蔣文,胡小義,李鵬飛,趙雪,章藝,趙文靜

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1麻醉科，2重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury, STBI)是存在于世界范圍的健康問題。全球每年因顱腦損傷入院的患者比例高達(dá)108～332例/10萬人[1],其中格拉斯哥昏迷評分 (Glasgow coma scale，GCS) ≤8分的STBI患者, 病死率高達(dá)35%～45%[2]。我國顱腦創(chuàng)傷資料庫統(tǒng)計結(jié)果表明，47所醫(yī)療機構(gòu)13 000多例急性顱腦創(chuàng)傷住院患者中，STBI患者的重殘率、死亡率分別在50%以上與20%以上[3]。STBI指頭部受到暴力直接(或間接)作用,導(dǎo)致顱腦組織受損,同時傷后昏迷時間超過6 h或出現(xiàn)再昏迷。近年來雖然在創(chuàng)傷性顱腦損傷的病理生理研究方面取得一些進(jìn)展,但并未在患者預(yù)后方面帶來實質(zhì)的進(jìn)步[4,5]。此類患者入院時病情相對危重,諸多因素與預(yù)后相關(guān),在預(yù)測預(yù)后方面存在較高難度[6]。目前國內(nèi)外針對血清白蛋白(albumin，ALB)水平對STBI術(shù)后患者預(yù)后影響的研究較少，多局限于單一時間點，未能動態(tài)監(jiān)測血清ALB水平變化。本研究對早期血清ALB進(jìn)行監(jiān)測，分析其對STBI術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年9月至2020年6月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的149例STBI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；明確診斷顱腦損傷(入院時GCS評分3～8分),外傷后24 h內(nèi)入院并進(jìn)行手術(shù)治療；住院時間>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間再次手術(shù)；曾患感染性疾病與慢性消耗性疾病(心腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病、肝炎)；血液系統(tǒng)疾病；使用免疫抑制劑；多器官功能衰竭,發(fā)生顱腦損傷前有日?；顒幽芰κ芟夼c營養(yǎng)不良問題；臨床資料不完整。

1.2 治療方法

患者入院后立即進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流術(shù)與視神經(jīng)管減壓術(shù)。術(shù)后患者收住ICU，并于術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱及胸部CT。對患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測,包括瞳孔、意識、血壓、脈搏等。根據(jù)患者神志及瞳孔變化，及時復(fù)查頭顱CT及床邊胸片。常規(guī)治療包括甘露醇降低顱內(nèi)壓防治腦水腫，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，維持酸堿平衡及血糖的平穩(wěn)，營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥干預(yù)?？刂聘腥?體溫保持正常水平。同本研究相關(guān)的治療，若患者ALB在35 g/L以下，根據(jù)公式進(jìn)行補充：所需劑量(g)=(期望達(dá)到白蛋白水平-現(xiàn)有水平) (g/L)×2×血漿容量(L)。若在35 g/L以上,通常可不做處理。

1.3 研究方法及分組

收集患者基本資料，性別、體質(zhì)量、年齡、入ICU 24 h內(nèi)相關(guān)實驗室參數(shù)、ICU入住天數(shù)與轉(zhuǎn)歸、有創(chuàng)機械通氣時間等；收集急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)評分；對患者的預(yù)后進(jìn)行電話隨訪，對入ICU 1、3、5、7 d血清ALB水平進(jìn)行記錄(1 d血清ALB為入院24 h內(nèi)最低值),同時記錄1～3、4～5、6～7 d的ALB補充量。基于28 d預(yù)后,將患者分為存活組(108例)和死亡組(41例)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較

