王若薇，孔凡磊，韋蘇晴，單瑩，李士雪

1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 2500122. 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東 濟(jì)南 250012

我國人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻，十四五規(guī)劃期間，全國老年人口將突破3億人，這給醫(yī)療公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了挑戰(zhàn)[1]。隨著年齡增長，腫瘤的發(fā)病率和患病率相應(yīng)增加，腫瘤的發(fā)生不僅影響著患者身心健康，也給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對醫(yī)療資源和社會(huì)資源造成嚴(yán)重消耗[2-3]。基于山東省德州市某三級醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫，以該醫(yī)院老年腫瘤患者為研究對象，對其疾病構(gòu)成及住院費(fèi)用等進(jìn)行分析，探索老年腫瘤患者住院費(fèi)用及其影響因素，以更好地指導(dǎo)臨床工作提供信息，為控制醫(yī)療費(fèi)用和合理配置醫(yī)療資源提供科學(xué)依據(jù)和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于山東省德州市某三級醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)，提取系統(tǒng)中2015—2020年腫瘤住院患者的所有住院信息，共收集病例資料25 417例。為了保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，我們對數(shù)據(jù)進(jìn)行了篩選，排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 總費(fèi)用為空或0; ② 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)為0; ③ 病案主要信息不全，最終篩選到年齡大于60歲的腫瘤患者共11 348例，并從中提取了以下病例信息: ① 患者的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況等; ② 住院患者就診情況，包括住院天數(shù)、住院次數(shù)、入住科室、是否手術(shù)等; ③ 住院費(fèi)用相關(guān)資料，包括住院患者的總費(fèi)用及其構(gòu)成，如綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)用等。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性分析的方法對該醫(yī)院老年腫瘤患者的人口社會(huì)學(xué)特征、病種分布及住院費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行描述性分析，采用方差分析和多元線性回歸的方法對住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)分析前對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)住院費(fèi)用和住院天數(shù)均呈偏態(tài)分布，進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈近似正態(tài)分布，因此以Ln住院費(fèi)用和Ln住院天數(shù)(Y2)作為內(nèi)生變量用于通徑分析。外生變量對內(nèi)生變量Y1的直接通徑系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)。外生變量通過Y2間接作用于Y1的間接通徑系數(shù)=Y1的直接通徑系數(shù)×(x與Y2的相關(guān)系數(shù)) ，總通徑系數(shù)=直接通徑系數(shù)+間接通徑系數(shù)[4]。其中，計(jì)量資料以實(shí)際值納入，無序多分類變量以啞變量的形式進(jìn)入模型。模型一以Ln住院費(fèi)用作為因變量，以Ln住院天數(shù)和其他外生變量為自變量，逐步進(jìn)行多元回歸分析[5]；模型二以Ln住院天數(shù)作為因變量，以其他外生變量為自變量，逐步進(jìn)行多元回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用 SPSS 25. 0軟件進(jìn)行描述性分析和方差分析，通過逐步多元回歸分析擬合通徑分析模型[6]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0. 05。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般資料

在11 348個(gè)研究對象中，男性7 404例(占65.2%)，女性3 944例(占34.8%); 年齡在60～69歲8 219例，70～79歲2 386例，80歲以上的743例，最小年齡60歲，最大年齡92歲，平均年齡為69.37±5.2歲; 已婚的老年腫瘤患者占85.7%，喪偶的老年腫瘤患者占12%，離異的老年腫瘤患者占2.2%；漢族腫瘤患者為11 178例，占全部老年腫瘤患者的98.5%，其余患者為回族；醫(yī)療付款方式中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保1 693例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保9 328例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療15例，全自費(fèi)312例。見表1。

表1 2015—2020年某醫(yī)院老年腫瘤患者社會(huì)人口學(xué)特征

2.2 老年腫瘤患者病種分布及順位

在11 348例老年腫瘤患者中，患病總?cè)藬?shù)排名前5位的腫瘤類型分別是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和骨及關(guān)節(jié)腫瘤，共8 612例，占全部患者的75.9%。其中內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的人均住院費(fèi)用位居首位。見表2。

