倪前偉，戴禹潤(rùn)，金立昆，李曄，張杰，董延旭

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，北京 100034)

無(wú)頭加壓螺釘最早由Herbert設(shè)計(jì)，是一種部分螺紋無(wú)頭加壓螺釘[1-2]。Whipple在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了第2代空心無(wú)頭加壓螺釘。相較于第1代無(wú)頭加壓螺釘，第2代無(wú)頭加壓螺釘采用空心設(shè)計(jì)，可以更準(zhǔn)確地置入螺釘；采用全螺紋漸變螺距結(jié)構(gòu)，可加壓固定骨折塊，不要求遠(yuǎn)折端骨皮質(zhì)完整[3-4]。既往文獻(xiàn)表明，全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及小骨折塊的固定方面具有較大的優(yōu)勢(shì)[5-10]。

自2018年開(kāi)始，我們?cè)谒闹钦鄣闹委熤袕V泛應(yīng)用全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘。隨著應(yīng)用數(shù)量的增多，后期行內(nèi)固定裝置取出術(shù)時(shí)，很多全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘取出較為困難，其中以應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折的3.5 mm全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘發(fā)生取出困難的病例最多。但既往文獻(xiàn)中少有關(guān)于全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘取出困難的報(bào)道。為全面了解應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折治療的3.5 mm全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘取出困難的原因，我們進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年4—12月在北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院行踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)患者的病例資料。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①行踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)；②內(nèi)固定物包括3.5 mm全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)病例資料記錄不完整者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)患者的人數(shù)、性別、年齡及使用3.5 mm全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘?shù)臄?shù)量、材料、使用部位、留置時(shí)間。按照是否發(fā)生螺釘取出困難，將患者分為螺釘正常取出組和螺釘取出困難組。取出困難指取出過(guò)程中出現(xiàn)空心釘斷釘，須應(yīng)用環(huán)鉆取出，為避免造成較大的骨質(zhì)破壞或關(guān)節(jié)面損傷，在征得患者同意后放棄取釘或部分取出。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2組患者性別、螺釘應(yīng)用部位的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、螺釘留置時(shí)間的組間比較均采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

符合要求的患者共31例，涉及87枚3.5 mm全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘，均為國(guó)內(nèi)同一廠家生產(chǎn)的TC4鈦合金螺釘。螺釘正常取出組26例(77枚螺釘)，螺釘取出困難組5例(10枚螺釘)，螺釘取出困難發(fā)生率為11.49%。2組患者的性別、年齡比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。螺釘取出困難組患者的螺釘留置時(shí)間比螺釘正常取出組長(zhǎng)。2組患者的螺釘應(yīng)用部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；螺釘取出困難組中螺釘應(yīng)用于后踝(50%)和內(nèi)踝(9.3%)的比例更高。見(jiàn)表1。

表1 31例行踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)患者的臨床資料

4 討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)固定取出術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%[11]。術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)固定取出困難，將大大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，處理不當(dāng)極易導(dǎo)致醫(yī)源性骨折及重要血管、神經(jīng)、肌腱等損傷。Hanson等[12]對(duì)655名醫(yī)生的調(diào)查研究顯示，58%的醫(yī)生不認(rèn)為所有內(nèi)固定都需要取出，48%的醫(yī)生認(rèn)為內(nèi)固定取出比保留的風(fēng)險(xiǎn)更大。

孫寧等[13]的研究表明，空心螺釘及鎖定螺釘較普通螺釘更易發(fā)生取出困難，螺釘留置時(shí)間、材質(zhì)、直徑、種類(鎖釘、空心釘或普通釘)等是螺釘取出困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ilchmann等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鈦制空心螺釘取出時(shí)滑絲發(fā)生率高達(dá)16.3%，平均取出時(shí)間為置入時(shí)間的2倍。張輝等[15]分析了1325例涉及3.5 mm螺釘取出的患者，共有72例(167枚螺釘)發(fā)生取出困難，總體取出困難發(fā)生率為5.43%。吳佳俊等[16]報(bào)道3.5 mm螺釘取出困難的發(fā)生率為8.82%。本研究中自踝關(guān)節(jié)取出3.5 mm全螺紋無(wú)頭加壓空心螺釘時(shí)取出困難的發(fā)生率為11.49%。

