孫華君，張雅欣，蘭琨熠，張馨月，郭宜鵬，張昱，杜汋

1.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，天津 300070；2.天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制中心，天津 300070；3.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070；4.天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康處，天津 300070

家庭醫(yī)生政策是落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，聚焦保障和改善民生的重要途徑，是深化醫(yī)改，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的重要舉措[1]。天津市家庭醫(yī)生政策在發(fā)文規(guī)格、目標(biāo)任務(wù)、籌資模式、分配方式、醫(yī)保支持、上下聯(lián)動(dòng)6個(gè)維度上，在全國(guó)32個(gè)省級(jí)家庭醫(yī)生政策中均表現(xiàn)突出、措施得力，2017年被評(píng)為“推進(jìn)醫(yī)改服務(wù)百姓健康十大新舉措”，2019年和2020年連續(xù)被納入《基層衛(wèi)生綜合改革典型案例》。與此同時(shí)，簽約服務(wù)也存在一些亟待解決的問(wèn)題：家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)數(shù)量不足，不能充分滿足全市居民對(duì)簽約服務(wù)工作的期望；家庭醫(yī)生的服務(wù)能力水平有待提高，距離滿足居民多樣化的健康服務(wù)需求有差距；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系不夠精細(xì)，以數(shù)量指標(biāo)評(píng)價(jià)為主，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果評(píng)價(jià)較少。

近年來(lái)，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐步發(fā)展，社會(huì)各界對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的反映逐步增加。2020年10月，民革天津市委會(huì)向中共天津市委、天津市政府呈報(bào)了《關(guān)于盡快改變家庭簽約醫(yī)生制度“重簽約數(shù)量 輕服務(wù)質(zhì)量”狀況的建議》，市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示要求“優(yōu)化簽約服務(wù)對(duì)象結(jié)構(gòu)”“優(yōu)化家庭醫(yī)生時(shí)間分配”“優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容”“優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核方式”“優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作效率”。對(duì)此，天津市衛(wèi)生健康行政部門高度重視，盡快推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革，組建工作專班對(duì)天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)準(zhǔn)入制度、服務(wù)包內(nèi)容、服務(wù)合同、績(jī)效考核方案、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行修訂，力求做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

重大決策社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是指出臺(tái)或擬訂重大決策之前，通過(guò)全面科學(xué)地分析可能影響社會(huì)穩(wěn)定的因素，預(yù)測(cè)其損害程度，預(yù)估責(zé)任主體的承受能力，進(jìn)而綜合評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[2]。開(kāi)展衛(wèi)生健康系統(tǒng)重大決策社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是完善重大決策規(guī)則和程序，推進(jìn)決策科學(xué)化、民主化、法治化的重要舉措。由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革直接關(guān)系人民群眾切身利益且涉及面廣、容易引發(fā)社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)，本研究參照《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重大決策社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估操作指南(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦信一函﹝2017﹞199號(hào))，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革進(jìn)行社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以提升基層衛(wèi)生管理水平，防范和化解社會(huì)矛盾。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源和方法

1.1 社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

采用問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)地走訪、召開(kāi)座談會(huì)等方式，經(jīng)專家組反復(fù)論證后，形成包括內(nèi)容合法、動(dòng)機(jī)合理、利益調(diào)整、接受程度、服務(wù)內(nèi)容、政策銜接、經(jīng)濟(jì)支撐、可操作性、所需條件、潛在負(fù)效應(yīng)、預(yù)防化解措施11個(gè)第一層風(fēng)險(xiǎn)要素，49個(gè)第二層風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查

選取某市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革工作專班成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。工作專班成員主要為轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、衛(wèi)生發(fā)展研究中心、社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)、基層衛(wèi)生健康質(zhì)控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)學(xué)院校中從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)理論與實(shí)務(wù)工作的骨干力量。調(diào)查內(nèi)容主要是根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)其第二層風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生概率和影響程度2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分，2項(xiàng)指標(biāo)均采用0～1之間的數(shù)值來(lái)標(biāo)度。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，計(jì)算2項(xiàng)指標(biāo)的平均值，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生概率(p)、影響程度(q)、風(fēng)險(xiǎn)程度(R)的值。風(fēng)險(xiǎn)程度(R)=風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生概率(p)×影響程度(q)。風(fēng)險(xiǎn)程度(R)，0