2.3 老年腫瘤患者住院費(fèi)用構(gòu)成

2015—2020 年該醫(yī)院老年腫瘤患者住院費(fèi)用的增長幅度符合國家要求，住院費(fèi)用構(gòu)成中，構(gòu)成比居于前 3 位的是藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)，其中藥品費(fèi)占比為42%，位列第一，稍高于材料費(fèi)的11%。見圖1。

2.4 老年腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素分析

2.4.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別和年齡的老年腫瘤患者的住院費(fèi)用不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中70～79歲老年腫瘤患者的住院費(fèi)用最高。住院天數(shù)越多，住院次數(shù)越少的腫瘤患者住院費(fèi)用越高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相比于其他醫(yī)療付款方式，全自費(fèi)患者的住院費(fèi)用明顯更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年腫瘤患者住院費(fèi)用最低。進(jìn)行手術(shù)的老年腫瘤患者的住院費(fèi)用顯著高于未進(jìn)行手術(shù)的患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖1 2015—2020年某醫(yī)院老年腫瘤患者住院費(fèi)用構(gòu)成

2.4.2 多元線性回歸分析 結(jié)合單因素分析結(jié)果和其他文獻(xiàn)資料[7-8]，以住院費(fèi)用的對數(shù)Y1為因變量，性別(x1)、年齡(x2)、住院次數(shù)(x3)、住院年份(x4)、醫(yī)療付款方式(x5)、是否手術(shù)(x6)、Ln住院天數(shù) Y2為自變量，代入多元線性回歸模型，分析上述因素對老年腫瘤患者住院期間經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。表4列出了各自變量的偏回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)以及顯著性結(jié)果，由此可以得出線性回歸方程: Y1=-6.173+0.002x1-0.003x2-0.026x3+0.007x4+0.066x5+0.167x6+0.278Y2。該結(jié)果顯示，影響肺癌患者住院費(fèi)用的直接因素按作用大小依次為住院天數(shù)、是否手術(shù)、醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、入院年份、年齡和性別。見表4。

表2 2015—2020年某醫(yī)院老年腫瘤患者病種分布及順位

表3 老年腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素單因素分析結(jié)果

表4 老年腫瘤患者住院費(fèi)用的多元回歸分析

2.4.3 住院費(fèi)用影響因素的通徑分析 以Ln住院費(fèi)用和Ln住院天數(shù)(Y2)作為內(nèi)生變量，最終篩選的外生變量包括性別(x1)、年齡(x2)、住院次數(shù)(x3)、入院年份(x4)、醫(yī)療付款方式(x5)、是否手術(shù)(x6)等。從直接通徑系數(shù)可以看出，外生變量對 Y1的直接作用分別是: x1Y1= 0.038; x2Y1= -0.020; x3Y1=-0.133; x4Y1= 0.014; x5Y1=0.536；x6Y1=0.436。模型一分析結(jié)果顯示：F=2817.490，P=0.001，R2=Ra2=0.554。其中，決定系數(shù)R2=0.554，說明Ln住院費(fèi)用變異的55.4%可以由進(jìn)入多元回歸方程的各自變量來解釋，剩余系數(shù)Pe==0.6678，該值較大，僅次于住院天數(shù)的總通徑系數(shù)，說明對住院費(fèi)用有影響的自變量除了這6個(gè)因素外還有其他因素，有待進(jìn)一步研究；模型二分析結(jié)果顯示：F=375.269，P=0.001，R2=Ra2=0.534，其中，決定系數(shù)R2=0.534，說明Ln住院天數(shù)變異的53.4%可以由進(jìn)入多元回歸方程的各自變量來解釋[4]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)描述各變量間直接作用和間接作用見表 5，路徑圖見圖 2。

表5 老年腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解

3 討論與建議

3.1 住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的主要因素

圖2 老年腫瘤患者住院費(fèi)用通徑圖

通徑分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)不僅可以直接影響住院費(fèi)用，還可以通過性別、年齡、醫(yī)療付款方式等間接影響住院費(fèi)用。因此，在不影響治療效果的前提下，建議醫(yī)院建立腫瘤規(guī)范化臨床路徑[9]，盡量縮短無效住院天數(shù)；三級醫(yī)院要嚴(yán)格控制平均住院日，加強(qiáng)分級診療的實(shí)施力度和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，增加人員配備，提升基層診療能力，盡量將臨終期老年腫瘤患者下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理利用[10]。

