楊玉培,王 璐,相元翠,馬金平,羅 曼,侯亞楠,李紅娟

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,鄭州 450000)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是困擾全球女性的主要健康問題之一,約20% ～40%的女性深受其害[1]。近年來,因SUI需行手術(shù)治療的患者數(shù)量大大增加。目前,陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)被認為是治療SUI的金標準術(shù)式[2],其中單切口陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(single incision sling,SIS)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、更為微創(chuàng),在臨床中頗受歡迎。SIS早期由于懸?guī)到y(tǒng)不成熟,有效率僅 60%[3],經(jīng) TVT-Secur、Mini-Arc和 Ajust等懸?guī)到y(tǒng)的不斷優(yōu)化、更新,于2019年在國內(nèi)上市的Solyx懸?guī)到y(tǒng)備受關(guān)注。本文就Solyx懸?guī)到y(tǒng)治療SUI的安全性及有效性進行國內(nèi)首次報道,為更有效治療女性SUI提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年11月至2020年3月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院婦科因SUI行Solyx懸?guī)到y(tǒng)SIS的32例患者。納入標準:(1)咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時有漏尿,腹壓消失時漏尿停止,且咳嗽壓力試驗、1h尿墊試驗等輔助檢查結(jié)果陽性的患者[4];(2)有手術(shù)指征、接受且能耐受手術(shù)的患者;(3)能獨立完成問卷調(diào)查的患者。排除標準:(1)伴逼尿肌不穩(wěn)定、急迫性尿失禁等其他泌尿系疾病的患者;(2)既往行抗尿失禁手術(shù)或盆底手術(shù)植入網(wǎng)片的患者;(3)中盆腔臟器脫垂POP-Q評分[5]≥Ⅲ度的患者;(4)惡性腫瘤患者。符合以上其中1項即排除。術(shù)前均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 統(tǒng)計患者的一般資料,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、產(chǎn)次、分娩方式、月經(jīng)狀態(tài)、疾病史(出現(xiàn)尿失禁時間、治療經(jīng)過等,心腦血管疾病等)和附加手術(shù)方式等。

1.2.2 術(shù)前檢查及準備 完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和傳染病等實驗室檢查;完善盆底三維彩超、泌尿系彩超等影像學(xué)檢查;完善婦科五聯(lián)、TCT、HPV等檢查排除婦科炎性疾病及宮頸病變;完善盆腔臟器脫垂評估,1h尿墊試驗、咳嗽壓力試驗和尿流動力學(xué)檢查等;填寫排尿癥狀問卷(UDI-6)、尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)和尿失禁性功能問卷(PISQ-12);充分評估手術(shù)及麻醉風(fēng)險。

1.2.3 手術(shù)操作步驟 植入裝置為Solyx懸?guī)到y(tǒng)(圖1),規(guī)格型號為M0068507000,由波士頓科學(xué)公司(Boston Science)研發(fā)。長約9cm,流線型倒鉤設(shè)計,獨特編制聚丙烯網(wǎng)片,尿道中段4cm使用熱封技術(shù),網(wǎng)片兩端各有一網(wǎng)片套(即錨定裝置),有3個倒刺設(shè)計,大小1.3cm×0.4cm,承受拉力6lbs。網(wǎng)片套與植入裝置卡扣式設(shè)計,植入裝置設(shè)有中線定位標志。手術(shù)操作步驟:(1)常規(guī)消毒、鋪巾,排空膀胱。在尿道中段水平,陰道前壁作一0.5～1.5cm垂直中線切口;(2)建立通道:沿與中線成45°角,向兩側(cè)分離至恥骨降支下段;(3)組裝:將植入裝置頂部放到網(wǎng)片套內(nèi);(4)將植入裝置引入分離的通道并推動,正好沿恥骨降支側(cè)面前進至閉孔內(nèi)肌,直至中線標記點接近尿道下的中線位置;(5)一手握緊脫開裝置,一手往后拉植入裝置手柄,網(wǎng)片套錨定于閉孔內(nèi)肌;(6)對側(cè)重復(fù)上述操作(技巧:網(wǎng)片平鋪在尿道下面,不能扭曲;術(shù)中因人而異,調(diào)整合適松緊度),常規(guī)方法關(guān)閉切口(圖2、3)。手術(shù)操作均由同一級別醫(yī)師進行。

圖1 Solyx懸?guī)到y(tǒng)