入選149例患者中，男性106例，女性 43例 ；年齡 19～86歲，中位年齡52(42，64)歲；28 d存活108例，死亡41例，28 d病死率為27.5%。存活組和死亡組患者性別、體質(zhì)量、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),表示基線資料均衡，2組具有可比性。與存活組比較，死亡組血小板與GCS顯著偏低(均P<0.05)；APACHE Ⅱ評分、乳酸、機械通氣時間、血糖、ICU 入住天數(shù)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)及活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time, APTT)，死亡組皆明顯偏高(均P<0.05)；但血紅蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血鈉及血鉀差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05；表 1)。

2.2 2組患者血清ALB動態(tài)變化比較

149例患者中發(fā)生低白蛋白血癥 62例(41.6%)。存活組和死亡組入ICU 1 d血清ALB水平接近，維持在30 mmol/L左右。存活組血清ALB水平隨病情控制和及時補充ALB后呈逐漸上升趨勢，而死亡組則隨治療時間延長呈先下降后升高趨勢，其中死亡組3 d血清ALB水平最低。死亡組3、5、7 d血清ALB水平顯著低于存活組(均P<0.05；圖1)。

2.3 患者預(yù)后的影響因素

通過單因素logistic回歸分析確定影響28 d病死率有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，最后通過多因素logistic回歸分析進(jìn)行校正，發(fā)現(xiàn)GCS、APACHE Ⅱ評分、血清ALB為影響預(yù)后的獨立危險因素(表2)。

2.4 ALB、APACHEⅡ評分對患者預(yù)后的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示,入ICU 3 d血清ALB水平對STBI術(shù)后患者28 d死亡的預(yù)測價值較大，AUC為0.928(P<0.001)；以3 d血清ALB 31.2 g/L作為預(yù)測28 d死亡的臨界值時,靈敏度為95.12%，特異度為81.48%，陽性似然比為3.02，陰性似然比為0.07(圖2，表3)。

表1 2組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between two groups

圖1 2組患者入 ICU 后血清ALB水平動態(tài)變化Figure 1 Dynamic changes of serum albumin levels in two groups of patients after entering ICU ICU: intensive care unit; ALB: albumin. Compared with survival group, *P<0.05.

表2 患者28 d病死率多因素logistic回歸分析

圖2 血清ALB水平及APACHEⅡ評分 預(yù)測患者28 d死亡ROC曲線Figure 2 ROC curve of ALB level and APACHE Ⅱ score predicting 28-day death of patients ALB: albumin; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; ROC: receiver operating characteristic.

2.5 Kaplan-Meier 生存曲線分析

根據(jù)入ICU 后不同時間點相應(yīng)的血清ALB預(yù)后臨界值將患者分組，以存活50 d為上限。結(jié)果顯示高于ALB臨界值組患者28 d存活率明顯高于低于臨界值組，且生存期更長(均P<0.05；圖3，表4)。

表3 血清ALB水平及APACHE Ⅱ評分對患者28 d死亡的預(yù)測價值Table 3 Predictive value of ALB level and APACHE Ⅱ score for 28-day death of patients

圖3 不同時間點血清ALB預(yù)后臨界值分組患者 Kaplan-Meier生存曲線Figure 3 Kaplan-Meier survival curve of patients grouped by the prognostic critical value of serum albumin at different time points ALB: albumin.

表4 不同時間點血清ALB預(yù)后臨界值分組的患者存活情況

3 討 論

顱腦損傷是影響人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，目前原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性腦損害預(yù)后均不佳，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。ALB為一類可溶性生物大分子，其合成場所為肝細(xì)胞，轉(zhuǎn)移到肝外后使用。在維持血漿膠體滲透壓、運輸機體重要物質(zhì)、參與球蛋白膠體保護(hù)、調(diào)解機體代謝等方面發(fā)揮重要作用[7]。如果機體ALB低于正常水平，可引發(fā)若干病理生理改變，血漿膠體滲透壓降低，出現(xiàn)組織水腫，嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡,傷及肝臟代謝機能[8]。STBI患者常出現(xiàn)低白蛋白血癥，其機制包括STBI后機體呈高分解代謝水平，打破了能量供應(yīng)方面的平衡，會加劇ALB的消耗與分解。肝細(xì)胞合成能力不足，同時尿氮排出增加，機體出現(xiàn)負(fù)氮平衡,處于營養(yǎng)失衡狀態(tài)[9]。在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與眾多炎性介質(zhì)協(xié)同刺激下, ALB mRNA表達(dá)下降,阻礙ALB合成，導(dǎo)致體內(nèi)蛋白分解代謝失控[10]。

