宮迎迎,張紅燕,張素偉,周 燁,王云飛,楊林青

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,濟(jì)寧 272100)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一,約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20% ～30%,治療原則以手術(shù)為主,放療、化療為輔[1]。手術(shù)可經(jīng)腹或腹腔鏡進(jìn)行,在不影響治療效果的前提下,首選腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)提供的是二維平面圖像,術(shù)者缺乏深度和立體的感知,而機(jī)器人腹腔鏡可提供三維高清放大的視野、靈活的機(jī)械手臂和具有濾顫功能系統(tǒng),是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡的進(jìn)一步發(fā)展和有益補(bǔ)充。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)自2005年批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(DVSS)應(yīng)用于婦科手術(shù),DVSS作為子宮內(nèi)膜癌新型微創(chuàng)手術(shù)方式引起了廣泛的關(guān)注[2]。本研究通過(guò)回顧分析89例子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)患者的臨床資料,旨在探討達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的安全性、可行性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年11月至2020年11月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實(shí)施子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的89例患者的臨床病例資料。患者均于術(shù)前通過(guò)病理診斷為子宮內(nèi)膜癌,對(duì)于宮頸活檢、盆腔核磁懷疑或肉眼宮頸受累(FIGO II期)患者行廣泛全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期,其他期別行筋膜外子宮+雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期[3],并根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)。其中傳統(tǒng)腹腔鏡組50例,機(jī)器人腹腔鏡組39例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肺疾病,嚴(yán)重肝、腎功能不全等;(2)存在轉(zhuǎn)移性腫瘤及其他惡性腫瘤;(3)術(shù)前放、化療史。兩組患者的一般資料比較,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌,與患者及家屬交待病情并告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書(shū)?；颊咝g(shù)前3天開(kāi)始無(wú)油渣飲食,術(shù)前一天給予復(fù)發(fā)聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉,必要時(shí)肥皂水清潔灌腸,予枸櫞酸鉀補(bǔ)充電解質(zhì),術(shù)前8h禁食,術(shù)前4h禁水。

1.2.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)腹腔鏡組采用德國(guó)STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng),使用常規(guī)腹腔鏡器械,超聲刀、百克鉗、單極等。機(jī)器人腹腔鏡組采用第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及其配套設(shè)備。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。手術(shù)步驟基本相同。具體操作方法見(jiàn)文獻(xiàn)[4-5]。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況,如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中損傷。(2)術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥(輸尿管損傷、血管損傷、閉孔神經(jīng)損傷、血栓形成、淋巴囊腫、乳糜漏)、住院天數(shù)。(3)術(shù)后病理切除盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件,定量資料采用±s表示,采用t檢驗(yàn)。定性資料用率(%)描述,采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

89例患者手術(shù)均順利完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。機(jī)器人組中有36例患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),傳統(tǒng)腹腔鏡組有41例患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。機(jī)器人組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥少于傳統(tǒng)腹腔鏡組,淋巴結(jié)切除數(shù)多于傳統(tǒng)腹腔鏡組,但引流管留置時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、排氣時(shí)間及住院天數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見(jiàn)表 2、3。

表2 兩組患者的觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的觀察指標(biāo)比較(±s)

PLN:盆腔淋巴結(jié);PALN:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)PLN(n)PALN(n)引流(d)尿管(d)排氣(d)住院天數(shù)(d)傳統(tǒng)組 207.0±46.9 63.2±33.1 21.4±7.9 9.6±5.1 6.3±1.1 4.2±2.3 1.7±0.6 8.1±1.9機(jī)器人組 218.0±38.2 46.2±39.7 24.9±8.3 13.5±5.9 7.6±2.4 3.9±1.8 1.5±0.7 8.7±2.1 t 1.706 2.125 2.603 2.977 2.237 0.054 0.163 0.160 P 0.088 0.039 0.011 0.004 0022 0.975 0.686 0.873

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

目前子宮內(nèi)膜癌的治療原則仍以手術(shù)為主,腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),已成為子宮內(nèi)膜癌首選手術(shù)方式[6]。傳統(tǒng)的腹腔鏡系統(tǒng)提供的是二維平面圖像,缺乏立體視野下的深度感知,具有一定解剖層次的缺失。此外,鏡頭的不穩(wěn)定性,移動(dòng)范圍受限,使手術(shù)操作減慢,增加了出血量,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,也可能傷及組織器官[7]。