圖2 Solyx放置的解剖位置

圖3 手術(shù)操作步驟

1.2.4 術(shù)后處理 根據(jù)快速康復(fù)理念,術(shù)后清醒可少量飲水,術(shù)后6h進食、下床活動,術(shù)后24h內(nèi)拔出尿管,給予24h抗炎治療等。術(shù)后常規(guī)行盆底功能鍛煉,出院前測殘余尿。

1.2.5 觀察及評價指標 統(tǒng)計手術(shù)時間(min)、出血量(mL)、拔出尿管時間(h)、平均住院日(d)和出院前殘余尿(mL)等圍術(shù)期情況。術(shù)后1周、1月、3月、6月常規(guī)隨訪排尿及并發(fā)癥情況(如疼痛、尿潴留、網(wǎng)片暴露等),術(shù)后6月同時行1h尿墊試驗、咳嗽壓力試驗和尿流動力學(xué)檢查[記錄最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、殘余尿(Rv)、排尿量(Vv),最大逼尿肌壓(MDP)和最大尿道閉合壓(MUCP)結(jié)果],填寫UDI-6、I-QOL,PISQ-12問卷,并與術(shù)前進行比較,同時填寫抗尿失禁術(shù)后患者全身狀況改善問卷(PGI-I)。統(tǒng)計客觀治愈率及主觀治愈率?？陀^治愈率=治愈例數(shù)/同時間段內(nèi)研究總例數(shù)×100%(咳嗽壓力試驗無明顯漏尿及1h尿墊試驗＜2g為治愈);主觀治愈率=UDI-6問卷中問題3陰性例數(shù)/同時間段內(nèi)研究總例數(shù)×100%(咳嗽、大笑、打噴嚏沒有漏尿為陰性)[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件,正態(tài)分布計量資料采用±s表示,兩組比較采用配對t檢驗;非正態(tài)分布計量資料采用四分位間距表示,兩組比較采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料采用%進行描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 32例患者手術(shù)均成功,隨訪至術(shù)后6月,1例患者失訪。31例患者的年齡(52.10±8.29)歲(31～69歲),BMI(24.30±4.01)kg/m2(18.67～34.72kg/m2),產(chǎn)次(1.94±0.77)次(1～4次),出現(xiàn)尿失禁時間(4.65±2.61)年(1～11年);經(jīng)陰分娩24例,剖宮產(chǎn)5例,經(jīng)陰分娩+剖宮產(chǎn)2例;16例患者處于絕經(jīng)狀態(tài);輕度尿失禁[7]11例,中度尿失禁20例;30例合并陰道前壁脫垂(I度9例,II度21例),26例合并陰道后壁脫垂(I度15例,II度10例,III度1例),15例合并子宮I度脫垂;14例合并陳舊性會陰裂傷;5例合并子宮內(nèi)膜息肉/宮頸息肉;1例為子宮切除術(shù)后;1例合并陰道不全縱膈;13例合并其它疾病(高血壓、糖尿病、貧血、高血脂、冠心病、慢性胃炎、梅毒、過敏性哮喘)。附加手術(shù)方式見表1。

表1 附加手術(shù)操作

2.2 觀察及評價指標

2.2.1 圍術(shù)期及并發(fā)癥情況 31例患者手術(shù)時間(17.65±2.50)min(13～23min),出血量(16.61±3.84)mL(10～26mL),拔出尿管時間(20.45±18.44)h(10～102h),出院前殘余尿(35.90±22.05)mL(11～110mL),住院時間(3.39±0.65)d(3～5.5 d)。術(shù)中無血管、尿道、直腸、神經(jīng)等損傷。術(shù)后1例患者出現(xiàn)新發(fā)尿急癥狀,囑多飲水、多排尿后于1周內(nèi)好轉(zhuǎn);1例患者出現(xiàn)尿路感染,給予抗炎治療后于1月內(nèi)治愈;2例患者出現(xiàn)排尿功能障礙,出院前殘余尿分別為105、110mL,給予插尿管治療后,分別于術(shù)后第3天、第4天復(fù)測正常;無膀胱出口梗阻、疼痛、網(wǎng)片暴露和器官損傷等并發(fā)癥。

2.2.2 術(shù)前、術(shù)后尿流動力學(xué)等指標比較 術(shù)后6月,UDI-6、I-QOL、PISQ-12問卷評分較術(shù)前明顯改善(表3);PGI-I問卷中明顯改善29例(93.55%),有改善2例(6.45%);尿流動力學(xué)指標Qmax、Qave較術(shù)前降低,MDP、MUCP較術(shù)前升高,Rv、Vv與術(shù)前相比無明顯變化(表2);1h尿墊試驗結(jié)果較術(shù)前明顯改善(表3),2例患者術(shù)后尿墊試驗＞2g;1例患者咳嗽壓力試驗陽性,打噴嚏、大笑等腹壓增加時有主觀漏尿癥狀,但漏尿次數(shù)及尿量較術(shù)前明顯減少(術(shù)前:10～15次/周,尿量約30g/次;術(shù)后:1～2次/周,尿量約5g/次)。主觀治愈率96.77%,客觀治愈率93.55%。

