吳書晗 黃智勇 舒桂華

隨著早產(chǎn)兒，尤其是超/極早產(chǎn)兒出生數(shù)量的增加，新生兒呼吸危急重癥疾病如新生兒呼吸窘迫綜合征等發(fā)病率隨之上升，輔助機(jī)械通氣是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal intensive care unit，NICU）常用救治手段；但其在促進(jìn)肺部疾患康復(fù)的同時(shí)，常易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，如新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）等。VAP 的定義為患者接受機(jī)械通氣治療48h 后至拔除人工氣道后48h 內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥[1]。新生兒VAP 常會增加抗生素使用率和使用強(qiáng)度，延長機(jī)械通氣及氧療、住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致患兒死亡。李淑娟等[2]研究顯示，我國新生兒早發(fā)性VAP 發(fā)生率為3.33%，遲發(fā)性VAP 為11.67%，病死率為8.33%。因此,新生兒VAP 的早期預(yù)測對及時(shí)干預(yù)、改善患兒預(yù)后及提升其生存質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。研究認(rèn)為炎癥因子與新生兒VAP 的發(fā)生密不可分[3]，但目前有關(guān)血清白介素-17（Interleukin-17，IL-17）、Clara 細(xì)胞分泌蛋白16（Clara cell secretory protein 16，CC16）與新生兒VAP 關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究通過觀察機(jī)械通氣新生兒血清IL-17 及CC16 不同時(shí)間點(diǎn)的水平變化，探討血清IL-17 及CC16 水平在新生兒VAP早期預(yù)測中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2018年10月～2020年10月收住揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院NICU 的58 例接受機(jī)械通氣的患兒，其中男32 例，女26 例，平均胎齡（31.32±3.04）周，平均出生體重（1 728.64±318.77）g。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡28～34 周；（2）日齡1～7d；（3）符合機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)[4]：①頻繁、嚴(yán)重呼吸暫停，經(jīng)藥物或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療無效；②FiO2＞60%，PaO2＜50mmHg 或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）＜85% （紫紺型先天性心臟病除外）；③PaCO2＞60～70mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒（pH 值＜7.20）；④符合新生兒呼吸窘迫綜合征Ⅲ～Ⅳ級影像特征（①～④具備其中之一者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前診斷染色體異常、遺傳性肺疾??；②先天呼吸系統(tǒng)畸形；③母親患有感染性疾病如絨毛膜羊膜炎等；④住院期間死亡或者中途放棄（中斷）治療。

1.2 新生兒VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組新生兒VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）經(jīng)氣管插管輔助通氣48h 后出現(xiàn)氣體交換障礙，需氧量增加；（2）至少連續(xù)2 次X 線胸片有新的或進(jìn)行性加重的滲出、實(shí)變和肺氣腫；（3）下呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性（MV 前已有肺部感染者，前后培養(yǎng)結(jié)果需不一致）；且出現(xiàn)以下至少3項(xiàng)臨床表現(xiàn)：①無其他原因出現(xiàn)體溫不穩(wěn)定；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L，或≥15×109/L，并且桿狀核細(xì)胞≥10%；③新出現(xiàn)濃痰或痰性狀改變，氣管分泌物增多或吸痰需求增加；④出現(xiàn)呼吸暫停、氣促、鼻翼煽動或伴吸氣性三凹征；⑤肺部可聞及干濕性羅音；⑥咳嗽；⑦心動過緩（心率＜100 次/min）或心動過速（心率＞170 次/min）。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將納入研究的患兒分為VAP 組和非VAP 組。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)以及家屬知情同意。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 血清學(xué)指標(biāo) 所有患兒分別于機(jī)械通氣0h、24h、48h、72h 采用肝素管采集外周靜脈血2ml，標(biāo)本室溫靜置15～25min，3 000r/min 離心15min 后留取血清，置于-20℃的冰箱待用。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）方法檢測血清IL-17 及CC16 水平。試劑盒為廣州德為生物科技有限公司生產(chǎn)，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，所有樣本由同一名檢驗(yàn)科主管醫(yī)師檢測。

