李 浩 李 海 沙 霖 張自明

脛骨髁間棘骨折即前交叉韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折，發(fā)病率約3/100 000，多見于8～14歲兒童，治療不當(dāng)會造成膝關(guān)節(jié)伸直受限、前交叉韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等[1]。1982年Mclennan[2]首先報道了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間棘骨折的案例。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟和普及，關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折已成為主流的治療方式。術(shù)中使用的固定材料包括空心螺釘、不可吸收縫線、鋼絲、克氏針及可吸收螺釘?shù)龋姆N固定效果更好目前仍存在爭議[3,4]。本研究旨在比較關(guān)節(jié)鏡下使用空心螺釘及不可吸收縫線固定治療兒童青少年脛骨髁間嵴骨折的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

2015年7月至2018年2月，共22位脛骨髁間嵴骨折患者在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療，其中8例采用不可吸收縫線固定治療(為不可吸收縫線組)，14例采用空心螺釘固定治療(為空心螺釘組)。所有患者既往無患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，無骨代謝疾病。不可吸收縫線組平均年齡8.8歲(7～12歲)，女6例，男2例。空心螺釘組平均年齡9.2歲(4～13歲)，女8例，男6例?；颊呙劰墙索堪寰撮]合。McKeever Ⅱ型7例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例，伴有外側(cè)半月板前角損傷7例。2例為陳舊性(病程超過3個月)骨折，其他患者受傷至手術(shù)時間均小于2周。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查明確診斷為獨(dú)立的、有移位的脛骨髁間棘骨折； ②采用關(guān)節(jié)鏡輔助下空心螺釘或不可吸收縫線固定治療； ③患者年齡小于16歲，且脛骨近端骨骺尚未閉合； ④術(shù)后隨訪時間≥1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)周圍有開放性損傷； ②既往患側(cè)膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史； ③合并骨骼發(fā)育異?；蛏窠?jīng)肌肉相關(guān)疾??； ④隨訪時間不到1年或隨訪資料不完全； ⑤采用其他手術(shù)方式或固定方式。

二、手術(shù)方法

空心螺釘組：患者仰臥位，全麻后使用止血帶，作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路，插入關(guān)節(jié)鏡后行關(guān)節(jié)內(nèi)探查(髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、前室、內(nèi)外側(cè)半月板及前交叉韌帶)，插入刨刀清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及滑膜使視野清晰。屈膝90°位，探查骨折塊移位情況，以及有無半月板或膝橫韌帶嵌入。使用刨刀清理骨床、用打磨頭修整骨床邊緣并稍作加深。用血管鉗或探鉤將骨折塊復(fù)位，確保無半月板或膝橫韌帶阻擋(圖1)。調(diào)整骨塊至滿意位置，從髕骨下極旁內(nèi)側(cè)置入2枚空心釘導(dǎo)針至骨塊表面、前交叉韌帶前方。調(diào)整方向后穿過骨塊至骨床下方臨時固定，C臂機(jī)透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，確定導(dǎo)針位置，且深度須位于骺板上方。選取一根導(dǎo)針測深，空心鉆鉆孔后沿導(dǎo)針擰入一枚直徑3.5 mm或4.0 mm空心螺釘(DePuy Synthes)，拔除導(dǎo)針。需注意力度，不要將骨塊擰碎。屈伸膝關(guān)節(jié)觀察螺釘是否和髁間凹發(fā)生撞擊。術(shù)后予伸膝位可調(diào)節(jié)支具固定。

不可吸收縫線組：作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)及髕腱中間入路，關(guān)節(jié)清理完畢后，使用Lasso過線器繞過前交叉韌帶后方、引出PDSⅡ線 (J&J Medical Devices)，從前側(cè)入路將其牽出，更換為不可吸收縫線，并在前交叉韌帶前方交叉、打結(jié)。將鏡頭插入髕腱中間入路觀察，于前內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路分別置入前叉定位器，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做2 cm縱切口，使用光滑克氏針于骨床兩側(cè)分別建立2條直徑2.0 mm骨隧道，隧道出口為脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口處，使用帶線圈腰穿針穿過骨隧道至骨床兩邊，將縫線穿過線圈后拉出隧道出口。牽拉縫線，并使用探鉤和血管鉗調(diào)整骨塊位置，滿意后膝關(guān)節(jié)屈曲30°位拉緊縫線，并在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)出口處打結(jié)固定，屈伸膝關(guān)節(jié)觀察骨塊穩(wěn)定性，術(shù)后予伸膝位可調(diào)節(jié)支具固定。7例外側(cè)半月板前角損傷患者均使用從外向內(nèi)的方法縫合固定，使用探鉤檢查其穩(wěn)定性。

