邱旭龍 李銳雄 盧來順 陳恕 藍斌

影像引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)［1］，可以從胸內(nèi)病灶中獲取組織標(biāo)本，用于疾病的診斷、分期，有助于原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤、感染性和非感染性病變的鑒別診斷。在精準(zhǔn)醫(yī)療時代，經(jīng)皮肺穿刺活檢也可用于獲取腫瘤突變基因、耐藥機制和免疫相關(guān)檢測的組織，滿足臨床上病理診斷、組織亞型分類、基因診斷、免疫治療等日益增長的需求。該技術(shù)往往需反復(fù)多次穿刺，具有一定的并發(fā)癥［2］。隨著器械的不斷改進，經(jīng)皮肺穿刺活檢逐漸應(yīng)用同軸技術(shù)，即利用套管針一次穿刺后多次活檢取材，減少穿刺次數(shù)，降低損傷［3］。目前國內(nèi)外對比分析超聲和CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮同軸肺穿刺活檢的報道不多。本文回顧性分析我院215 例周圍型肺腫物患者，均應(yīng)用同軸技術(shù)分別在超聲和CT 引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，比較其臨床診斷應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2017 年7 月至2019 年7 月間在汕頭市中心醫(yī)院因周圍型肺腫物應(yīng)用同軸技術(shù)行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的215 例患者作為研究對象，按影像引導(dǎo)方式的不同分成超聲組和CT 組，本項目得到汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部增強CT 發(fā)現(xiàn)周圍型肺腫物者；（2）痰細胞學(xué)、支氣管鏡檢查均未能確診；（3）血常規(guī)及止凝血功能正常者；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異?；蚧汲鲅约膊≌撸唬?）氣促或無法控制地頻繁咳嗽者；（3）穿刺部位局部皮膚軟組織感染者；（4）心肺功能差不能耐受者。

1.2 研究方法 術(shù)前先閱讀患者胸部增強CT 圖像，評估病灶位置、深度、大小、血管情況、與周圍組織（骨骼、支氣管、大血管、葉間裂、肺大皰等）的毗鄰關(guān)系。依病灶位置選取合適體位、探頭，進行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢，或CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，標(biāo)本放入含10%甲醛標(biāo)本盒內(nèi)及時送病理科。術(shù)后囑患者臥床休息24 小時，監(jiān)測生命體征及呼吸情況。必要時吸氧、止痛及應(yīng)用止血藥物等對癥處理。術(shù)后第二天復(fù)查胸片觀察有無氣胸、血胸等情況。

1.3 觀察評價指標(biāo) （1）記錄觀察每例患者一般臨床資料，包括發(fā)病年齡、性別、病灶位置、最大病灶直徑、穿刺時間（計時依據(jù)醫(yī)院影像查詢系統(tǒng)PACS 存儲時間，從用于定位病灶的第一張圖像開始，到最后一張圖像作為手術(shù)結(jié)束）、病理結(jié)果、穿刺費用，評價穿刺成功率及標(biāo)本充足率、并發(fā)癥發(fā)生率；（2）計算統(tǒng)計診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0 行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料正態(tài)分布的，以（±s）表示，行t 檢驗分析組間數(shù)據(jù)差異；偏態(tài)分布的則以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，行Mann?Whitney U 檢驗分析組間數(shù)據(jù)差異。計數(shù)資料使用例（百分率）表示，行χ2檢驗分析組間數(shù)據(jù)差異。若P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料比較 見表1。

2.2 診斷效能及并發(fā)癥比較 見表2。

3 討 論

經(jīng)皮肺穿刺活檢是周圍型肺腫物有效的診斷方式之一［4］。在精準(zhǔn)治療時代，有時為了獲得足量、優(yōu)質(zhì)的樣本以便進行準(zhǔn)確的組織學(xué)、分子學(xué)診斷，需要多次反復(fù)穿刺，容易導(dǎo)致氣胸、出血、胸膜反應(yīng)、腫瘤針道種植等并發(fā)癥的增加。同軸技術(shù)就是利用套管針建立一條外界與肺內(nèi)病灶的人為取材通道，以便多次不同角度取材，縮短手術(shù)時間。Chakrabarti B 等［5］研究表明，同軸技術(shù)的應(yīng)用，可使穿刺的成功率、標(biāo)本充足率、診斷準(zhǔn)確率升高，并發(fā)癥減少。文獻報道，單純的經(jīng)皮肺穿刺活檢，CT 引導(dǎo)下活檢診斷準(zhǔn)確率在71.2%-97%［6］，氣胸、出血發(fā)生率分別為17%-26.6%、4%-27%［7］；超聲引導(dǎo)下活檢診斷準(zhǔn)確率為81.8%-91.8%，氣胸、出血發(fā)生率分別為1.7%、8.0%［8］。