3.2 老年腫瘤患者住院費(fèi)用的影響因素眾多

是否手術(shù)是影響住院費(fèi)用的重要因素，手術(shù)患者的費(fèi)用高于非手術(shù)患者，與魏亞卿等研究結(jié)果一致[8]。這可能是由于手術(shù)患者病情重或手術(shù)患者要支付手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等，從而導(dǎo)致住院費(fèi)用增加[10]。由于男性生理結(jié)構(gòu)、生活方式及工作性質(zhì)等特點(diǎn)，男性在社會(huì)生活承擔(dān)的責(zé)任更重，不良的生活習(xí)慣通常比女性多，如抽煙飲酒等，這些因素造成了老年男性腫瘤患者比女性多[11-12]。目前,我國已基本建立起全民醫(yī)保體系,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等,在一定程度上解決了老年患者的看病問題[13]。但本研究顯示仍有部分老年腫瘤患者并未享受到基本醫(yī)保，分析其原因可能是由于經(jīng)濟(jì)條件或意識(shí)受限[14]，這部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯高于有醫(yī)保的患者，建議相關(guān)部門進(jìn)一步完善醫(yī)保體系，借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)和做法，為老年腫瘤患者提供多方位的健康醫(yī)療服務(wù)和財(cái)政經(jīng)濟(jì)保障，保證老有所依，實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”[15]。

3.3 老年腫瘤患者病種構(gòu)成中呼吸系統(tǒng)腫瘤位居首位

2015—2020年該醫(yī)院11 348例老年腫瘤患者中，患病人數(shù)前2位的腫瘤分別是呼吸系統(tǒng)腫瘤和消化系統(tǒng)腫瘤，人均住院費(fèi)用最高的是內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤患者。近年來，隨著環(huán)境污染加重，空氣質(zhì)量逐漸下降，空氣中PM2.5、PM10 等可吸入顆粒污染物可降低呼吸道抵御能力，加重了呼吸道損傷[10，16]；同時(shí)隨著年齡的增長，老年群體的機(jī)體逐漸衰老，各器官功能減退，自身免疫力低下，導(dǎo)致呼吸道和消化器官損傷加重，因此呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)腫瘤應(yīng)是老年防病的重點(diǎn)。建議老年人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，保持健康的飲食習(xí)慣，定期進(jìn)行體檢，做到防于未病，早發(fā)現(xiàn)早治療，減少因相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致的老年患者急性死亡[17]。同時(shí)也要密切關(guān)注老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議老人應(yīng)注意休息, 避免過度勞累,保證良好的心態(tài)，以免不良情緒影響到內(nèi)分泌系統(tǒng)[18]。

3.4 住院費(fèi)用構(gòu)成中藥占比依然處于較高水平

該醫(yī)院自2016年實(shí)行藥物零差價(jià)以來，部分藥物的價(jià)格得到了很好的控制，但是藥品費(fèi)依然占腫瘤患者住院費(fèi)用的首位，而手術(shù)費(fèi)的占比較低。建議衛(wèi)生主管部門采取有效的措施控制部分藥物價(jià)格的不合理增長，建立合理控制藥品價(jià)格的動(dòng)態(tài)監(jiān)測；在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格[19]，降低部分檢查項(xiàng)目的價(jià)格，取消公立醫(yī)院部分特殊需要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，完善新型醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)管體系，規(guī)范醫(yī)療行為，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。

綜上所述，本研究分析了2015—2020年山東省某三級醫(yī)院老年住院患者的住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素，相關(guān)結(jié)果提示我們要高度重視老年腫瘤患者的綜合管理，加強(qiáng)老年腫瘤防治知識(shí)的健康教育。加強(qiáng)腫瘤的篩查，促進(jìn)早診早治，不僅可以提高治愈率，同時(shí)有效減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[21]。做好與基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診對接工作，盡量減少不必要的住院時(shí)長，完善藥品價(jià)格健康機(jī)制，合理利用醫(yī)療資源，逐步實(shí)現(xiàn)WHO提出的“健康老齡化”目標(biāo)。

利益沖突無