圖1 術(shù)中應(yīng)用探鉤將骨折塊復(fù)位，確保無半月板或膝橫韌帶阻擋

三、術(shù)后康復(fù)及隨訪

術(shù)后行股四頭肌等長收縮(仰臥或坐于床上，患肢平放于床面，勾起腳背，感覺大腿肌肉有緊繃感，維持5秒后放松，然后重復(fù)進(jìn)行。術(shù)后即刻開始，每日6次，每次10分鐘)、直腿抬高訓(xùn)練(仰臥位，伸直術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，抬起下肢與水平面成30°角，堅持10秒后放下。術(shù)后第二天開始，每日3次，每次30組)。2周后行主動屈膝訓(xùn)練，2周后下肢抬起角度為0°～30°，4周后為0°～60°，6周后為0°～90°，8周后超過120°，夜間膝關(guān)節(jié)需伸直。4周后部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重。術(shù)后6周、3個月拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，1年后拍攝雙下肢全長片。采用Lysholm評分系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評分，95分以上為優(yōu)，85～94分為良，65～84分為尚可，小于65分為差。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者基線資料

22例隨訪資料完整，平均隨訪時間23個月(12～30個月)。兩組患者的年齡及隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者術(shù)前基線資料見表1。

二、隨訪結(jié)果

兩組Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但空心螺釘組的平均手術(shù)時間明顯短于不可吸收縫線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ACL是否松弛：術(shù)后Lachman試驗檢查僅一例為Ⅱ度松弛，為空心螺釘組病例，且為陳舊性損傷。不可吸收縫線組有1例關(guān)節(jié)活動度異常，空心螺釘組有2例(術(shù)后3個月時屈膝未超過90°，伸膝差，5°～10°)。術(shù)后X線片檢查提示骨折均愈合，所有患者脛骨近端生長隨訪期間未見影響，無骨折不愈合及畸形愈合。治療結(jié)局：空心螺釘組優(yōu)7例，良6例，差1例。不可吸收縫線組優(yōu)2例，良5例，差1例(表3)。關(guān)節(jié)纖維化：不可吸收縫線組1例，空心螺釘組2例。各組典型病例見圖2、圖3。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between two groups組別性別(n)女男平均年齡[歲,M(P25,P75)]損傷側(cè)別(n)左右外側(cè)半月板前角損傷(n)Meyers-McKeever分型(n)ⅠⅡⅢⅣ不可吸收縫線組628.8(7～12)3530242空心螺釘組869.2(4～13)8640590χ2/Z值0.780.161.870.190.17P值0.370.870.170.660.92

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)結(jié)果與比較Table 2 Results and comparison of related parameters between two groups組別平均手術(shù)時間(h,x±s)Lysholm評分(分,x±s)Lachman試驗正常及Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度關(guān)節(jié)活動度正常異常不可吸收縫線組1.63±0.2091±5.880071空心螺釘組1.20±0.1493±4.61310122χ2/t值3.100.720.180.48P值0.010.350.700.55

圖2 患者男，9歲，Meyers-McKeever Ⅱ型 注 2A：右膝關(guān)節(jié)術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨髁間棘骨折; 2B：關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定; 2C：術(shù)后1天右側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片; 2D：末次隨訪右側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；Lysholm評分96分，Lachman試驗Ⅰ度，關(guān)節(jié)活動度正常；雙下肢等長 圖3 患者女，7歲，Meyers-McKeever Ⅲ型 注 3A:左膝關(guān)節(jié)術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨髁間棘骨折; 3B:關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定; 3C:術(shù)后1天左側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片; 3D:末次隨訪左側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;Lysholm評分94分，Lachman試驗Ⅰ度，關(guān)節(jié)活動度正常;雙下肢等長

表3 兩組Lysholm評分結(jié)果Table 3 Results of Lysholm score between two groups組別Lysholm評分(n)優(yōu)良差不可吸收縫線組251空心螺釘組761χ2值0.72P值0.35

