范陽東，陳美雪，江蕾，吳偉倫，李雅婷

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436

2012年，國家發(fā)展改革委等六部門發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險工作的指導(dǎo)意見》中明確表示，大病保險是為進一步減輕居民的醫(yī)療負擔(dān)，對居民產(chǎn)生的住院費用在基本醫(yī)療保險保險的基礎(chǔ)上進行二次報銷的醫(yī)療保障制度[1]。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施居民大病保險的意見》[2]，明確要求全面實施覆蓋城鄉(xiāng)居民參保人的大病保險工作，力爭進一步減少居民患大病所承擔(dān)的高額醫(yī)療費用，有效地緩解因病致貧、因病返貧問題。為此，深圳市出臺了《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》[3]，明確提出重特大疾病補充保險以政府主導(dǎo)、商業(yè)醫(yī)療保險承辦的方式運營，覆蓋所有基本醫(yī)療保險參保人(不區(qū)分職工和居民)，采取自愿參保原則。

2018年政府報告指出，我國已基本建立大病保險政策，目前已有1 700多萬人次受益[4]。截至2018年底，深圳重疾險參保人數(shù)已達706萬人，較2015年(486萬人)參保人數(shù)增加220萬人，增幅達45.3%，但2018年的重疾險參保率僅有53.4%，這可能是受到重疾險采取自愿參保的原則以及居民認知度低的影響[5]。本文試圖通過問卷調(diào)查方式，了解深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險(以下簡稱“重疾險”)的居民認知度，并探究其可能的影響因素，從而提出相應(yīng)的對策建議，以期提高重疾險參保率及擴大受益面，保證重疾險制度健康可持續(xù)發(fā)展。

1 對象及方法

1.1 研究對象

本調(diào)查選取深圳市居民作為調(diào)查對象，于2020年3月15日至20日期間采取便利抽樣的方法，通過社交媒體的途徑發(fā)放電子問卷(問卷星)進行調(diào)查。本次調(diào)查共回收360份電子問卷，有效問卷290份，有效率為80.6%。

1.2 研究方法

(1)問卷調(diào)查法 采用不記名的方式發(fā)放電子版問卷(即問卷星)，問卷發(fā)放過程中，通過限制IP地址以及填寫次數(shù)，提高有效問卷比例，以便最大限度地獲得深圳市重疾險政策居民認知度的調(diào)查數(shù)據(jù)。

(2)統(tǒng)計分析法 使用Epidata 3. 1雙錄入問卷，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS24.0進行統(tǒng)計分析。通過對人口學(xué)特征進行描述性分析，不同類型深圳市居民對重疾險的認知情況采用卡方檢驗分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，并對重疾險的居民認知度及影響因素進行Logistic回歸分析，探究影響認知度的顯著性因素。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

本次調(diào)查問卷的主體分為三個部分：第一部分為調(diào)查對象的個人基本信息，第二部分為調(diào)查對象對重疾險的認知度，第三部分為調(diào)查對象對重疾險提出的建議或意見。全文著重分析深圳市居民對重疾險政策的認知度及其影響因素。

2 結(jié)果分析

2.1 調(diào)查對象的基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象中男女比例基本一致，31～50歲人群占多數(shù)(45.9%)，文化程度普遍為高中及以上(72.4%)，家庭年均醫(yī)療支出主要在5 000～10 000元之間(85.2%)，基本醫(yī)療保險二檔是居民主要的參保類型(43.1%)，約三分之一居民購買了商業(yè)醫(yī)療保險(33.1%)，超過一半的居民參與了重疾險(58%)，絕大部分居民擔(dān)心罹患重大疾病(82.3%)。

2.2 調(diào)查對象對重疾險的認知情況

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查者對重疾險政策認知度普遍較低，大部分居民可能僅是知道重疾險政策，但對詳細的政策內(nèi)容不了解；新聞媒體和親友介紹是居民了解重疾險的主要途徑，可見居民大多是被動了解，獲取重疾險政策主動性不高。見表1。

