(cè)和管理。PETCO2監(jiān)測(cè)是評(píng)估手術(shù)過程中患者通氣狀態(tài)的重要指標(biāo)，也是保證患者手術(shù)過程中安全的重要參數(shù)之一[1]。通過開展對(duì)麻醉患兒的PETCO2監(jiān)測(cè)，其作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測(cè)技術(shù)，已越來越多地應(yīng)用于手術(shù)麻醉的監(jiān)護(hù)中[2]。本文將以2019 年1 月—2020 年1 月收治50 例小兒非插管全麻患兒為對(duì)象，通過進(jìn)行PETCO2監(jiān)測(cè)，希望能夠?yàn)榉遣骞苋榛純哼x擇無創(chuàng)、早期、快速、合適的呼吸監(jiān)測(cè)方法，提供依據(jù)，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年1 月來我院就診。擬納入小兒非插管全麻患兒共50 例。獲得本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均符合手術(shù)指征；排除先天性疾?。凰谢純壕鶡o明顯心肺疾??；近期無上呼吸道感染病史；無鼻塞鼻息肉，無其他肝腎及精神類用藥史；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重肺部感染、肝腎功能異常者；合并認(rèn)知功能障礙而無法配合者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：隨訪過程出現(xiàn)生命體征極不穩(wěn)定者予以脫落；患者失訪；依從性差的患者。

1.2 方法

取得患兒及家屬知情同意后，核查手術(shù)、麻醉及身份無誤，抱送患兒至手術(shù)室，妥善安撫并將患兒安置與手術(shù)床。立即將鼻腔呼氣末二氧化碳采樣管（旁流采樣管，4 000，邁瑞）置于患兒鼻前庭處，膠布妥善固定，另一端與邁瑞監(jiān)護(hù)儀二氧化碳監(jiān)測(cè)模塊連接，麻醉前10 min進(jìn)行呼末二氧化碳采樣。

所有患兒均常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度、呼吸頻率，面罩給氧（3 L/min）和6%～8%七氟醚的混合氣體，待患兒意識(shí)消失后，停止吸入七氟醚，面罩給氧（3 L/min），同時(shí)開放靜脈通道，輸注復(fù)方電解質(zhì)液，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg（總量≤2 mg），枸櫞酸舒芬太尼0.2μg/kg，1%丙泊酚2 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，行神經(jīng)阻滯或骶管阻滯麻醉。術(shù)中持續(xù)泵注1%丙泊酚5 mg/（kg·h），根據(jù)患兒體動(dòng)情況及生命體征情況間斷靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼0.05μg/kg。所有患兒每5 min 記錄一次心率、無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度、呼吸。麻醉后呼氣末二氧化碳采樣時(shí)間為首次靜脈給藥后15 min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)，記錄麻醉后PETCO2數(shù)值為兩次測(cè)量的平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間（結(jié)果部分未顯示），觀察患兒呼吸頻率（RR）、PETCO2水平、脈搏血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別用（± s）、（%）表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 50 例患兒手術(shù)情況

實(shí)際納入患兒50 例，無脫落及失訪患兒，男31 例，女19 例，年齡2 ～10 歲，平均年齡（5.03±0.61）歲，所有患兒均接受非插管全身麻醉，接受普外科手術(shù)18 例，下肢骨科手術(shù)32 例。患兒手術(shù)時(shí)間25 min ～65 min，平均（42.02±4.26）min，所有患兒術(shù)中呼吸頻率（RR）減慢，由麻醉前的（22±3）次/分，減低為（20±4）次/分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 50 例患兒麻醉前后PETCO2、SpO2 比較

結(jié)果顯示，50 例患兒麻醉前后S p O2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），麻醉后PETCO2高于麻醉前，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），我們采取監(jiān)測(cè)后所有患兒未更改麻醉方式，無因呼吸功能不全行氣管插管患兒，見表1。

表1 50 例患兒麻醉前后PETCO2、SpO2 比較

3.討論

關(guān)于針對(duì)小兒非插管全麻患兒的PETCO2監(jiān)測(cè)，其原理在于組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細(xì)血管和靜脈運(yùn)輸?shù)椒危诤魵鈺r(shí)排出體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量（VCO2）和肺通氣量（VA）決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓（PETCO2），即PETCO2=VCO2×0.863/VA，0.863 是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓力的系數(shù)[3]。ASA 對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)中明確指出圍麻醉期監(jiān)測(cè)PETCO2作為基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目[4]。目前臨床上針對(duì)PETCO2測(cè)定，主要有紅外線法、質(zhì)譜儀法、比色法三種。最常用的是紅外線法。

