陳俊卿,洪曉靜

(福建省三明市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 三明 365001)

老年患者在臨床治療時(shí)，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多，多臟器功能逐漸減退，在合并感染后，極易誘發(fā)多器官功能衰竭。萬(wàn)古霉素是臨床用于治療感染性疾病的主要藥物，尤其是對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染患者，藥物敏感性高[1-2]。但該藥物治療窗窄、個(gè)體差異大，治療期間稍有不慎就會(huì)誘發(fā)腎毒性、肝損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。同時(shí)血藥濃度未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，治療效果欠佳；若血藥濃度升高，腎毒性、耳毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。因此，為了安全、合理使用萬(wàn)古霉素，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物血藥濃度，準(zhǔn)確調(diào)整藥物使用劑量。而不同給藥劑量，是否會(huì)影響老年患者血藥濃度，臨床鮮有報(bào)道。基于此，筆者分析不同給藥劑量對(duì)老年患者血藥濃度的影響，以期為個(gè)體化用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月-2020年10月到院就診的95例老年患者。男54例，女41例；年齡60～96(74.89±5.25)歲；體質(zhì)量42～82(58.64±4.39)kg；科室分布：ICU 40例、呼吸內(nèi)科28例、神經(jīng)內(nèi)科10例、神經(jīng)外科8例、消化科5例、心臟內(nèi)科4例；疾病類型：肺部感染48例、膿毒血癥10例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染11例及其他感染(泌尿系、腹腔)26例。按不同用藥劑量分為四組：即0.5g/qd組25例、1g/qd或0.5g/bid組24例、0.5g/tid組24例、1g/bid組22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者住院期間使用萬(wàn)古霉素，并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度變；無(wú)萬(wàn)古霉素禁忌癥；無(wú)惡性腫瘤、放化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍術(shù)期預(yù)防用藥；(2)血液透析、肝腎功能異常者；(3)凝血、血液常規(guī)異常者；(4)有藥物過(guò)敏史。

1.2 方法

萬(wàn)古霉素用法：添加生理鹽水250mL，靜滴，單獨(dú)應(yīng)用，按不同劑量用藥：0.5g/次，qd；1g/次，qd，或0.5g/次，bid；0.5g/次，tid；1g/次，bid。每次靜滴時(shí)間>60min。患者在給藥維持劑量3～4個(gè)半衰期，待血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)，在給藥前30min，采集靜脈血4mL，分離血漿，做谷濃度監(jiān)測(cè)；在給藥30～60min采集靜脈血，測(cè)定峰濃度。運(yùn)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比不同劑量血藥谷濃度、峰濃度。(2)對(duì)比不同劑量腎功能，萬(wàn)古霉素維持使用2～3次后，在用藥后，空腹采集肘靜脈血2mL，離心2min，3000r/min，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐、尿素氮表達(dá)。(3)腎毒性：連續(xù)監(jiān)測(cè)2～3次，血肌酐>44.2μmol/L，或較基線值增加幅度>50%，且以其他原因無(wú)法解釋，則為腎毒性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同劑量組血藥谷濃度、峰濃度

不同劑量組血藥谷濃度、峰濃度值存在差異，1g/bid組、0.5g/tid組表達(dá)值均高于0.5g/qd組、1g/qd或0.5g/bid組(P<0.05)，其中0.5g/qd組濃度值最低，0.5g/tid組濃度值最高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同劑量組血藥谷濃度、峰濃度(mg/L)

2.2 不同血藥谷濃度范圍頻率占比

不同用藥劑量血藥濃度占比率差異明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同血藥谷濃度范圍頻率占比率[ n(%)]

2.3 不同血藥谷濃度對(duì)腎功能指標(biāo)的影響

血藥谷濃度>20mg/L組的血肌酐、尿素氮值最高，且高于<10mg/L、10～20mg/L(P<0.05)，<10mg/L、10～20mg/L兩種血藥濃度腎功能指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同血藥谷濃度對(duì)腎功能指標(biāo)的影響