表1 患者一般臨床資料比較

表2 診斷效能及并發(fā)癥比較

在經(jīng)皮肺穿刺的影像引導(dǎo)方式上，臨床上多使用CT與超聲。CT 可以清晰的顯示病灶的位置、內(nèi)部密度、深度、與周圍組織的關(guān)系，具有很好的空間和密度分辨率，使其成為經(jīng)皮穿刺中應(yīng)用最廣泛的引導(dǎo)技術(shù)。然而，電離輻射、缺乏引導(dǎo)實時性、分步進針法穿刺以及僅對橫截面的可視化是CT 引導(dǎo)的主要局限性。而超聲可實時監(jiān)控穿刺進針過程和深度，能準(zhǔn)確定位針尖位置，具有耗時短、無輻射、費用低廉、便攜性好等優(yōu)點，但由于容易受到肺內(nèi)氣體的干擾，只能定位于貼近胸壁的病灶，對病灶大小要求較高，限制了其適用范圍。本研究中兩組均具有較高的穿刺成功率、標(biāo)本充足率、敏感性和特異性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能為：（1）本研究患者病灶最大直徑均較大（＞3 cm）；（2）術(shù)前都行胸部增強CT，評估了病灶液化、壞死、肺不張區(qū)域，術(shù)中盡量避開；（3）使用同軸技術(shù)穿刺，取材次數(shù)較多，中位次數(shù)均達3 次左右。

在穿刺取材、穿刺時間方面，B 超組的取材次數(shù)明顯多于CT 組；B 超組穿刺時間明顯少于CT 組。其原因主要為超聲引導(dǎo)下對穿刺過程實時監(jiān)測，可以更直接地、多次地穿刺到病灶，而CT 引導(dǎo)下穿刺時多采用分步進針，多次CT 掃描調(diào)整進針路徑，缺乏實時引導(dǎo)。另外，超聲組平均穿刺費用為1334 元，少于CT 組的1623 元。在醫(yī)保控費大背景下，成本也是一個不容忽視的重要因素。

在并發(fā)癥方面，兩組患者主要為氣胸、咯血、血胸，均無腫瘤針道種植、空氣栓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率超聲組3.93%明顯低于CT 組27.27%，其中氣胸發(fā)生率超聲組明顯低于CT 組，血胸發(fā)生率超聲組明顯低于CT 組，但咯血發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因有：（1）超聲可動態(tài)實時顯示針尖及穿刺路徑，整個過程連貫性好，有效避免穿刺到周圍的血管、支氣管等重要組織；（2）CT 組分步進針，多次CT 掃描，無法實時監(jiān)測呼吸過程中的病變運動，并且受患者依從性的強烈影響，增加手術(shù)時間和損傷機會；（3）CT 組穿刺結(jié)束后常規(guī)平掃胸部CT，對比超聲組的術(shù)后第二天復(fù)查胸片，更能及時有效的發(fā)現(xiàn)輕微的出血、少量氣胸。

綜上所述，在周圍型肺腫物診斷中應(yīng)用同軸技術(shù)經(jīng)皮肺穿刺活檢是有效、安全的。CT 引導(dǎo)定位準(zhǔn)確、應(yīng)用范圍廣，對于直徑較小的、深部的病灶具有優(yōu)勢。而超聲引導(dǎo)具有無輻射、耗時短、費用低廉、實時監(jiān)測、簡便易行、并發(fā)癥低等優(yōu)點，對于胸膜下病灶具有一定優(yōu)勢，可作為臨床優(yōu)選方式。本研究為單中心回顧性隊列研究，樣本量有限、病例穿刺方式存在選擇偏倚等不足，后續(xù)可設(shè)計多中心前瞻性隨機對照研究，以獲得更客觀科學(xué)的研究結(jié)果。