謝晨捷 顧 松 田瑞成 陳其民 湯靜燕 潘 慈 殷敏智 張忠德 徐 敏

腎母細(xì)胞瘤(Wilms tumor,WT)是兒童最常見的惡性實(shí)體腫瘤之一，通過現(xiàn)代腫瘤多學(xué)科綜合治療，目前生存率可達(dá)90%以上[1]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心腫瘤外科、血液科、病理科以及影像科等協(xié)同規(guī)范治療方案研究表明，該中心腎母細(xì)胞瘤5年生存率超過80%，但仍存在一定的復(fù)發(fā)率[2]。本文就兒童復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤的治療方案及影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行探討。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2006年4月至2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心腫瘤外科收治的23例復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患者資料，其中男11例，女12例，初發(fā)腎母細(xì)胞瘤診斷時(shí)年齡6～109個(gè)月(中位年齡42個(gè)月)，其中右側(cè)13例，左側(cè)10例。23例均行手術(shù)治療，其中5例于我院接受首次手術(shù)，18例于外院接受首次手術(shù)。首次手術(shù)方式：除1例(病例23)為保留腎單位手術(shù)外，其余均為根治性腎腫瘤切除術(shù)。病理分型：腎母細(xì)胞瘤組織滿意型FH型 17例(73.91%)，UFH型3例(13.04%)，未注明FH型/UFH型3例(13.04%)。臨床分期采用美國國家腎母細(xì)胞瘤研究組(National Wilms’ Tumor Study,NWTS)分期標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ期1例(4.34%)、Ⅱ期11例(47.82%)、Ⅲ期10例(43.48%)、Ⅳ期1例(1/23,4.34%)。通過腹部超聲進(jìn)行術(shù)后腹部隨訪，如發(fā)現(xiàn)異常病灶需進(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT檢查，以病理結(jié)果明確是否復(fù)發(fā)。以胸部CT影像學(xué)和/或PET-CT結(jié)果診斷是否復(fù)發(fā)。初次手術(shù)后進(jìn)行化療者21例(21/23， 93.1%)，未行化療的2例均為原位復(fù)發(fā)。初次手術(shù)后進(jìn)行放療者7例，均為Ⅲ期患者，還有4例Ⅲ期患者未進(jìn)行放療。復(fù)發(fā)時(shí)間最短為術(shù)后3個(gè)月，最長為術(shù)后111個(gè)月。復(fù)發(fā)部位：原位復(fù)發(fā)11例(11/23，47.82%)，單純肺部6例(6/23，26.08%)，肝轉(zhuǎn)移5例(5/23，21.74%)，縱膈轉(zhuǎn)移1例(1/23，4.34%)。1例肝轉(zhuǎn)移病例為UFH型患者，原發(fā)部位及肝、肺均有轉(zhuǎn)移。

二、治療方法

11例原發(fā)部位、后腹膜及盆腔腫瘤復(fù)發(fā)病例，除1例未進(jìn)行化療外，復(fù)發(fā)后全部采用IEV方案(前異環(huán)磷酰胺+長春新堿+依托泊苷)化療2個(gè)療程，再行手術(shù)切除原位腫瘤復(fù)發(fā)灶。6例單純肺部復(fù)發(fā)病例的治療首先評(píng)估肺部轉(zhuǎn)移病灶，給予2個(gè)療程的IEV方案(前異環(huán)磷酰胺+長春新堿+依托泊苷)化療，復(fù)查胸部CT如果病灶消失，按原來的化療方案繼續(xù)4～6個(gè)療程；如果病灶沒有完全消失，需行PCT-CT檢查明確是否具有腫瘤活性；如具有腫瘤活性、單側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量小于3個(gè)且轉(zhuǎn)移灶位于肺邊緣，則采用胸腔鏡切除肺部轉(zhuǎn)移灶，本文中病例均符合以上條件。復(fù)發(fā)后是否進(jìn)行放療取決于復(fù)發(fā)前是否放療，如已進(jìn)行放療，則視首次放療與末次放療的間隔時(shí)間決定。1例縱膈轉(zhuǎn)移病例化療過程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，肺部感染，病情惡化后死亡。5例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移病灶的病例中，4例在2個(gè)療程IEV方案化療后予手術(shù)完整切除。1例為原發(fā)部位復(fù)發(fā)及肝、肺轉(zhuǎn)移，給予IEV方案(前異環(huán)磷酰胺、長春新堿和依托泊苷)化療2周后手術(shù)完整切除原發(fā)部位腫瘤及肝臟轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后化療(阿霉素、長春新堿、依托泊苷、環(huán)磷酰胺)25周并予胸部放療，隨訪23個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，予以肝臟轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，隨訪111個(gè)月再次發(fā)現(xiàn)后腹膜腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)手術(shù)完整切除后病情惡化死亡。化療結(jié)束時(shí)綜合患者家長意見、患者對(duì)化療的敏感度及選擇性行自體造血干細(xì)胞移植，23例復(fù)發(fā)病例中13例接受復(fù)發(fā)后放療，5例接受了復(fù)發(fā)后自體骨髓移植。所有病例復(fù)發(fā)2年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲及胸部CT檢查，如腹部超聲有異常表現(xiàn)則進(jìn)一步行腹部CT增強(qiáng)檢查，2年后改為每半年1次，4年后改為每年1次。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