通過在小兒非插管全麻中實(shí)現(xiàn)PETCO2監(jiān)測(cè)，在圍手術(shù)中，PETCO2突降但未到零，說明氣道內(nèi)呼出氣完整，可能漏氣、麻醉面罩連接不佳導(dǎo)管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會(huì)發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增。在波形未變時(shí)，PETCO2升高可能是因?yàn)槌睔饬炕蛘叻昼娡饬科汀Ｓ只蛘呤荲CO2增加，而這種多見于使用麻醉藥過量、中樞抑制或重度鎮(zhèn)靜所致的呼吸動(dòng)力不足。

通過進(jìn)行PETCO2監(jiān)測(cè)，能夠早期發(fā)現(xiàn)低氧和呼吸抑制、阿片類藥物引起的呼吸抑制。已有研究顯示，在小兒鎮(zhèn)靜麻醉中，應(yīng)用PETCO2監(jiān)測(cè)，可以監(jiān)測(cè)到低通氣，降低低氧血癥發(fā)生，尤其在吸氧時(shí)?？紤]到圍手術(shù)期階段，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，通過PETCO2監(jiān)測(cè)和傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)相比對(duì)呼吸不良事件可以早期預(yù)警，提高患者安全性。在本文中，50 例患兒手術(shù)時(shí)間最短25 min，最長65 min，平均（42.02±4.26）min，所有患兒術(shù)中呼吸幅度變小，RR 減慢。50 例患兒麻醉前后SpO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），麻醉后PETCO2（6.99±0.53）kPa 高于麻醉前（4.02±0.26）kPa，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

本次研究中將SpO2作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，其是無創(chuàng)的氧合監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但并不能替代PETCO2通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)。這是因?yàn)檠鹾虾屯馐莾煞N明顯不同的生理過程，需要單獨(dú)且互補(bǔ)聯(lián)合監(jiān)測(cè)。SPO2監(jiān)測(cè)不足以可靠地識(shí)別具有臨床意義的藥物引起的呼吸抑制，另外對(duì)該指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，也只能監(jiān)測(cè)呼吸空氣和沒有高碳酸血癥風(fēng)的患者的氧合。而PETCO2監(jiān)測(cè)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)手術(shù)室內(nèi)患者的麻醉監(jiān)測(cè)；非插管患者、鎮(zhèn)靜患者的監(jiān)測(cè)；危重患者的監(jiān)測(cè)等[5]。比起監(jiān)測(cè)其他指標(biāo)而言，對(duì)于非氣管插管的患兒以及危重患者均能夠通過監(jiān)測(cè)PETCO2了解肺通氣、肺換氣功能，而且能反映循環(huán)、代謝功能的改變。PETCO2監(jiān)測(cè)能夠更早的發(fā)現(xiàn)患兒在手術(shù)中是否有呼吸抑制的情況存在，對(duì)于及時(shí)采取有效措施改善通氣有重要意義。

綜上所述，針對(duì)小兒非插管全麻患兒采取PETCO2監(jiān)測(cè)，其作為一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全的呼吸監(jiān)測(cè)方法，對(duì)于保證患兒在整個(gè)手術(shù)過程中的麻醉安全有重要意義，值得臨床應(yīng)用。

但是，需要注意的是，開展PETCO2監(jiān)測(cè)的過程中需要注意，由于心肺嚴(yán)重疾病患者V/Q 比例失調(diào)，需同時(shí)測(cè)定PaCO2作為參考。另外采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果，監(jiān)測(cè)過程中容易產(chǎn)生PETCO2的監(jiān)測(cè)誤差，在使用旁流式CO2監(jiān)測(cè)儀時(shí)可因氣體彌散、采樣管的材質(zhì)和氣體樣品在管中暴露的長度（與氣體流速和采樣管長度有關(guān)）等引起誤差，這些都是臨床需要關(guān)注的重點(diǎn)。