表2 術(shù)前、術(shù)后尿流動力學(xué)指標比較(±s)

表2 術(shù)前、術(shù)后尿流動力學(xué)指標比較(±s)

項目 最大尿流率(Qmax)平均尿流率(Qave)殘存尿(Rv)排尿量(Vv)最大逼尿肌壓(MDP)最大尿道閉合壓(MUCP)術(shù)前 24.13±2.64 13.42±2.39 14.55±6.50 321.29±19.79 33.90±2.60 62.45±3.83術(shù)后6 月 19.71±3.14 10.67±2.86 13.39±4.25 325.48±16.40 34.71±2.73 63.48±3.64 t 12.33 17.09 1.142 -1.78 -3.05 -2.91 P 0.000 0.000 0.263 0.085 0.005 0.007

表3 術(shù)前、術(shù)后尿墊試驗、生活質(zhì)量評分比較[M(P25-P75),±s]

表3 術(shù)前、術(shù)后尿墊試驗、生活質(zhì)量評分比較[M(P25-P75),±s]

項目 1h尿墊試驗UDI-6 I-QOL PISQ-12術(shù)前 17.00(13.00,26.00) 7.00(4.00,8.00) 44.42±3.48 22.77±3.04術(shù)后6月 1.00(0.50,1.50) 0.00(0.00,1.00) 86.45±4.20 27.97±2.65 Z/t -4.86 -4.89 -108.73 -25.41 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

3.1 陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)的發(fā)展 治療SUI的手術(shù)已經(jīng)歷了100多年的演變,從Ulmsten和Petros發(fā)明第一代經(jīng)恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)[8],到第二代經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(TOT/TVT-O),再到第三代的SIS。在材料上,懸吊帶幾乎都是I型聚丙烯網(wǎng);在技術(shù)上,傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)TVT和TOT的效果確切,但它們需要盲穿恥骨后或閉孔內(nèi)肌組織,不僅對手術(shù)者技術(shù)要求高,同時還可能引發(fā)疼痛、器官損傷、網(wǎng)片暴露和排尿困難等多種并發(fā)癥,而SIS手術(shù)路徑短,避免外部針穿過腹部或腹股溝,組織破壞更少,內(nèi)臟損傷風(fēng)險更小,因此具有很大的吸引力。

單切口迷你懸?guī)到y(tǒng)自2002年開始探索使用,但早期的系統(tǒng)不成熟,治療效果欠佳,主要原因是錨定裝置抓握力差和網(wǎng)片不能精準放置(植入裝置與網(wǎng)片過早脫落導(dǎo)致)。研究顯示,MiniArc隨著時間的推移會在冠狀面和矢狀面位置上發(fā)生移動,主要原因是錨定松動[9]。MiniArc錨定裝置有2個倒刺設(shè)計,大小0.5cm×0.8cm,承受拉力5.5lbs。與其相比,Solyx獨特的錨定裝置設(shè)計不僅可以提供更強的抓握力,而且網(wǎng)片與植入裝置不易過早滑脫,術(shù)中可緊可松,能精準放置網(wǎng)片。Lenz等[10]認為,Solyx的高治愈率與其自動錨栓提供了更強的抓握力和最佳閉孔內(nèi)肌放置位置有很大關(guān)系。另外,在一項尸檢研究中對比Solyx、TVT及TOT三種吊帶在尿道中段的放置位置及張力情況,結(jié)果顯示3種懸?guī)У淖罴褟埩φ急确謩e為73%、33%和47%,最佳放置位置占比分別為83%、50%和67%[11],這表明當(dāng)腹壓增加時,Solyx懸?guī)到y(tǒng)更能起到真正的“吊橋”作用,抵抗增加的腹壓達到抑制排尿的目的。