23例復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患者再次治療后隨訪結(jié)果見表1。隨訪時(shí)間29～172個(gè)月(中位時(shí)間39個(gè)月)。隨訪期間，6例肺轉(zhuǎn)移患者存活4例，隨訪時(shí)間10個(gè)月至8年；5例肝臟轉(zhuǎn)移患者存活4例，隨訪時(shí)間6個(gè)月至10年。11例原位、后腹膜及盆腔復(fù)發(fā)病例中9例存活(其中1例再次肝轉(zhuǎn)移，1例再次胸轉(zhuǎn)移)，隨訪時(shí)間8個(gè)月至10年。1例原發(fā)部位及肝、肺轉(zhuǎn)移病人經(jīng)多次復(fù)發(fā)后病情惡化死亡。1例縱膈轉(zhuǎn)移病人化療過程中病情惡化死亡。復(fù)發(fā)后再行放療13例，死亡4例(其中1例再次復(fù)發(fā)2次，最終死亡)。復(fù)發(fā)后再行骨髓干細(xì)胞移植的5例中，死亡3例(3/5,60%)，存活2例(2/5,40%)?；颊呖傮w生存時(shí)間(43.83±40.30)個(gè)月(中位生存時(shí)間28個(gè)月)；Ⅱ期總體生存時(shí)間為(37.91±31.27)個(gè)月(中位生存時(shí)間37個(gè)月)，Ⅲ期患者的總體生存時(shí)間為(44.60±45.71)個(gè)月(中位生存時(shí)間26.5個(gè)月)；Ⅱ期、Ⅲ期無復(fù)發(fā)生存時(shí)間分別為(34.72±33.07)個(gè)月(中位生存時(shí)間28.00個(gè)月)，(41.60±47.58)個(gè)月(中位生存時(shí)間23.5個(gè)月)。

表1 23例復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患者臨床資料Table 1 Clinical data of 23 recurrent children病例性別初發(fā)年齡(月)首次手術(shù)醫(yī)院首診分期首次發(fā)病部位是否FH初次是否化療初次是否放療復(fù)發(fā)經(jīng)歷時(shí)間(月)復(fù)發(fā)部位復(fù)發(fā)后是否化療復(fù)發(fā)后是否放療骨髓移植結(jié)局無事件生存時(shí)間(月)總體生存時(shí)間(月)1女17外院Ⅱ右側(cè)是是否3原位是是否死亡8102男27外院Ⅲ左側(cè)是是是8縱隔是否否死亡143男39外院Ⅲ右側(cè)是是是3原位是否否CR1401404女54外院Ⅲ右側(cè)是是是17肺是是是死亡13155女63外院Ⅰ左側(cè)否是否8/23/111原位/肝/后腹膜是/否/是是/否/否否/是/否死亡1191236女58本院Ⅱ左側(cè)是是否15肝是是是CR98987女109外院Ⅲ右側(cè)是是是7肺是否否CR58588女61外院Ⅱ右側(cè)是是否15肺是否否CR86869女108外院Ⅱ左側(cè)是是否12原位是是否CR424210男46本院Ⅲ右側(cè)否是是11原位是是否肝轉(zhuǎn)移73011男6外院Ⅱ右側(cè)是是否7原位是否否胸轉(zhuǎn)移73712女80外院Ⅲ左側(cè)是是是4肺是否是死亡242613女44外院Ⅱ左側(cè)不詳是否5肺是否否CR434314男7本院Ⅲ右側(cè)是是否8肝是否否CR11211215女27外院Ⅱ左側(cè)是是否5肺是是是CR505016女27本院Ⅱ左側(cè)是是否7肝是否否CR282817男63外院Ⅱ右側(cè)是是否11盆腔否否否死亡3618男37外院Ⅲ右側(cè)是是是11左后腹膜是是否CR272719男48外院Ⅲ左側(cè)否是否8原位是是否CR232320女20外院Ⅳ右側(cè)不詳否否4原位是是否CR222221男35本院Ⅱ右側(cè)是是否9原位是是否CR131322男42外院Ⅲ左側(cè)是是否6原位+肝是是否CR111123男7外院Ⅱ右側(cè)不詳否否2原位是是否CR44