表1 調(diào)查對象對重疾險的認知度分析

2.3 不同類型調(diào)查對象對重疾險認知度的差異性分析

通過對性別、年齡、文化程度、家庭年均醫(yī)療支出、基本醫(yī)療保險參保類型、商業(yè)醫(yī)療保險參與情況、對重大疾病的擔(dān)憂程度、重疾險的參與情況進行卡方檢驗分析，結(jié)果顯示：不同基本醫(yī)療保險參保類型、商業(yè)醫(yī)療保險購買情況、對重大疾病的擔(dān)憂程度、重疾險的參與情況的居民對重疾險認知情況顯現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型調(diào)查對象對重疾險的認知情況分析[n(%)]

表3 重疾險居民認知度的影響因素分析

2.4 居民對重疾險認知度的影響因素

以居民對重疾險認知度為因變量，“非常不了解”“不了解”“一般”“了解”“非常了解”分別賦值為1-5，選取基本醫(yī)療保險參保類型、商業(yè)醫(yī)療保險參與情況、對重大疾病的擔(dān)憂程度、重疾險的參與情況為自變量，采用有序Logistic回歸分析。

最終模型擬合度(-2Log likelihood)為659.370，Chi-square值為122.425，模型的P值為0.000，Cox&Snell R Square和Nagelkerke R Square 分別為0.344和0.369。在似然比檢驗中，當(dāng)基本醫(yī)療保險參保類型、重疾險的參與情況等因素依次進入模型時，卡方統(tǒng)計量的值均小于0.05，因此，可以判斷將這2個因素踢出模型后，-2Log Likihood值的變化是顯著的。當(dāng)因子依次進入模型時，模型的變量解說能力在增強。因此，由表3結(jié)果可知，基本醫(yī)療保險參保類型、重疾險的參與情況是重疾險居民認知度的主要影響因素，與宋寶香等(2018)的結(jié)論基本一致[6]。

2.4 居民對重疾險制度的意見或建議

在“一般”“了解”“非常了解”重疾險的134名居民中，95名(70.9%)認為應(yīng)簡化報銷流程，87名(64.9%)認為應(yīng)增加醫(yī)保辦理點，67名(50.0%)認為應(yīng)加大宣傳力度，63名(47.0%)認為應(yīng)擴充醫(yī)保目錄，42名(31.3%)認為應(yīng)提高報銷比例。可見，重疾險的報銷流程、醫(yī)保辦理點的數(shù)量以及重疾險的宣傳力度被認為是重疾險制度最應(yīng)得到改善的三個方面。見表3。

3 討論

3.1 居民對重疾險政策認知度普遍較低

調(diào)查結(jié)果顯示，在290名居民中，有156名(53.8%)居民表示對重疾險政策“不了解”或“非常不了解”，說明居民對重疾險政策的認知度較低。居民認知度低，可能存在以下兩種原因：第一，重疾險政策宣傳力度不足，形式單一；第二，居民獲取信息的主動性較差。另外，在未參與重疾險的168名居民中，約69.6%的居民表示未參與重疾險是因為對政策不了解，可見對重疾險認知度低會降低重疾險的參保率。深圳市居民對重疾險政策的認知度偏低成為了阻礙該制度實現(xiàn)“廣覆蓋”和“可持續(xù)”的重要因素。

3.2 重疾險的籌資渠道較為單一

目前，深圳市重疾險政策主要采取個人單獨繳費方式進行籌資，籌資渠道較為單一。除了基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶超過一定標(biāo)準(zhǔn)，社保機構(gòu)就從中自動劃扣費用，其余居民自愿繳費參與重疾險。采用個人自愿繳費籌資，則可能會降低一部分年輕健康群體的投保積極性，從而減少大病籌資金額，出現(xiàn)資金短缺的現(xiàn)象[7]。從調(diào)查結(jié)果可以看出，約54.8%的居民認為重疾險應(yīng)該從基本醫(yī)療保險中出。從政策層面看，“大病保險基金”從“基本醫(yī)?；稹敝袆潛芑I資體現(xiàn)了國家政策精神。

