盧碧霞 李潤(rùn)靜 管志偉

【中圖分類號(hào)】D919 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-384-01

患者，女，39歲，因“反復(fù)左耳流膿伴聽力下降半年余”于2021年3月17日住院?；颊哂?020年7月始出現(xiàn)反復(fù)左耳悶脹感，外院就診考慮“分泌性中耳炎”，并分別行3次鼓膜穿刺抽液，而后癥狀反復(fù)，于2020年10月15日于外院住院行左側(cè)鼓膜切開置管術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)中耳鼓室內(nèi)少許肉芽組織增生，取部分組織送行病檢。2020年10月19日病理結(jié)果：中耳鼓室內(nèi)符合炎性肉芽組織。術(shù)后患者出現(xiàn)反復(fù)左耳流液，為流黃白色分泌物，自覺左耳聽力下降、耳鳴。于2020年11月中旬始至我科門診就診，查見左外耳道較多黃白色膿性分泌物，見左側(cè)鼓膜通氣管在位，考慮診斷“左側(cè)化膿性中耳炎、左側(cè)鼓膜置管術(shù)后”，予口服抗生素、抗過敏藥物治療，并加用氧氟沙星滴耳液滴左耳，經(jīng)門診保守治療一月后，患者自覺耳鳴癥狀稍緩解，左耳基本干耳。2020年12月中旬行顳骨CT，提示左側(cè)上鼓室、鼓竇入口及鼓竇內(nèi)見軟組織密度影填充，鼓竇擴(kuò)大;左側(cè)鼓室蓋及乙狀竇前壁骨質(zhì)完整，未見破壞;聽小骨結(jié)構(gòu)正常，未見骨質(zhì)破壞。2021年2月中旬始，患者又再次出現(xiàn)左耳流液，伴左耳鳴、耳悶脹感，查見左外耳道較多淡黃色稀液，鼓膜通氣管在位，予拔除通氣管，并加用口服口服抗生素、抗過敏藥物治療2周后，左耳流液癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查顳骨CT提示左側(cè)上鼓室、鼓竇入口及鼓竇內(nèi)見軟組織密度影填充，范圍較前擴(kuò)大，不排除合并中耳膽酯瘤可能。（見圖一）患者于2021年3月17日住院，入院后完善相關(guān)檢查，胸部正側(cè)位片：擬雙上肺少許陳舊性病灶。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等相關(guān)檢查無特殊。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2021年3月18日于全麻下行左側(cè)乳突根治術(shù)，術(shù)中見鼓竇內(nèi)及上鼓室大團(tuán)肉芽組織，將肉芽組織完整取出，另檢查見鼓室蓋及乙狀竇前壁骨質(zhì)完整，未見破壞，聽骨鏈結(jié)構(gòu)完整、活動(dòng)良好。術(shù)后病理結(jié)果：提示（左側(cè)中耳乳突腔組織）結(jié)核病。（見圖二）2021年3月22日血沉（ESR）：紅細(xì)胞沉降率（ESR） 3（mm/h）;2021年3月22日結(jié)核抗體兩項(xiàng)（IgM+IgG）：結(jié)核抗體IgM（TB-IgM） 陰性（-），結(jié)核抗體（TB-IgG） 陰性（-）。2021-03-22胸部CT：擬診雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維硬結(jié)鈣化期）。2021年3月23日結(jié)核感染T細(xì)胞γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性（外送）。2021年3月23日 PPD試驗(yàn)結(jié)果：強(qiáng)陽(yáng)性?？紤]左側(cè)結(jié)核性中耳炎診斷明確，于2021年3月24日始加用異煙肼0.3g Qd，利福平0.45g QD，吡嗪酰胺1.5g QD，乙胺丁醇0.75g QD抗結(jié)核治療。

討論

中耳結(jié)核多發(fā)于兒童，且常繼身體其他部位的結(jié)核感染病灶所發(fā)生。臨床上可分為急性型和慢性型兩種。急性型較為少見，起病及發(fā)展快，病情非常嚴(yán)重，鼓膜緊張部很快遭到破壞，致錘骨柄暴露，中耳有肉芽組織形成，伴有惡臭的膿性分泌物，繼而出現(xiàn) 廣泛的骨質(zhì)破壞和聽骨骨瘍。慢性型較為常見，病變發(fā)展較隱蔽，常伴有活動(dòng)性的結(jié)核病灶初時(shí)有耳內(nèi)悶脹感，無痛感，聽力減退常最先出現(xiàn)，伴耳溢液，鼓膜增厚，易合并面癱，耳廓周圍淋巴結(jié)腫大，耳后乳突瘺管。本例病人初時(shí)自覺耳悶脹感，合并聽力減退，初時(shí)為耳流膿性分泌物，經(jīng)治療后癥狀反復(fù)，出現(xiàn)左耳流淡黃色稀液，故考慮為慢性型中耳結(jié)核。手術(shù)加抗結(jié)核藥物是治療中耳結(jié)核的基本方法，若耳內(nèi)膿液惡臭，并有肉芽或息肉增生，乳突X線攝片又示氣房模糊，雖無一般炎性癥狀，應(yīng)在短期藥物治療后，考慮乳突根治術(shù)。[1-2]本例病人經(jīng)反復(fù)保守治療后，仍有耳流稀液，且顳骨CT提示乳突氣房密度增高，粘膜增厚，中耳鼓室內(nèi)密度增高，粘膜增厚，鼓竇入口擴(kuò)大，內(nèi)見較多軟組織密度影充填，故予安排乳突根治術(shù)。

本病極易誤診，從而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的增加，誤診的原因：（1）由于中耳結(jié)核病的發(fā)病率低，臨床少見，易誤診為慢性化膿性中耳炎。（2）中耳結(jié)核病的患者多為缺乏典型癥狀，如低熱、乏力、消瘦、盜汗等，只有 50%患者伴肺結(jié)核，若忽略全身系統(tǒng)性的檢查則極易發(fā)生誤診。（3）檢測(cè)手段受限，結(jié)核性中耳炎確診主要依靠中耳肉芽組織的病理學(xué)檢查及抗酸桿菌培養(yǎng)和涂片等，但部分病例能確認(rèn)需要1-3次活檢才能確診，且并非全部患者愿意選擇活檢或手術(shù)，從而也導(dǎo)致誤診率的增加。[3-4]

結(jié)論

當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)耳流稀液，既往有肺結(jié)核病史者應(yīng)警惕慢性結(jié)核性中耳炎。本病往往需要通過手術(shù)探查，取出中耳乳突腔內(nèi)的肉芽組織送病理學(xué)檢查，從而確診本病。確診后則以抗結(jié)核治療為主，同時(shí)應(yīng)保持乳突腔通暢引流。

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[3]殷團(tuán)芳，盧永德，李代強(qiáng)，湯虹，陳忠.應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)快速診斷結(jié)核性中耳炎[ J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（3）：188.

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