1.3.2 臨床肺部感染評分 采用臨床肺部感染評分[6]（Clinical pulmonary infection score，CPIS）方法對兩組患兒進(jìn)行評分，評估患兒病情的嚴(yán)重程度，評分越高病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析描述各變量之間的相關(guān)性，采用靈敏度、特異度等指標(biāo)評估血清IL-17、CC16 水平對新生兒VAP 的診斷效能，繪制ROC 曲線，比較各項(xiàng)指標(biāo)以及聯(lián)合應(yīng)用對VAP 早期預(yù)測的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血清IL-17 水平比較VAP 組機(jī)械通氣后0h、24h、48h、72h 血清IL-17 水平均高于非VAP組，但0h、24h 時(shí)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），48h、72h 時(shí)兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP 組血清IL-17 水平顯著升高，但24h 與0h 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），48h 與24h 及72h 相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清IL-17 水平比較（±s，ng/L）

表2 兩組患兒血清IL-17 水平比較（±s，ng/L）

注：與0h 比較，aP＜0.05、bP＜0.01；與24h 比較，cP＜0.05、dP＜0.01；與48h 比較，eP＜0.05

時(shí)間 VAP 組 非VAP 組 t P 0h 22.90±2.08 22.14±1.04 1.837 ＞0.05 24h 23.74±1.83 22.93±1.71 1.699 ＞0.05 48h 33.92±3.89ac 24.51±4.47 8.497 ＜0.01 72h 39.32±5.64bde 25.26±5.68 9.255 ＜0.01

2.2 兩組患兒血清CC16 水平比較VAP 組機(jī)械通氣后0h、24h、48h、72h 血清CC16 水平均低于非VAP 組，但0h、24h 時(shí)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），48h、72h 時(shí)兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP 組血清CC16 水平顯著降低，但24h 與0h 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），48h 與24h 及72h 相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清CC16 水平比較（±s，ng/ml）

表3 兩組患兒血清CC16 水平比較（±s，ng/ml）

注：與0h 比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與24h 比較，cP＜0.05、dP＜0.01;與48h 比較，eP＜0.05

時(shí)間 VAP 組 非VAP 組 t P 0h 22.89±2.05 23.85±1.93 1.779 ＞0.05 24h 21.96±2.05 22.90±1.72 1.631 ＞0.05 48h 15.64±2.43ac 20.77±2.85 7.345 ＜0.01 72h 12.68±1.58bde 19.43±1.15 8.861 ＜0.01

2.3 血清IL-17、CC16 水平與CPIS 相關(guān)性分析血清IL-17 水平與CPIS 呈正相關(guān)（r=0.811，P＜0.01），血清CC16 水平與CPIS 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.641，P＜0.01），見圖1、2。

圖1 血清IL-17 水平與CPIS 的相關(guān)性

圖2 血清CC16 水平與CPIS 的相關(guān)性

2.4 血清IL-17、CC16 水平用于新生兒VAP 早期預(yù)測的效能血清IL-17、CC16 及兩者聯(lián)合早期預(yù)測新生兒VAP 的ROC 曲線下面積分別為0.883、0.738、0.907，見表4、圖3。

表4 血清IL-17、CC16 及兩者聯(lián)合檢測對新生兒VAP 早期預(yù)測的效能

圖3 血清IL-17、CC16 及兩者聯(lián)合檢測用于新生兒VAP早期預(yù)測的ROC 曲線

3 討論

NICU 應(yīng)用機(jī)械通氣的患兒，多為早產(chǎn)、極低出生體重兒，常病情危重，其肺部發(fā)育大多不成熟，且免疫功能低下，加上侵入性氣管插管后屏障受損、口咽部定植菌誤吸等，易并發(fā)新生兒VAP。同時(shí)VAP 常導(dǎo)致患兒機(jī)械通氣時(shí)間延長、撤機(jī)困難，新生兒支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（Retinopathy of prematurity，ROP）發(fā)生率、患兒死亡率及致殘率增加。目前VAP 診斷金標(biāo)準(zhǔn)主要依靠痰培養(yǎng)及肺組織活檢，由于痰標(biāo)本留取困難，且培養(yǎng)耗時(shí)長；且活檢具有創(chuàng)傷性，風(fēng)險(xiǎn)大，難度系數(shù)高，臨床實(shí)際操作存在一定困難；目前其臨床診斷多依賴影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)等綜合手段，但通常缺乏特異性，且存在滯后性，常延誤治療。因此，早期預(yù)測新生兒VAP 發(fā)生，對及早干預(yù)、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生存率非常重要。