3.2 圍術(shù)期及并發(fā)癥情況 Serels等[12]對69例實施Solyx手術(shù)的SUI患者進行了43個月的隨訪,只有4例(5.80%)伴有急性尿失禁癥狀和2例(2.90%)有暫時尿潴留,無血管、神經(jīng)損傷,無疼痛、網(wǎng)片侵蝕等并發(fā)癥,滿意度93%。Lo等[13]報道,145例行Solyx手術(shù)的患者,術(shù)后23例出現(xiàn)排尿功能障礙,給予積極對癥處理,1年后隨訪僅1例患者伴有輕度排尿障礙,余無明顯異常。另一項研究顯示,Solyx手術(shù)的平均時間(24.9±11.5)min,出血量(16.5±11.9)mL,9例(7.96%)患者術(shù)后即出現(xiàn)明顯排尿障礙,經(jīng)處理后,出院前排尿均正常,沒有膀胱出口梗阻、疼痛和網(wǎng)片暴露等并發(fā)癥[6]。White等[14]對141例Solyx手術(shù)及140例TOT手術(shù)的統(tǒng)計結(jié)果顯示,Solyx手術(shù)平均時間[(20.7±26.1)min]短于TOT手術(shù)[(24.6±11.7)min],術(shù)后患者自主排尿時間[(1.1±2)d]稍長于TOT手術(shù)[(0.8±2.8)d],術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(12.77%)明顯低于TOT手術(shù)(27.14%)。本研究平均手術(shù)時間(17.65±2.50)min,出血量(16.61±3.84)mL,拔出尿管時間(20.45±18.44)h,術(shù)后只有4例(12.90%)出現(xiàn)尿急、排尿功能障礙和尿路感染的并發(fā)癥,與上述研究基本一致。由此可見,Solyx懸?guī)到y(tǒng)治療SUI具有手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少和恢復(fù)快的優(yōu)點,這與懸?guī)到y(tǒng)不易變形、收縮自如、可塑及可控性強有密切關(guān)系,尤其懸?guī)虻啦开毺氐臒岱饧夹g(shù),使其拉伸時仍保持光滑,大大減少了對尿道的刺激。

3.3 中、長期療效分析 文獻報道,對63例Solyx手術(shù)患者平均隨訪6.5個月,主觀、客觀治愈率均為95%[15]。Serels等[12]統(tǒng)計的Solyx手術(shù)主觀及客觀治愈率分別為91%和93%。Lo等[6]認為,Solyx手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后1年的尿流動力學(xué)指標Qmax、Qave、MUCP、MDP、Rv和 Vv均無明顯變化,1h 尿墊試驗有明顯改善[(24.2±26.9)g vs(2.5±8.7g)]。White等[14]對Solyx手術(shù)和TOT手術(shù)對比研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后6月咳嗽壓力試驗陰性率分別為93.3%、94.6%,PGI-I問卷改善率分別為94.2%、91.7%;術(shù)后36月,咳嗽壓力試驗陰性率分別為97.5%、95.3%,PGI-I問卷改善率分別為94.2%、94.4%,治療成功率分別為90.4%、88.9%,認為Solyx懸?guī)到y(tǒng)治療SUI的長期療效不遜于TOT手術(shù)。本研究術(shù)后6月,咳嗽壓力試驗陰性率96.77%,PGI-I問卷改善率100%,主觀治愈率96.77%,客觀治愈率93.55%,1h尿墊試驗結(jié)果及生活質(zhì)量評分較術(shù)前均明顯改善,與White等的結(jié)論基本一致;但尿動力學(xué)指標與Lo等的結(jié)果存在差異,顯示Qmax、Qave較術(shù)前降低,MDP、MUCP較術(shù)前升高,Rv、Vv無明顯變化,考慮Solyx手術(shù)可提高尿道阻力,MUCP有一定程度升高,這就使患者排尿時要比術(shù)前用更大的逼尿肌壓力,術(shù)后排尿可能較術(shù)前費力,但對患者的主觀感覺調(diào)查中,并未報告排尿費力的癥狀,而且術(shù)后Qmax、Qave雖有所降低,都在正常范圍之內(nèi),因此,本研究結(jié)果是可能出現(xiàn)的。目前,有關(guān)Solyx懸?guī)到y(tǒng)治療 SUI的文獻,國內(nèi)外資料比較有限,關(guān)于Solyx手術(shù)術(shù)前、術(shù)后的各項指標變化及長期療效需進一步多中心、大樣本的研究。

綜上所述,Solyx單切口陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性SUI,是一種安全、有效、侵襲性小的手術(shù)方式,其懸?guī)чL度剛好足以支撐尿道中段,又不需要穿透閉孔內(nèi)肌組織,通過中線定位的操作手柄可將網(wǎng)片精準放置于閉孔內(nèi)肌,手術(shù)操作過程“標準化”,可簡單精準復(fù)制,“傻瓜式”的手術(shù)操作步驟非常有利于此項技術(shù)的開展,可在臨床積極推廣。