3.3 影響重疾險居民認知度的因素復(fù)雜

調(diào)查結(jié)果顯示，基本醫(yī)療保險參保類型、重疾險的參與情況是影響居民對重疾險認知度的主要影響因素。居民參與的基本醫(yī)保類型層次越高，對重疾險政策更熟悉。其中，享受公費醫(yī)療的基本為國家公務(wù)員，了解政策的必要性更強，另外參與高層次基本醫(yī)療保險的居民，可能具備更強的健康意識，獲取信息的主動性高。已參與重疾險的居民相較未參與重疾險的居民，對重疾險的了解程度更高，參與重疾險會讓居民更愿意深入了解政策內(nèi)容。

4 建議

4.1 加強重疾險政策宣傳，是確保政策有效落實到位的基本前提

為保證重疾險策普及到位，提高居民的認知水平，保障此項政策性醫(yī)保制度可持續(xù)地市場化運作，政府和承辦機構(gòu)應(yīng)針對投保數(shù)量偏低的基本醫(yī)保二、三檔參保人群，加大政策宣傳力度，以增加投保人數(shù)量[8]。一是增加宣傳的多樣性，著重在互聯(lián)網(wǎng)開展宣傳與解讀活動，開通官方賬號，在微信、微博等社交媒體上推送重疾險等政策內(nèi)容；二是保證政策宣傳及時到位，政府的宣傳工作人員及時跟進，通過新聞媒體或政府官方賬號報道政策內(nèi)容，向廣大公眾普及宣傳[9-10]，提高居民的健康意識，促使居民積極參保。

4.2 建立多元化籌資渠道，是重疾險政策平穩(wěn)運行的關(guān)鍵步驟

目前重疾險的籌資渠道單一，沒有形成穩(wěn)定的、動態(tài)的調(diào)整機制，籌資的可持續(xù)性必然會影響大病保險的政策效果[11]，從而不利于政策的平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。筆者建議采取多元化的籌資渠道，以“個人繳費+基本醫(yī)保基金”為主(體現(xiàn)個人責(zé)任意識和國家政策精神)，通過引入社會力量參與，擴大資金籌集渠道，避免醫(yī)?；鹗詹坏种?，以此保證重疾險基金順利運行和可持續(xù)發(fā)展[12]。另外，對于貧困人口或低收入人群可以給予適當(dāng)?shù)难a助，以減輕這部分人群的繳費壓力，使其也能夠享受重疾險的待遇保障。

4.3 優(yōu)化醫(yī)保報銷流程，是提高重疾險服務(wù)效率的重要舉措

雖然深圳市重疾險已實現(xiàn)直接刷卡結(jié)算，若到非定點醫(yī)療機構(gòu)或市外就醫(yī)必須備案，墊付費用屬于商保機構(gòu)支付，則需向承辦機構(gòu)提出報銷申請。報銷流程復(fù)雜是居民享受重疾險保障待遇的一個痛點。因此建議建設(shè)醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)、承保機構(gòu)三方共通的數(shù)據(jù)對接平臺，積極落實“最多跑一次”的報銷服務(wù)。充分利用微信、支付寶、互聯(lián)網(wǎng)移動終端，推進“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”的實現(xiàn)[13]，以簡化報銷流程，便民利民，提高服務(wù)效率和居民滿意度。

5 研究的不足及展望

5.1 研究的不足之處

一是，調(diào)查問卷回收的有效樣本較少，可能是由于采用電子問卷的形式進行發(fā)放，導(dǎo)致樣本收集較為困難，但總體上該樣本的分析結(jié)果與已有相關(guān)研究的基本結(jié)論較為一致，有一定的政策參考價值；二是，在文獻研究過程中，發(fā)現(xiàn)關(guān)于深圳市重疾險制度可供借鑒研究成果不多，問卷題項設(shè)計是否科學(xué)全面有待評估和驗證。

5.2 研究展望

目前深圳市重疾險制度已連續(xù)實施6年，未來學(xué)者可以對制度的運行情況進行階段性評估，并與制度建立初始的運行情況進行比較[14]；其次，可以調(diào)查參保居民對重疾險制度的滿意度，需擴大調(diào)查的樣本量以提高樣本代表性，從客觀數(shù)據(jù)和主觀態(tài)度綜合分析重疾險制度的運行狀況和實施效果。

利益沖突無