IL-17是由輔助性T淋巴細(xì)胞17（Helper T lymphocyte-17，TH17）分泌的最主要的效應(yīng)淋巴細(xì)胞，是一種前炎性細(xì)胞因子，目前為止所發(fā)現(xiàn)的IL-17 成員共有6 種，即IL-17A～F，文獻(xiàn)中常提及的IL-17 通常是指IL-17A，其與多種炎癥性疾病有關(guān)，特別是與革蘭陰性桿菌肺炎的發(fā)病密切相關(guān)[7]。李淑娟等[8]報(bào)道國內(nèi)多家NICU 的VAP 病原菌中革蘭陰性桿菌占91.57%。當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激后，IL-17 既可以募集中性粒細(xì)胞等到達(dá)特定炎癥部位，又可誘導(dǎo)某些炎癥因子的過度表達(dá)，如白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）等，一方面可對機(jī)體起到抗炎保護(hù)作用，另一方面也可以加大炎癥效應(yīng)，引起機(jī)體的損傷[9]；同時(shí)IL-17 能促進(jìn)氣道組織纖維化，導(dǎo)致氣道重塑，從而參與肺部疾病的發(fā)生發(fā)展[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP 組血清IL-17 水平明顯高于非VAP 組，且在48h 后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；VAP 組患兒48h 與24h、72h 比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明IL-17 在肺部感染中扮演著非常重要的角色，與既往研究結(jié)果一致[11,12]。臨床上，VAP 患者肺部感染程度常用CPIS評分進(jìn)行評價(jià)，其評分越高，提示患者肺部感染程度越重[13]。本研究通過Pearson 相關(guān)分析顯示，血清IL-17 水平與CPIS 呈正相關(guān)，提示IL-17 在重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。

CC16 是由Clara 細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白，因在電離光譜法下測定其相對分子質(zhì)量接近16 000U，所以被稱為CC16。而Clara 細(xì)胞是一種分布在呼吸道遠(yuǎn)端細(xì)支氣管的上皮細(xì)胞，可以分泌多種組織蛋白，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等多種作用[14]。CC16 的抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用與肺部疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，一方面可以抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的聚集，另一方面直接抑制單核細(xì)胞分泌IL-6 等多種炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)[15，16]。本研究結(jié)果顯示，VAP 組患兒隨著通氣時(shí)間延長，血清CC16 水平隨之下降，48h 后不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而兩組患兒相比較，不同時(shí)間點(diǎn)VAP 組血清CC16 水平均低于非VAP組，在48h 及72h 時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。且血清CC16 水平與CPIS 呈負(fù)相關(guān)，分析其原因是由于肺部感染越嚴(yán)重，肺內(nèi)Clara 細(xì)胞死亡或變形數(shù)量越多，從而導(dǎo)致血清CC16 水平下降，因此其可為反映肺部炎癥新型生物學(xué)指標(biāo)，對臨床早期預(yù)測新生兒VAP 及嚴(yán)重程度具有重要的參考價(jià)值，與蘇海燕等[15]的研究結(jié)果一致。

本研究顯示，血清IL-17、CC16 水平及兩者聯(lián)合監(jiān)測用于機(jī)械通氣新生兒VAP 早期預(yù)測的ROC曲線下面積分別為0.883、0.738、0.907，相應(yīng)的靈敏度為87.5%、63.1%、90.8%，特異度為84.4%、74.7%、89.0%。提示血清IL-17、CC16 水平均可早期預(yù)測新生兒VAP 發(fā)生，且血清IL-17 聯(lián)合CC16 水平較單一血清IL-17、CC16 水平預(yù)測新生兒VAP 價(jià)值更高，具有較高的特異度和靈敏度。

綜上所述，血清IL-17 及CC16 水平早期變化與新生兒VAP 發(fā)生、發(fā)展有一定關(guān)系，血清IL-17、CC16 水平聯(lián)合監(jiān)測較單一血清IL-17、CC16 水平預(yù)測新生兒VAP 價(jià)值更高，可為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)，進(jìn)而提高治療成功率、降低死亡率。由于本研究樣本量尚少、周期短，血清IL-17、CC16 參與新生兒VAP 發(fā)生、發(fā)展機(jī)制及其他臨床應(yīng)用價(jià)值等有待多中心大規(guī)模研究進(jìn)一步深入分析。