2.4 腎毒性

0.5g/qd組未發(fā)生腎毒性，1g/qd或0.5g/bid組有3例發(fā)生腎毒性(12.50%)，0.5g/tid組有1例發(fā)生腎毒性(4.17%)，1g/bid組有2例發(fā)生腎毒性(9.09%)。

3 討論

老年感染患者由于個(gè)體特殊性，各臟器功能減退，身體免疫力下降，極易誘發(fā)各種并發(fā)癥，增加治療難度。萬(wàn)古霉素是一種廣譜抗生素，對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性患者而言，該藥物的出現(xiàn)，明顯拓寬了治療領(lǐng)域，為臨床抗感染提供新的思路。萬(wàn)古霉素屬于三環(huán)糖肽類抗生素，主要用于革蘭陽(yáng)性菌感染，其抗感染作用得到臨床廣泛認(rèn)可[4]。該藥對(duì)敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染且有多耐藥菌病癥有顯著作用，且對(duì)青霉素過(guò)敏患者療效顯著。另外藥物抗菌譜窄，抗菌效果獨(dú)特，可阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成途徑以及轉(zhuǎn)肽酶交叉連接功能，促使細(xì)菌凋亡；同時(shí)影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性及RNA合成功能，影響細(xì)菌合成、復(fù)制，使其凋亡[5]。由于萬(wàn)古霉素具備抗生素后的效應(yīng)時(shí)間依賴性特征，血藥濃度過(guò)低是導(dǎo)致患者治療失敗的主要原因。但關(guān)于該藥濃度具體監(jiān)測(cè)值并無(wú)指南參考定義，通常將其谷濃度設(shè)定在10～20mg/L濃度值，若對(duì)腦膜炎、菌血癥等感染患者，谷濃度值在15～20mg/L，我國(guó)用藥谷濃度達(dá)標(biāo)率低于50%，而且病情嚴(yán)重患者使用該藥的血藥谷濃度達(dá)標(biāo)率更低[6-7]。老年患者在應(yīng)用萬(wàn)古霉素時(shí)，由于合并癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)，耐藥性不一等，對(duì)萬(wàn)古霉素的使用敏感性也存在差異。

本組研究，1g/bid組、0.5g/tid組表達(dá)值高于0.5g/qd組、1g/qd或0.5g/bid組，其中0.5g/qd組濃度值最低，0.5g/tid組濃度值最高(P<0.05)。1g/qd或0.5g/bid組、0.5g/tid組血藥濃度值維持15～20mg/L標(biāo)準(zhǔn)范圍均占到50%，而1g/bid組標(biāo)準(zhǔn)濃度值下降，但無(wú)明顯差異。因此萬(wàn)古霉素使用劑量在1g/qd或0.5g/bid、0.5g/tid時(shí)，能維持較好的血藥谷濃度。在安全性方面，血藥谷濃度>20mg/L組血肌酐、尿素氮值高于<10mg/L、10～20mg/L組(P<0.05)，<10mg/L、10～20mg/L組腎功能比較無(wú)差異(P>0.05)。0.5g/qd組未發(fā)生腎毒性，1g/qd或0.5g/bid組腎毒性發(fā)生率12.50%，0.5g/tid組4.17%，1g/bid組9.09%。結(jié)果表明，當(dāng)血藥谷濃度>20mg/L時(shí)，極易發(fā)生腎功能不全，而藥物劑量在1g/qd或0.5g/bid、0.5g/tid范圍時(shí)，其腎毒性較低。由于老年患者對(duì)藥物的攝取、分布、代謝及排泄功能均存在明顯差異，且腎功能減退，對(duì)藥物的代謝、排泄功能也隨之減低，故此在使用大劑量萬(wàn)古霉素時(shí)，藥物清除率下降，極易藥物蓄積，增加腎毒性[8]。我們根據(jù)該研究，可將藥物劑量控制在1g/qd或0.5g/bid、0.5g/tid標(biāo)準(zhǔn)范圍，而在使用1g/bid劑量時(shí)，容易發(fā)生腎毒性，此時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)血藥濃度變化，提高藥物使用安全性。

綜上所述，老年患者采用萬(wàn)古霉素治療時(shí)，需要謹(jǐn)慎使用大劑量藥物，臨床藥師要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度變化，提高用藥安全性。