楊貴霞,馬明明,張 歡,徐 陽,宋 然

(德州市婦幼保健院婦科,德州 253000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是由于子宮內(nèi)膜基底層受損引起的子宮內(nèi)膜間質(zhì)纖維瘢痕化,宮腔形態(tài)失常,子宮內(nèi)膜變薄甚至缺失,對激素缺乏反應(yīng),組織缺乏血供,可表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、反復(fù)性流產(chǎn)、胚胎停育及不孕等[1]。宮腔鏡檢查是診斷IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法[2]。雖然目前宮腔鏡治療宮腔粘連的技術(shù)日趨成熟,但重度宮腔粘連患者手術(shù)預(yù)后不佳,甚至多次手術(shù)仍得不到期待的妊娠結(jié)局,因此,預(yù)防中重度宮腔粘連的發(fā)生至關(guān)重要。人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間受多方面因素影響,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有報(bào)道平均為33.8天[3]。反復(fù)流產(chǎn)及刮宮是粘連形成的危險(xiǎn)因素。本研究通過回顧分析262例人工流產(chǎn)術(shù)后超過42天月經(jīng)未來潮行宮腔鏡檢查者的臨床資料,探討人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)天數(shù)與粘連程度可能存在的關(guān)系,以期為改善患者生殖預(yù)后作出指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取德州市婦幼保健院2017年1月至2020年6月收治的既往月經(jīng)規(guī)律、因人工流產(chǎn)術(shù)后超過42天月經(jīng)未來潮隨機(jī)就診患者262例。按停經(jīng)時(shí)間將患者分為4組:人工流產(chǎn)術(shù)后42～50天月經(jīng)未來潮者73例(A組),人工流產(chǎn)術(shù)后51～60天月經(jīng)未來潮者(84例),人工流產(chǎn)術(shù)后61～70天月經(jīng)未來潮者55例(C組),人工流產(chǎn)術(shù)后＞70天月經(jīng)未來潮者50例(D組)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后超過42天月經(jīng)未來潮[3];血HCG陰性;超聲內(nèi)膜≤6mm或內(nèi)膜連續(xù)性中斷或?qū)m腔積血征象,或藥物功能性試驗(yàn)(孕激素或雌孕激素序貫)無撤退性出血;術(shù)前常規(guī)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn):再次妊娠;妊娠組織殘留;滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;異位妊娠;既往確診宮腔粘連患者;合并婦科內(nèi)分泌失調(diào),月經(jīng)稀發(fā)以及明確診斷的PCOS患者;甲狀腺功能異常、高胰島素血癥者。

1.2 方法

1.2.1 隨訪 本院流產(chǎn)患者術(shù)后電話隨訪,外院流產(chǎn)患者門診機(jī)會性就診時(shí)留取資料。

1.2.2 設(shè)備 日本Olympus公司配套設(shè)備和器械,宮腔檢查鏡外徑4.5mm,膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液,膨?qū)m壓力控制在80～100mmHg。

1.2.3 宮腔鏡檢查 按歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)[4],分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級:宮腔內(nèi)膜樣的粘連,用宮腔鏡鞘即可分離開,兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常;Ⅱ級:子宮前后壁有較致密的纖維素樣粘連,兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常,但鏡鞘不能分開;Ⅲ級:致密的粘連導(dǎo)致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖;Ⅳ級:廣泛的致密粘連將宮角及兩側(cè)宮角閉鎖;Ⅴa級:粘連帶瘢痕致宮腔極度狹窄變形;Ⅴb級:粘連帶瘢痕致宮腔完全消失。宮腔鏡檢查在門診手術(shù)室進(jìn)行,均應(yīng)用陰道內(nèi)鏡技術(shù),不放置陰道窺器,不采用任何麻醉,由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作完成,注重子宮內(nèi)膜的保護(hù)。對于輕度膜樣、疏松粘連即診即治:術(shù)中借助鏡體及水壓行鈍性分離;對于分離困難的中-重度粘連患者則收入院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件,計(jì)量資料用±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);分類變量資料采用秩和檢驗(yàn)及線性趨勢檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)時(shí)間不同,宮腔粘連發(fā)生程度不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.216,P＜0.001);隨著停經(jīng)時(shí)間延長,宮腔粘連程度有增加趨勢(χ2=18.420,P＜0.001)。見表 1、2。

表1 四組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)對比

表2 四組宮腔粘連嚴(yán)重程度對比[n(%)]

3 討 論

人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損是IUA形成的重要原因[5],人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)是發(fā)生IUA的主要表現(xiàn)。近年來隨著人工流產(chǎn)數(shù)量的增加,IUA發(fā)病率逐年上升。IUA導(dǎo)致的月經(jīng)量減少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、反復(fù)性流產(chǎn)、胚胎停育及不孕等并發(fā)癥,給患者及家庭帶來了極大的影響[1]。

IUA的發(fā)生機(jī)制尚不明確,其發(fā)生發(fā)展的病理過程是從膜性粘連到肌性粘連、結(jié)締組織性粘連,有一定的時(shí)間過程。IUA的治療目的是恢復(fù)患者的月經(jīng)及正常的宮腔結(jié)構(gòu),幫助內(nèi)膜修復(fù)并恢復(fù)其生育功能。宮腔鏡檢查及宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是診斷及治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但中重度IUA患者常規(guī)手術(shù)后復(fù)發(fā)率高、效果差[6-7]。彭雪等[8]通過對武漢大學(xué)人民醫(yī)院120例中重度IUA患者的復(fù)發(fā)研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后未用藥物的復(fù)發(fā)率達(dá)85%。陳芳等[9]通過對145例中重度IUA患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析得出,手術(shù)后宮腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,但妊娠率低。因此如何預(yù)防中重度宮腔粘連的發(fā)生,更好地促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)顯得尤為重要。目前對于宮腔粘連與人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)時(shí)長關(guān)系的研究很少。文獻(xiàn)報(bào)道[10],重度宮腔粘連患者的病程時(shí)長影響患者的生殖預(yù)后,可以用子宮內(nèi)膜損傷后與時(shí)間相關(guān)的組織學(xué)改變來解釋。另有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),宮腔粘連分離術(shù)后盡早進(jìn)行二次宮腔鏡檢查的時(shí)機(jī)與妊娠結(jié)局相關(guān),術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行宮腔鏡檢查可改善妊娠結(jié)局[11]。本研究發(fā)現(xiàn),人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)時(shí)長與粘連的程度具有相關(guān)性,且隨著停經(jīng)時(shí)間延長,粘連程度有增加趨勢(P＜0.05),可見粘連的程度可能隨著病程延長而加重。但是,本研究樣本量相對不足,隨訪時(shí)間短,有待多中心、大樣本研究及結(jié)合粘連發(fā)生的病理機(jī)制進(jìn)一步探討,為其在臨床推廣及應(yīng)用提供更高質(zhì)量的證據(jù)。

綜上所述,對于人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)考慮存在宮腔粘連的患者,及早行宮腔鏡檢查,可能有助于減少中重度IUA的發(fā)生,從而改善患者生殖預(yù)后。