本研究顯示，原發(fā)腫瘤為Ⅱ期和Ⅲ期患者的復(fù)發(fā)時(shí)間和總體生存時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在總體生存時(shí)間方面，初次手術(shù)后病理是否是FH型、 是否做過骨髓干細(xì)胞移植以及復(fù)發(fā)后是否做過放療沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，初次治療后不同復(fù)發(fā)時(shí)間的3 組之間差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

1例腎母細(xì)胞瘤術(shù)后出現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移，行再次手術(shù)+化療后獲得治愈(圖2)；外院1例腎母細(xì)胞瘤挖除術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)病例，行再次手術(shù)+化療+放療后治愈(圖3)。23例復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患者的EFS和OS生存曲線見圖4。

討 論

腎母細(xì)胞瘤是兒童最常見的腎臟惡性實(shí)體腫瘤之一，隨著治療方案逐漸規(guī)范，手術(shù)及放化療技術(shù)逐步提高，腎母細(xì)胞瘤在發(fā)達(dá)國家的總體生存率已達(dá)90%以上，國內(nèi)也達(dá)75%以上[1-3]。雖然通過多學(xué)科的聯(lián)合治療，兒童腎母細(xì)胞瘤生存率已大幅提高，但復(fù)發(fā)率仍在15%左右，復(fù)發(fā)后再治療生存率僅30%左右，如何識(shí)別復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤的臨床特征、降低其復(fù)發(fā)率以及解決復(fù)發(fā)后的再治療問題是目前的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)有研究表明：術(shù)中腫瘤破潰、術(shù)中未作淋巴結(jié)活檢致腫瘤分期不準(zhǔn)確、病理為彌漫性間變型、化療強(qiáng)度不夠、化療不敏感、未進(jìn)行正規(guī)術(shù)后化療等均為腎母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的高危因素[4-7]。本文中4例Ⅲ期患者初次手術(shù)后未進(jìn)行放療(病例14、病例19、病例20及病例22)，各有1例Ⅱ期及Ⅳ期患者未進(jìn)行化療(病例20、病例23)。同時(shí)，原手術(shù)單位術(shù)中操作是否規(guī)范、分期是否正確以及術(shù)后是否進(jìn)行正規(guī)有效的放化療也是影響復(fù)發(fā)的重要因素；因本文中多數(shù)病例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)病例，手術(shù)操作、分期及術(shù)后放化療正規(guī)與否尚存疑問。關(guān)于復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤的治療，國際上腎臟腫瘤以美國兒童腫瘤協(xié)作組和國際小兒腫瘤協(xié)會(huì)為主流，COG目前腎母細(xì)胞瘤診斷與治療的主要進(jìn)展包括：將基因變異1p和16q納入臨床分組、將6周治療反應(yīng)作為調(diào)整治療方案的依據(jù)[8-10]。

圖1 兒童腎母細(xì)胞瘤患者預(yù)后相關(guān)因素的生存分析 A:在復(fù)發(fā)時(shí)間方面，腫瘤Ⅱ期和Ⅲ期之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H=57，P=0.918； B:在總體生存時(shí)間方面，腫瘤Ⅱ期和Ⅲ期之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H=55.5，P=1.000; C:在總體生存時(shí)間方面，復(fù)發(fā)后骨髓移植組和未進(jìn)行骨髓移植組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.160，P=0.697； D:在總體生存時(shí)間方面，再次復(fù)發(fā)進(jìn)行手術(shù)后單純化療組與化療+放療組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.061，P=0.657； E:在總體生存時(shí)間方面，病理類型FH和UFH兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.303，P=0.738； F:在總體生存時(shí)間方面，初次治療后不同復(fù)發(fā)時(shí)間組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.346，P=0.732