本研究中機(jī)器人腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡具有術(shù)中出血量少、術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)多、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果基本一致[8-12]。分析主要原因:(1)達(dá)芬奇機(jī)器人外科系統(tǒng)自帶三維立體視野成像系統(tǒng),可提供高清的手術(shù)視野及深度感知,解剖層次的立體感使術(shù)野更加清晰、真實(shí),便于術(shù)者更容易分辨和分離細(xì)小的血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)組織,在更徹底切除淋巴結(jié)的同時(shí),減少了血管的損傷,保護(hù)了周?chē)窠?jīng),從而減少了出血量及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)達(dá)芬奇機(jī)器人外科系統(tǒng)機(jī)械臂具有7個(gè)自由度,提高了手術(shù)器械的靈活性,擴(kuò)大了可操作范圍,使狹小的空間內(nèi)完成復(fù)雜的操作成為可能,尤其體現(xiàn)在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除過(guò)程中。(3)鏡頭具有可伸縮性、旋轉(zhuǎn)性和自動(dòng)對(duì)焦功能,減少擦拭鏡頭時(shí)間,解決了助手舉鏡子不穩(wěn)定性的缺點(diǎn)。(4)通過(guò)機(jī)械臂上穩(wěn)定器等震顫過(guò)濾系統(tǒng)可減少誤操作,提高手術(shù)精準(zhǔn)度。此外,DVSS具有熒光顯影功能,在宮頸注射吲哚菁綠等顯影劑后可對(duì)淋巴結(jié)示蹤,更徹底地切除淋巴結(jié)。有研究表明,機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)時(shí)間少于傳統(tǒng)腹腔鏡。但本研究中兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能是由于機(jī)器人手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線,待術(shù)者熟練掌握操作后該優(yōu)勢(shì)可得以顯現(xiàn)。

對(duì)術(shù)者而言,機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)術(shù)者可不需刷手上臺(tái),于獨(dú)立的空間操作,在更放松、舒適的坐姿下完成手術(shù),尤其是子宮內(nèi)膜癌這類費(fèi)時(shí)費(fèi)力的復(fù)雜婦科手術(shù),減少疲勞,使術(shù)者精神更集中。對(duì)助手而言,機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)不需固定助手扶鏡,減少助手人數(shù),提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。此外,有學(xué)者研究表明[13-14],機(jī)器人腹腔鏡系統(tǒng)自帶立體成像系統(tǒng),和開(kāi)腹手術(shù)所見(jiàn)場(chǎng)景類似,醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡短,更容易上手。

機(jī)器人腹腔鏡外科手術(shù)系統(tǒng)在帶來(lái)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也存在一些不足。本研究中機(jī)器人組患者盆腔引流液較傳統(tǒng)組多,引流管留置時(shí)間較長(zhǎng),這可能是由于機(jī)器人腹腔鏡系統(tǒng)中切除淋巴結(jié)更加徹底,能量器械,如超聲刀或單極停留時(shí)間短,淋巴管閉合欠佳有關(guān)。亦有學(xué)者研究表明,因機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)牽拉臂缺乏觸覺(jué)感知,可能出現(xiàn)牽拉損傷、止血不徹底、縫合欠緊等風(fēng)險(xiǎn)[14],但均發(fā)生于系統(tǒng)學(xué)習(xí)的早期階段。筆者認(rèn)為,這些不足在術(shù)中長(zhǎng)期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累中可得以解決。此外,高昂的費(fèi)用、準(zhǔn)備工作的繁雜也是患者及術(shù)者望而卻步的原因。

綜上所述,機(jī)器人腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡,具有出血少、并發(fā)癥少,淋巴結(jié)切除數(shù)多等優(yōu)點(diǎn),這表明機(jī)器人腹腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)安全有效。但本研究樣本量少,且缺乏對(duì)患者預(yù)后的隨訪,仍需擴(kuò)大樣本量,完善隨訪資料進(jìn)一步評(píng)估。筆者認(rèn)為,機(jī)器人腹腔鏡外科系統(tǒng)其三維立體成像系統(tǒng)、靈活的機(jī)械臂、鏡頭可旋轉(zhuǎn)性及其震顫過(guò)濾系統(tǒng)是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡的有益補(bǔ)充,值得推廣應(yīng)用。