我們認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后3.5 mm全螺紋無(wú)頭加壓空心螺釘取出困難的原因主要包括手術(shù)操作因素、螺釘因素及患者因素3個(gè)方面。

手術(shù)操作因素：①內(nèi)固定手術(shù)擰入螺釘時(shí)，螺絲刀軸線未與螺釘軸線平行，用力過(guò)大導(dǎo)致釘尾損傷。②螺釘擰入時(shí)，內(nèi)踝和后踝螺釘置釘方向未能妥善把握，螺釘之間發(fā)生磨損、撞擊，若術(shù)中未更換受損螺釘，將增加取出時(shí)發(fā)生斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。③取出螺釘時(shí)，外踝螺釘均為切開(kāi)取出，釘尾暴露充分；后踝及內(nèi)踝的螺釘多優(yōu)先由原切口經(jīng)皮取出，釘尾暴露不充分，難以確定螺釘方向，螺絲刀軸線未與螺釘軸線平行就用蠻力旋轉(zhuǎn)易導(dǎo)致釘尾磨損滑絲，而且后踝較內(nèi)踝更難探及釘尾。④部分釘尾被骨質(zhì)包埋，顯露不清，包埋釘尾的骨質(zhì)難以有效清理，導(dǎo)致螺絲刀尖未與釘尾完全吻合，若蠻力擰出易造成滑絲。⑤在清除螺釘表面骨質(zhì)時(shí)用力不當(dāng)，致使釘尾損傷。

螺釘因素：本組患者應(yīng)用的螺釘均為國(guó)產(chǎn)全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘，均為TC4鈦合金材質(zhì)，采用全螺紋、全段漸變螺距、錐形、無(wú)頭、自鉆設(shè)計(jì)。這些特點(diǎn)使其相比普通螺釘固定骨折具有明顯的優(yōu)勢(shì)：①鈦質(zhì)螺釘具有更好的組織相容性；②錐形結(jié)構(gòu)有利于螺釘置入，縮短手術(shù)時(shí)間；③全螺紋設(shè)計(jì)增大了螺釘與骨的接觸面積，使其具有更好的把持力、抗拔出力和抗剪切力，有利于骨折愈合；④無(wú)頭設(shè)計(jì)可減少碰撞以及對(duì)軟組織的刺激[5-10,17-19]。但這些特點(diǎn)也給后期螺釘?shù)娜〕鲈斐闪艘欢ǖ睦щy：①鈦質(zhì)螺釘優(yōu)良的組織相容性，使螺釘螺紋內(nèi)可以快速長(zhǎng)入骨組織，使其與骨“抱死”，取出難度更大[13]；②3.5 mm螺釘尾部?jī)?nèi)六角凹槽較5.0 mm螺釘更淺、更小，取出時(shí)更易滑絲[20]；③更好的把持力、抗拔出力和抗剪切力意味著螺釘會(huì)承受更多應(yīng)力，也將產(chǎn)生更大的形變，而后踝較外踝和內(nèi)踝負(fù)重更多[21-22]，因此后踝螺釘?shù)男巫兏鼮閲?yán)重，取出更為困難；④鈦質(zhì)螺釘剛度較不銹鋼螺釘?shù)?，擰入和取出阻力較大時(shí)更易發(fā)生形變，螺尾凹槽及螺紋更易因擰入或取出時(shí)的不當(dāng)操作而發(fā)生損傷。

患者因素：患者的年齡、性別、骨質(zhì)情況、螺釘應(yīng)用部位、螺釘留置時(shí)間等因素，經(jīng)常被視為影響螺釘取出的相關(guān)因素。研究表明，年輕、骨質(zhì)條件好的患者更易發(fā)生螺釘取出困難；骨干部位較干骺端更易發(fā)生螺釘取出困難；螺釘置入時(shí)間較長(zhǎng)使骨質(zhì)包裹螺釘，也會(huì)給取出帶來(lái)困難[15,23]。本研究中，螺釘取出困難組患者的螺釘留置時(shí)間更長(zhǎng)，但2組患者的年齡無(wú)明顯差異，與以往的研究結(jié)論不同，這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。

本研究的結(jié)果提示，踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)用3.5 mm全螺紋空心無(wú)頭加壓螺釘固定，后期發(fā)生螺釘取出困難的風(fēng)險(xiǎn)較高；螺釘留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及固定后踝或內(nèi)踝骨折更易發(fā)生螺釘取出困難。