圖2 1例27月齡女性腎母細(xì)胞瘤患者的檢查結(jié)果 注 該患者于我院行左腎腫瘤切除術(shù)+腎蒂淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理提示腎母細(xì)胞瘤FH型，送檢淋巴結(jié)未見腫瘤細(xì)胞，術(shù)后行化療，未行放療。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)右肝后葉下段低密度灶并于我院行右肝后葉病灶切除術(shù)，病理提示病灶內(nèi)可見結(jié)節(jié)，大部分壞死，再次術(shù)后行化療，未行放療。隨訪28個(gè)月，未見復(fù)發(fā) A:初次手術(shù)時(shí)CT見左腎巨大腫瘤； B:初次手術(shù)病理切片，提示為FH型腎母細(xì)胞瘤，腫瘤位于腎包膜內(nèi)，腎竇纖維脂肪組織中見腫瘤細(xì)胞； C:初次術(shù)后2周復(fù)查CT腹腔內(nèi)未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移； D:初次手術(shù)后7個(gè)月復(fù)查CT見右肝后葉下段低密度病灶； E:我院二次手術(shù)病理切片見結(jié)節(jié)，大部分壞死伴炎細(xì)胞浸潤，見少量腫瘤細(xì)胞； F:我院二次手術(shù)后24個(gè)月復(fù)查超聲未見腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

圖3 1例7月齡腎母細(xì)胞瘤患者的檢查結(jié)果 注 患者男，7月齡時(shí)于外院行右腎腫瘤挖除術(shù)，病理提示腎母細(xì)胞瘤，進(jìn)一步分型不詳，術(shù)后未進(jìn)行化療及放療。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT提示右腎母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，并于我院行右腎腫瘤切除+后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理提示腎母細(xì)胞瘤，淋巴結(jié)未見腫瘤細(xì)胞，再次術(shù)后行化療+放療。于我院術(shù)后隨訪4個(gè)月，未見復(fù)發(fā) A:初次手術(shù)后2個(gè)月時(shí)CT見右腎巨大腫瘤； B:手術(shù)病理切片診斷為部分囊狀分化的腎母細(xì)胞瘤，腎盂上皮下和腎竇纖維組織中見腫瘤組織； C:術(shù)后2周復(fù)查CT腹腔內(nèi)未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移； D:術(shù)后4個(gè)月復(fù)查超聲未見腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

圖4 23例復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤的生存曲線

本研究顯示初發(fā)腫瘤為Ⅱ期和Ⅲ期者，在復(fù)發(fā)時(shí)間、總生存時(shí)間方面沒有顯著性差異，這可能與目前腫瘤標(biāo)本1p/16q的雜合性丟失情況尚不明確以及1q 擴(kuò)增數(shù)據(jù)的缺失有關(guān)；而在總體生存時(shí)間方面，復(fù)發(fā)后是否進(jìn)行放療以及是否進(jìn)行骨髓干細(xì)胞移植等均無顯著性差異，表明腫瘤分期、是否進(jìn)行骨髓干細(xì)胞移植、復(fù)發(fā)后是否進(jìn)行放療可能不是影響復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NWTS-1研究表明，經(jīng)15個(gè)月治療后復(fù)發(fā)者存活率為90%，經(jīng)治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者存活率僅為28%[12]。但是本研究顯示不同復(fù)發(fā)時(shí)間組(6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，6～15個(gè)月復(fù)發(fā)，15個(gè)月以后復(fù)發(fā))之間生存曲線差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但復(fù)發(fā)時(shí)間大于15個(gè)月組相較于6～15個(gè)月組也逐漸表現(xiàn)出較好的預(yù)后，統(tǒng)計(jì)學(xué)的陰性結(jié)果可能與本組病例數(shù)較少以及6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)病例多為肺部轉(zhuǎn)移、預(yù)后相對(duì)較好有關(guān)。

按照兒童腎母細(xì)胞瘤診斷治療建議(CCCG-WT-2016)中Ⅰ期、Ⅱ期FH型WT不需放療的原則，Ⅱ期UFH型和Ⅲ期、Ⅳ期WT全部類型均須術(shù)后放療[11]。但本研究顯示，復(fù)發(fā)的患者是否進(jìn)行放療與總生存時(shí)間無關(guān)，還需要更多的病例來證實(shí)放療對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。Shamberger等[13]統(tǒng)計(jì)了NWTS-4局部復(fù)發(fā)的100例WT病例，觀察到與局部復(fù)發(fā)最相關(guān)的危險(xiǎn)因子是Ⅲ期、組織不良型病理型和術(shù)中腫瘤播散病例。該文獻(xiàn)提示，腫瘤播散和淋巴結(jié)活檢陽性與腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增高相關(guān)，腫瘤復(fù)發(fā)后存活率差，2年存活率為43%，復(fù)發(fā)前已接受多次治療的患者預(yù)后差。本研究顯示23例復(fù)發(fā)WT接受再次治療后，3年存活率為73.9%(其中CR為65.2%，帶瘤生存率為8.7%)，相比該報(bào)道明顯偏高，可能與我們醫(yī)院血液腫瘤科對(duì)復(fù)發(fā)WT采用強(qiáng)度較高的化療方案有關(guān)[2]。