目前國內(nèi)外關(guān)于低白蛋白血癥對STBI患者預(yù)后影響的研究均局限于單一時間點，未能動態(tài)監(jiān)測早期血清ALB水平[11]。嚴(yán)重的低白蛋白血癥可導(dǎo)致STBI患者病死率增高，且低白蛋白血癥可作為患者死亡的獨立預(yù)測因素[12, 13]。本研究評估動態(tài)血清ALB水平對STBI術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測價值。入院時2組血清ALB水平無顯著差異，入院后存活組血清ALB水平隨病情控制和及時補充ALB后呈逐漸上升趨勢，而死亡組則隨治療時間延長呈先下降后升高趨勢，其中死亡組3 d血清ALB水平最低。3、5、7 d時，對比存活組，死亡組ALB水平皆明顯偏低。ALB的半衰期較長，為20 d左右，同時存在極大的血清庫，這意味著在營養(yǎng)治療期間和從壓力中恢復(fù)的患者中ALB濃度會緩慢升高。采用補充ALB方式使ALB水平上調(diào)需經(jīng)歷一定時間，存活組腦功能受損較死亡組相對較輕，及時補充ALB后，其水平逐漸上升；死亡組由于顱腦創(chuàng)傷更嚴(yán)重,3～4 d達(dá)腦水腫高峰期，體內(nèi)ALB損耗更嚴(yán)重，雖補充ALB,但仍有一段下降趨勢，3 d達(dá)最低水平，后通過補充ALB逐漸上升。因此,動態(tài)監(jiān)測早期血清ALB水平能使臨床醫(yī)師及時了解STBI術(shù)后患者的病情變化,為評估預(yù)后提供依據(jù)。

進(jìn)一步通過ROC曲線分析顯示,入ICU 3 d血清ALB水平對患者28 d 死亡的預(yù)測價值最大(AUC=0.928)。以3 d血清ALB>31.2 g/L作為臨界值時，其靈敏度為95.12%，特異度為81.48%。根據(jù)3 d血清ALB是否>31.2 g/L將患者分為2組，結(jié)果顯示高血清ALB組患者28 d存活率顯著高于低血清ALB組，并且生存期明顯延長。5、7 d血清ALB水平對于患者預(yù)后有一定預(yù)測價值，但1 d血清ALB水平不能用來預(yù)測預(yù)后。

對于APACHE Ⅱ評分，臨床領(lǐng)域用其評價危重疾病的嚴(yán)重程度及危重患者面臨死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的危險，其分值和病死率直接相關(guān)，有公認(rèn)的可靠性及實用性，可以預(yù)測 ICU 患者預(yù)后[14]。本研究中死亡組APACHE Ⅱ評分顯著高于存活組，說明APACHE Ⅱ評分和STBI患者病情及預(yù)后密切相關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果表明，在預(yù)測STBI術(shù)后患者28 d死亡方面，APACHEⅡ評分體現(xiàn)出較高的價值(AUC=0.801)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在血清ALB上升趨勢方面，相比STBI死亡患者，存活患者更為明顯，此項指標(biāo)下降表明患者預(yù)后不良，缺乏良好治療反應(yīng)，需對治療方案合理與否及時做出判斷?，F(xiàn)今依然需要通過更多樣本量、設(shè)計規(guī)范的前瞻性多中心研究,更為深入地求證早期血清ALB水平在治療STBI術(shù)后患者中的應(yīng)用價值。