討 論

脛骨髁間棘骨折由Poncet于1875年首次報道[4]，多見于8～14歲的兒童，其發(fā)生機(jī)制與成人前交叉韌帶斷裂類似，目前發(fā)病率逐年增高，主要病因是體育運(yùn)動損傷。由于兒童脛骨髁間隆突尚未骨化完全，故在暴力經(jīng)前交叉韌帶傳導(dǎo)時易發(fā)生撕脫骨折，實質(zhì)部位損傷較少見[5,6]。目前常用的分型方法為Myers-McKeever分型，分為三型及ZaricznyjⅣ型。Ⅰ型一般主張保守治療，石膏固定6周[7]。對于Ⅱ型骨折的治療，目前尚存在爭議。有研究者認(rèn)為Ⅱ型骨折可經(jīng)閉合復(fù)位且X線片證實后采取非手術(shù)治療方式[8,9]。與Ⅰ型骨折相比，Ⅱ型骨折有較高的膝橫韌帶及半月板嵌頓發(fā)生率，因此有研究者建議積極手術(shù)治療[10,11]。Edmonds等[12]認(rèn)為，當(dāng)Ⅱ型骨折移位小于5 mm時，可嘗試閉合復(fù)位，雖然手術(shù)治療復(fù)位效果較好，但關(guān)節(jié)纖維化風(fēng)險高。Ⅲ型和Ⅳ型骨折普遍采用手術(shù)治療[13]。

手術(shù)方式既可以選擇傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，也可以選擇關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定。1982年McLennan首次報道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間嵴骨折[14]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療創(chuàng)傷小，視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，并可探查和治療同時發(fā)生的半月板損傷[15]。Osti等[16]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療本病，內(nèi)固定方法多種多樣，至于哪種內(nèi)固定方法效果最佳，目前尚無定論。本研究選取兩種常用的內(nèi)固定材料(空心螺釘及不可吸收縫線)，對比兩者間的臨床療效。研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種內(nèi)固定方法臨床療效無差異?？招穆葆敼潭ú僮鞲唵?，但需注意螺釘?shù)拈L度及伸膝時有無撞擊，不足之處在于需再次手術(shù)取螺釘，且取釘時有損傷前交叉韌帶的風(fēng)險；此外，骨塊較小時或擰螺釘過度用力時容易碎裂。不可吸收縫線的固定強(qiáng)度大于螺釘，骨塊較小或粉碎時應(yīng)優(yōu)先考慮，鉆脛骨隧道時使用2 mm光滑克氏針；不足之處在于操作步驟多，耗時長，操作空間小，還有進(jìn)一步改良和提升的空間，比如使用規(guī)避骺板的縫線固定方法[17]。此外，縫線固定打結(jié)后會造成對脛骨近端骨骺的牽拉，是否會影響脛骨近端的生長仍需進(jìn)一步觀察。在本研究隨訪期內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)脛骨近端的生長干擾。

在此次隨訪中，兩組患者均出現(xiàn)了一定程度的韌帶松弛，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示內(nèi)固定的選擇和術(shù)后膝關(guān)節(jié)的松弛度無關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，保守治療和手術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)松弛均常見，但Lachman試驗評估結(jié)果通常小于Ⅰ度，對功能無影響，通常患者無明顯主觀癥狀，這可能和前交叉韌帶的間質(zhì)牽拉損傷有關(guān)[18]?？招穆葆斀M出現(xiàn)的1例Ⅱ度松弛可能與其受傷時間較長有關(guān)。

早期康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后功能恢復(fù)很重要。有文獻(xiàn)報道手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率約10%，建議術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，可有效降低發(fā)生率。本研究中所有患者術(shù)后4周允許部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重，較以往的切開復(fù)位石膏固定6周優(yōu)勢明顯。此外，受傷后盡早手術(shù)以及縮短手術(shù)時間也能降低關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生率[19]。但是兒童的依從性相對較差，專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)較少，手術(shù)醫(yī)生需更詳細(xì)、耐心地指導(dǎo)父母對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究中出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)異常3例，通過后期的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練后得到一定程度的改善。

本研究欠缺之處在于，病例數(shù)偏少，一方面是該病發(fā)病率偏低，另一方面是因為失訪。其次，我們未發(fā)現(xiàn)脛骨近端生長干擾患者，這可能和隨訪時間不足有關(guān)，值得進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘及不可吸收縫線固定治療兒童脛骨髁間嵴骨折臨床療效滿意且無顯著差異。關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定手術(shù)時間更短，操作相對簡單。我們認(rèn)為兩種手術(shù)方式都能獲得較為滿意的臨床療效，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的經(jīng)驗和操作習(xí)慣以及骨塊的大小、碎裂程度選擇合適的手術(shù)方式。由于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有止血帶使用時間的限制，因此如何減少手術(shù)時間、簡化手術(shù)步驟是手術(shù)醫(yī)生必須考慮的，同時，使用螺釘固定造成的二次手術(shù)、麻醉等問題也需要和家屬進(jìn)行良好的溝通。另外，由于有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有配備Lasso過線器和前叉定位器，在使用縫線固定方法時會遇到一定的困難，Zhao等報道的不建立骨隧道的縫線固定方法也值得嘗試[20]。