WT復(fù)發(fā)后的再治療仍需要腫瘤外科、血液腫瘤內(nèi)科、影像科以及病理科等共同協(xié)作的綜合治療，而腫瘤復(fù)發(fā)病灶的完整切除對(duì)改善復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后至關(guān)重要[14]。Ruys等[15]認(rèn)為，完整切除復(fù)發(fā)腫瘤的預(yù)后會(huì)好于部分切除，將肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤切除的患者預(yù)后也好于僅進(jìn)行放療或化療的患者，所以對(duì)于原位復(fù)發(fā)以及肝臟轉(zhuǎn)移的病灶，如影像學(xué)評(píng)估能夠切除則應(yīng)首先進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后無放療史且適合放療者予以放療，并同時(shí)給予Ⅰ方案(阿霉素、長春新堿、依托泊苷、環(huán)磷酰胺治療25周)治療[16]。如不能完全切除，先給予2個(gè)療程IEV方案(異環(huán)磷酰胺、長春新堿和依托泊苷)化療，待手術(shù)條件成熟時(shí)可行再次手術(shù)。雖然NWTSG-5認(rèn)為“肺部轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后化療”的預(yù)后與“化療+放療”的預(yù)后無明顯差異，但由于胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡下行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)安全可行，且具有肺功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，所以對(duì)于單個(gè)或多個(gè)肺部轉(zhuǎn)移灶的患者，我們首先進(jìn)行化療，復(fù)查胸部CT后如病灶持續(xù)存在，PCT-CT提示具有腫瘤活性，單側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量小于3個(gè)且位于肺的邊緣，則進(jìn)行胸腔鏡切除肺部轉(zhuǎn)移灶[17]。與胸片檢查相比，胸部CT可更加清晰地顯示可疑結(jié)節(jié)。

自體造血干細(xì)胞移植(autologous bone marrow transplantation,ABMT)現(xiàn)在也已作為復(fù)發(fā)難治WT的一種治療選擇，但療效尚不明確。Illhardt等[18]發(fā)現(xiàn)ABMT可延長患者生存時(shí)間，改善預(yù)后，但Filippo等[19]報(bào)道ABMT與傳統(tǒng)治療相比并未讓患者獲益，Malogolowkin等[20]亦報(bào)道接受ABMT的復(fù)發(fā)WT患者的EFS、OS并未顯著提高，但是Ha等[21]報(bào)道大劑量化療聯(lián)合ABMT可能使難治復(fù)發(fā)的WT患者受益。在本研究中，進(jìn)行ABMT的5例中僅2例完全治愈，并未顯示出其療效優(yōu)勢。當(dāng)然，目前進(jìn)行ABMT的病例相對(duì)較少，且需要接受ABMT的病例病情往往更為危重，因此其療效尚需通過病例的增加進(jìn)一步明確。

綜上，目前復(fù)發(fā)WT的治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)[22,23]。我院兒童復(fù)發(fā)性腎母細(xì)胞瘤FH型采用手術(shù)+放化療綜合治療后仍可出現(xiàn)50%以上的遠(yuǎn)期EFS[24]。因此對(duì)于復(fù)發(fā)WT不應(yīng)輕易放棄治療，而應(yīng)識(shí)別其臨床特征，復(fù)發(fā)后積極再治療，不斷提高復(fù)發(fā)腫瘤的完整切除率以及復(fù)發(fā)后規(guī)范化的化療及放療，可進(jìn)一步提高復(fù)發(fā)腫瘤的治愈率。而基因變異1p和16q等分子生物學(xué)指標(biāo)的引入將有助于判別是否為復(fù)發(fā)WT的分子分型提供新依據(jù)。同時(shí)，初次手術(shù)時(shí)規(guī)范的手術(shù)操作與分期、術(shù)后化療及放療的合理選擇與應(yīng)用也是有效避免復(fù)發(fā)的重要舉措，也建議在初次手術(shù)前轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的兒童腫瘤中心進(jìn)行治療。