2 結(jié)果

分析結(jié)果表明：第31、37項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)要素屬于較大風(fēng)險(xiǎn)，一旦風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生社會(huì)影響和損失較大，影響和損失可以接受，需采取一定的防范化解措施；第1、2、3、5、6、7、8、9、11、13、14、15、16、17、18、19、21、23、27、28、29、30、32、34、35、40、45項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)要素屬于一般風(fēng)險(xiǎn)，一旦風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生社會(huì)影響和損失不大，一般不影響政策的可行性，應(yīng)采取一定的防范化解措施；第4、10、12、20、22、24、25、26、33、36、38、39、41、42、43、44、46、47項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)要素屬于較小風(fēng)險(xiǎn)，一旦風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生社會(huì)影響和損失較小，不影響政策的可行性。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 避免盲目追求簽約數(shù)量，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員不足，簽約居民數(shù)量過(guò)多，服務(wù)內(nèi)容過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致平均到單個(gè)簽約居民的服務(wù)時(shí)間縮短，進(jìn)而使簽約居民無(wú)法正常享受到簽約服務(wù)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，此風(fēng)險(xiǎn)為較大單一風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)此，建議破除簽約率等硬性考核指標(biāo)，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)自身服務(wù)能力進(jìn)行簽約，不盲目追求簽約數(shù)量，合理限定單個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)最大簽約人數(shù)[3]，按照服務(wù)能力分配簽約服務(wù)費(fèi)，對(duì)服務(wù)能力外的簽約居民，采取購(gòu)買服務(wù)形式，交由社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)，并落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量控制與績(jī)效考核工作[4]。此外，還應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)工作，充實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)[5]。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別要素

3.2 避免簽約服務(wù)過(guò)度承諾，合理規(guī)避網(wǎng)絡(luò)輿情風(fēng)險(xiǎn)

表2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)程度及風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

2017年，“我國(guó)超過(guò)5億人有了自己的家庭醫(yī)生”的資訊在自媒體平臺(tái)引發(fā)熱議，輿論極化現(xiàn)象較為突出。部分居民將家庭醫(yī)生的概念等同于私人醫(yī)生的概念，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)產(chǎn)生過(guò)高期望，便有可能產(chǎn)生在自媒體平臺(tái)宣泄不滿的行為。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，此風(fēng)險(xiǎn)為較大單一風(fēng)險(xiǎn)因素。建議有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)輿情信息的關(guān)注，及時(shí)與信息發(fā)布人員進(jìn)行溝通，告知相應(yīng)投訴舉報(bào)渠道，引導(dǎo)其依法合理合法表達(dá)訴求。對(duì)于公眾反映的具有普遍性的問(wèn)題，應(yīng)就存在的問(wèn)題公開(kāi)進(jìn)行解釋說(shuō)明，并提出相應(yīng)的持續(xù)改進(jìn)措施[6]。此外，衛(wèi)生健康行政部門還應(yīng)定期開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度調(diào)查等活動(dòng)，及時(shí)了解簽約居民動(dòng)態(tài)情況[7]。

4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革政策建議

4.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合法合規(guī)

對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)行準(zhǔn)入管理，需根據(jù)《行政許可法》的規(guī)定依法設(shè)定行政許可，衛(wèi)生健康行政部門無(wú)權(quán)以規(guī)范性文件的形式設(shè)定行政許可。對(duì)此，建議衛(wèi)生健康行政部門打破社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入壁壘，并加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。此外，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)本身包含基本醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)的概念又與門診診察的概念存在交叉之處，同時(shí)收取居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和門診診察費(fèi)用，可能構(gòu)成以重復(fù)收費(fèi)的方式變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)簽約居民免收門診診察費(fèi)用[8]。對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同，建議寫明雙方權(quán)利義務(wù)，明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要成員聯(lián)系方式，明確解約條件，明確違約責(zé)任，明確隱私保護(hù)條款。

4.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)

對(duì)于基礎(chǔ)性簽約服務(wù)，建議進(jìn)一步明確服務(wù)內(nèi)涵，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)能夠體現(xiàn)簽約居民與非簽約居民的差異，應(yīng)能夠充分體現(xiàn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的勞務(wù)價(jià)值，應(yīng)獨(dú)立于其他服務(wù)項(xiàng)目或政策措施，應(yīng)有統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范，宜有明確的服務(wù)次數(shù)。對(duì)于個(gè)性化簽約服務(wù)，建議賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度自主權(quán)，行政部門僅制定少數(shù)個(gè)性化服務(wù)包范本，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包并明確適用人群，自主確定簽約服務(wù)費(fèi)并明碼標(biāo)價(jià)，將簽約服務(wù)費(fèi)用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分配。需要注意的是，個(gè)性化服務(wù)包設(shè)計(jì)應(yīng)注重服務(wù)內(nèi)涵的提升，而非單純的服務(wù)頻率增加，避免陷入內(nèi)卷化傾向。此外，個(gè)性化服務(wù)包的整體價(jià)格應(yīng)較服務(wù)包各單項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容價(jià)格的總和相比略有降低[9]。

4.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運(yùn)行管理

應(yīng)建立簡(jiǎn)潔明了并盡可能適用于不同層次的績(jī)效考核指標(biāo)體系，指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)盡量通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)抓取，注重效果考核指標(biāo)和簽約對(duì)象結(jié)構(gòu)等指標(biāo)的應(yīng)用[10]。應(yīng)慎重考慮是否允許同一人員在不同家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)兼職，是否允許執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任首席家庭醫(yī)生等問(wèn)題。鑒于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的初衷是推動(dòng)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)基層首診，應(yīng)禁止二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，但二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員可以參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。此外，同一家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)盡可能安排在同一工作室辦公。

利益沖突無(wú)